熊繼柏教授辨治血證經(jīng)驗(yàn)

熊繼柏教授辨治血證經(jīng)驗(yàn)

中醫(yī)講血證主要包括六種疾病：血崩（主要包括鼻鼓和牙齒缺損）、咳嗽、出血、出血、尿血和紫斑點(diǎn)（西醫(yī)稱之為紫色）?！端貑枴っ}要精微論》曰:“脈者,血之府也”。生理情況下,人體血液隨著脈管循環(huán)運(yùn)行,若血不隨脈管運(yùn)行就會產(chǎn)生出血的病證。如《靈樞·百病始生篇》所說:“陽絡(luò)傷則血外溢,血外溢則衄血;陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢,血內(nèi)溢則后血”?！瓣柦j(luò)”指在表、在上的絡(luò)脈;“陰絡(luò)”指在里、在下的絡(luò)脈。換言之,在上部、在表的絡(luò)脈損傷就會出現(xiàn)衄血,在內(nèi)部、在下部的絡(luò)脈損傷就會出現(xiàn)大便、小便下血。這說明一個簡單的道理:出血是由于絡(luò)脈損傷導(dǎo)致的。絡(luò)脈為什么會損傷呢?《景岳全書》謂:“血本陰精,不宜動也,動則為病;血主營氣,不宜損也,損則為病。蓋動多由于火,火盛則逼血妄行;損多由于氣,氣損則血無以存”。解釋了絡(luò)脈損傷而導(dǎo)致出血的基本病機(jī):一是由于火熱太甚,迫血妄行;二是由于氣虛虧損,不能攝血,如是就形成了各種各樣的出血病證。各種血常癥的主要癥狀及辨證治療1.血液檢測1.1鼻子又1.1.1主要癥狀1.1.2鼻哌的病因病機(jī)《靈樞·五閱五使篇》曰:“鼻者,肺之官也”。鼻由肺所主,因此鼻衄的病位主要在肺。《靈樞·經(jīng)脈篇》謂:“胃足陽明之脈,起于鼻之交頞中”、“肝足厥陰之脈……上入頏顙(喉嚨上方)”,說明足陽明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)的循行都走鼻部,因此鼻衄也與胃、肝有關(guān)。(1)風(fēng)熱犯肺:癥狀:鼻衄,伴發(fā)熱、畏風(fēng)、鼻塞、鼻干等感冒癥狀,舌紅,苔薄黃,脈浮數(shù)。治療:疏風(fēng)清熱。方用桑菊飲。(2)肺熱陰虛:癥狀:鼻衄,易受氣候影響(如天氣燥熱、直接曬太陽、吃辣椒過多、吃牛羊肉、喝酒),伴口、鼻、咽喉干燥,口干等陰虛癥狀,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。治療:方用甘露飲。(3)胃火熾盛:癥狀:鼻衄出血來勢猛,甚至還有齒衄,伴口渴喜冷飲,口臭,便秘等典型火熱癥候,舌紅,苔黃,脈數(shù)有力。治療:方用《溫病條辨》加減玉女煎。方中石膏、知母清陽明胃熱,生地黃、麥冬養(yǎng)陰,牛膝引火下行、兼養(yǎng)陰。若大便秘結(jié)則加大黃。(4)肝火犯肺:癥狀:鼻衄,伴心煩,口苦,目赤,舌紅,苔黃,脈弦數(shù)。治療:方用龍膽瀉肝湯。1.2下一步2.1主要癥狀1.2.2齒蝽與胃、腎相關(guān)《靈樞·經(jīng)脈篇》:“胃足陽明之脈,入上齒中”。上齒為胃陽明經(jīng)脈所主。《景岳全書》:“腎主骨,齒者骨之所終也”?！锻飧袦?zé)崞?“齒為腎之余,齦為胃之絡(luò)”。牙齒由腎所主,牙齦由胃所主。基于上述理論,齒衄主要與胃、腎相關(guān)。臨床上,胃火燔熾可導(dǎo)致齒衄(實(shí)火);腎陰虛,虛火上炎也可以引起齒衄(虛火)。(1)實(shí)火:癥狀:齒衄,伴牙齦腫痛,口干,口苦,口臭,大便秘結(jié),舌紅,苔黃,脈數(shù)有力。治療:方用《醫(yī)宗金鑒》清胃湯。(2)陰虛火旺:癥狀:齒衄,伴齒搖浮動,口干夜甚,手足心熱,腰膝酸軟,舌紅,苔薄黃,脈細(xì)數(shù)。治療:方用滋水清肝飲合二至丸。2.咳嗽2.1主要癥狀2.2肺結(jié)核病組方,主要為以下5個病料,有以下幾種咳嗽發(fā)自肺,因此咳血必與肺相關(guān)。許多醫(yī)家也一致認(rèn)為:“咳血者,出于肺也,咳嗽痰中帶血也”。(1)燥熱傷肺:癥狀:咳嗽,痰中帶血,口咽干燥,甚至鼻衄,微發(fā)熱,舌紅少津,脈浮細(xì)數(shù)。治療:方用桑杏湯。(2)肝火犯肺:癥狀:咳嗽咯血反復(fù)發(fā)作,易于因天氣變化、情志及飲食辛辣而復(fù)發(fā),伴咳嗆氣促,咳而脅痛,口苦,心煩,目赤,舌紅,苔黃,脈弦(滑)數(shù)。治療:方用咳血方。(3)陰虛肺熱:癥狀:咳嗽、咳血反復(fù)發(fā)作,伴五心煩熱,潮熱,盜汗,口咽干燥,咽紅等陰虛證候,舌紅,少苔,脈細(xì)數(shù)。多見于有肺結(jié)核病史者。治療:方用百合固金湯或清燥救肺湯。3.出血3.1胃中瞳血,則認(rèn)為“血出血”,“胃中鞣案”血從口中吐出,血來自胃。唐代王冰謂:“嘔吐者,胃氣上逆也”?！兜は姆ā吩?“吐血……嘔吐者,血出于胃也”。臨床上,必須和咳血相區(qū)別,咳血是血因咳嗽而出,血來自肺。即《癥因脈治》所說:“胃中嘔出名吐血;肺中嗽出名咳血。吐血,陽明胃家證;咳血,太陰肺家證”。吐血分虛實(shí),實(shí)者是胃火,虛者是中氣虛,氣不攝血。3.2血、血法等為多應(yīng)合并食肉湯合熱法(1)胃熱壅盛:癥狀:吐血來勢猛、量很多,伴嘔吐,口渴,胃中嘈雜,大便秘,舌苔黃,脈數(shù)有力。治療:清降胃火。方用瀉心湯。胃火熾盛引起的嚴(yán)重吐血、嘔血,可用瀉心湯合犀角地黃湯。(2)肝火犯胃:癥狀:嘔血往往是暴出,甚至噴射性,伴心煩多怒,口苦,目赤,頭脹痛,舌紅,苔黃,脈弦數(shù)。治療:方用犀角地黃湯合梔子大黃湯。其中梔子大黃湯只取梔子、大黃兩味,以瀉肝火。(3)中焦虛寒:癥狀:吐血量少,色淡暗,吐血多年不愈,反復(fù)發(fā)作,有慢性胃炎、胃潰瘍病史,經(jīng)常胃痛,胃中不適,伴食少、便溏、疲乏、畏冷、口淡不渴等虛寒證。舌淡,苔薄白,脈細(xì)(緩)。治療:方用柏葉湯合小建中湯。4.出血4.1作為采血之基便血,即大便下血,但痔瘡、肛裂引起的便血不在此范疇?！督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治》曰:“下血,先血后便,此近血也,赤小豆當(dāng)歸散主之”,“下血,先便后血,此遠(yuǎn)血也,黃土湯主之”。這里所講的便血主要指遠(yuǎn)血,即因腸、胃病變引起的便血。一種是實(shí)證,因腸中濕熱損傷腸中脈絡(luò)造成出血;一種是虛證,胃中虛寒,氣虛不能攝血造成出血。4.2方下有美國病(1)腸中濕熱:癥狀:便血,伴口苦,尿黃,大便溏而熱,肛門灼熱感,或者大便結(jié),舌紅,苔黃(膩),脈數(shù)。治療:方用槐花散,也可合地榆散。(2)中焦虛寒:癥狀:下血色暗黑,伴疲乏,食少,便溏,畏冷,口淡不渴,面色淡黃無華,舌淡,脈細(xì)。治療:若出血不嚴(yán)重,方用黃土湯,若沒有灶心黃土可以用赤石脂、干姜炭代替,取《金匱要略》桃花湯之意。如果患者已出現(xiàn)嚴(yán)重貧血,面色淡黃無華,少氣無力,舌淡,則方用歸脾湯合桃花湯。5.尿血5.1中醫(yī)尿血—主癥尿血就是小便中夾血,或小便中出純粹的鮮血,或是小便呈咖啡色、醬油色。西醫(yī)所講的尿中有隱血,也屬于中醫(yī)尿血范圍。尿血當(dāng)與淋證相鑒別,《丹溪心法》講:“尿血,痛者為淋;不痛者為尿血”。意即尿血當(dāng)不伴有小便疼痛,若伴有小便疼痛則屬于血淋。5.2陰血熱擾,陰血不安(1)下焦熱甚:癥狀:尿血,平時小便黃赤,口苦,甚至口瘡,心煩,舌紅,苔黃,脈數(shù)。治療:清熱涼血止血。方用小薊飲子。(2)陰虛熱擾:癥狀:尿血,伴手足心熱,特別是腳心熱,口干夜甚,腰膝酸軟,舌紅,少(無)苔,脈細(xì)數(shù)。治療:方用六味地黃湯合大補(bǔ)陰丸、二至丸,這是治療慢性腎病出現(xiàn)尿血、隱血長期不退的驗(yàn)方。(3)腎氣不固:癥狀:尿血色淡量少,反復(fù)發(fā)作,纏綿不愈,伴疲乏氣短,腰腿酸軟無力,甚至畏冷,小便清長,舌淡,苔白,脈細(xì)。治療:補(bǔ)腎氣。方用無比山藥丸。6.紫斑點(diǎn)6.1溫病后期熱入血分易出現(xiàn)斑病紫斑就是皮膚發(fā)紫紅色斑塊,甚者成片成塊,輕者成粟狀、點(diǎn)狀。全身都可以發(fā),但是重點(diǎn)部位一般在下肢。相當(dāng)于西醫(yī)的原發(fā)性血小板減少性紫癜、過敏性紫癜。溫病后期熱入血分也可出現(xiàn)斑疹,屬于外感溫?zé)岵?往往是高熱之后出現(xiàn),不屬于此討論范疇。斑疹應(yīng)與風(fēng)疹、麻疹、癢疹(瘡疹)相鑒別。無論是風(fēng)疹、麻疹、癢疹(瘡疹),都是身上發(fā)紅色疹點(diǎn),共同特點(diǎn)是突出于皮膚,而斑疹是不突出皮膚的。同時用手觸摸、按壓,色不褪者為斑疹。6.2涼血加血治組(1)血熱發(fā)斑:癥狀:斑疹,伴口干、口苦、或發(fā)低熱等血熱癥狀,或伴有齒衄、鼻衄等出血癥狀,舌紅,苔黃,脈(細(xì))數(shù)。治療:清熱涼血止血。方用犀角地黃湯合十灰散,可用水牛角代替犀角。(2)氣虛發(fā)斑:癥狀:斑疹多年反復(fù)不愈,遇勞則發(fā),伴疲乏無力,食少、體倦,少氣懶言,舌淡,苔薄,脈細(xì)。治療:補(bǔ)氣攝血。方用歸脾湯加二草(茜草、紫草)。清陽明胃,廣而熱,以養(yǎng)肝參考文獻(xiàn)中熊繼柏教授對于各種出血病證,辨證關(guān)鍵有兩方面:一要辨虛實(shí)。血證無外乎虛實(shí)兩端,實(shí)證為火盛迫血妄行,虛證為氣虛不攝血。二要辨病位。盡管血證復(fù)雜,但是根據(jù)出血的部位,我們可辨清臟腑的病變部位。如:鼻衄,主要部位在肺,還與肝火、胃火相關(guān);齒衄無非與胃、腎相關(guān),在胃為實(shí)火,在腎為虛火;咳血,病變部位主要在肺,肝火、風(fēng)熱、燥熱也易犯肺;吐血,病位在胃,但肝氣橫逆最易犯胃,故又與肝相關(guān);便血和腸、胃有關(guān),在腸中的是濕熱,在胃中的是中焦虛寒;尿血,則主要是腎、膀胱的病變;紫斑的主要病位在胃,《諸病源候論》曰:“斑毒之為病,熱氣入胃……毒氣熏發(fā)于肌肉”。后世很多治斑的方,如化斑湯、消斑青黛飲均是以白虎湯為基礎(chǔ)方,就是專為清陽明胃經(jīng)實(shí)熱。治療出血患者,凡出血嚴(yán)重者,應(yīng)直接治標(biāo),急速止血,而止血最要緊的一步就是降火。如《素問·至真要大論》所謂:“諸逆沖上,皆屬于火”。清·唐容川《血證論》有“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血”四法,提出“陽明之氣,下行為順”的理論,因此血證尤其是上逆的出血病證,有1味非常奧妙的藥——大黃。臨床治療吐血、嘔血、衄血,甚至咳血患者,若是明顯的火旺,可以用大黃。目的不在于通大便,而在于瀉火,使火下行。凡是用于止血的藥物一定要炮制。首需炒炭,可以加大止血作用,如荊芥炭、側(cè)柏炭、茜草炭、蒲黃炭、棕櫚炭、艾葉炭、地榆炭、仙鶴草炭等。介紹常用的幾味特效止血藥,上部出血(衄血、咳血、吐血)有白茅根、茜草炭、藕節(jié)炭,還可用一點(diǎn)大黃;下部出血有地榆炭、側(cè)柏葉炭、蒲黃炭。氧合并病—病案舉例1.麻疹目衄1977年麻疹流行,患者某,8歲小兒,患麻疹,遍身疹透后2日,身仍發(fā)熱,微咳,口燥渴,鼻中時流清涕,目中多淚。至第3日,忽大小目眥中流出血水,滴漏不斷,目中并遍布赤縷。舌紅,苔薄黃,脈浮數(shù)。辨證分析:這屬于麻疹危候。中醫(yī)治療麻疹要根據(jù)溫病學(xué)的衛(wèi)氣營血辨證,麻疹分為3期:麻疹一開始發(fā)燒,疹子將透未透的時候,這叫發(fā)熱期,這時應(yīng)該清涼透表;透疹以后,疹子已經(jīng)在全身都出來了,熱勢也應(yīng)該下降了,這叫透疹期,這時應(yīng)該清熱解毒,如果疹子已經(jīng)透出來了,患者仍然發(fā)熱,這是一種逆候;麻疹后期,疹透完了,叫收尾期,后期要養(yǎng)陰。應(yīng)分為這3期來治療。這個患者是透疹期,透疹期第2天仍然發(fā)熱,第3天目衄,這是危證,逆候。眼睛出血,怎么治?這顯然是熱入血分。但是小兒疹子才剛剛透出來,脈還浮數(shù),也還要宣肺。麻疹最忌的是伏遏,一定要宣透,因此,這個時候一要涼血,二要宣透。治療:桑菊飲合犀角地黃湯。二方合用,很快取效。2.咳血案患者某,女,55歲。某醫(yī)院醫(yī)師。1999年開始咳血,6年不愈。經(jīng)X線攝片,診斷為支氣管擴(kuò)張。又經(jīng)CT檢查,發(fā)現(xiàn)肺部有明顯陰影,并懷疑肺部有占位性病變。訴咳血間作,甚則連續(xù)數(shù)日頻頻咳血不止,伴胸部不適,咳而氣短,手足心熱,偶爾盜汗,心煩少寐。舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。辨證分析:患者咳血,手足心熱,盜汗,心煩,少寐,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù),表現(xiàn)為一派的陰虛肺熱征候。治療:開始第1周用咳血方,先把血止住。后面兩三個月專治肺陰虛,守方用百合固金湯,一直吃到肺部沒有陰影為止。3.嘔血案患者某,女,56歲。某晚與朋友們相聚打牌,忽覺胸悶心煩,未及起身,突然“哇”的一聲噴出滿口鮮血于牌桌之上,轉(zhuǎn)眼之間,又連嘔數(shù)口鮮血,均噴射而出。其牌友驚慌失措,忙將患者扶于臥榻之上,患者因嘔血甚多而側(cè)于床頭。數(shù)分鐘后,余趕往視之,患者面色慘白,精神疲憊,不能動彈,亦不愿說話,動則欲嘔。舌紅,舌上尚有鮮血,脈數(shù)而芤。辨證分析:這是一個非常危急而特殊的患者,西醫(yī)稱為食管-胃底靜脈曲張破裂出血,是非常危險的病。治療:犀角地黃湯、大黃黃連瀉心湯。大黃用10g,那時候還有犀角,開1劑。1個星期后,患者家屬因其他病前來求治,訴該患者服上方3劑遂獲痊愈。4.經(jīng)前泄瀉便血案患者某,女,47歲?；荚陆?jīng)前大便下血,并大便溏瀉,病10余年不愈。西醫(yī)院多次檢查,診斷均為乙狀結(jié)腸炎。但每逢月經(jīng)前1周即開始便血,大便溏瀉,且每次均為大便之后即下暗紅色血液。俟月經(jīng)已行,便血便溏即止。詢其月經(jīng)基本正常,但覺精神疲乏,尤其在行經(jīng)前后更顯疲乏,食納亦有所減。舌淡苔薄白,脈細(xì)。辨證分析:患者平時無病,但每次來月經(jīng)前7天或5天拉肚子,月月如此,接著又便血,這就是一個典型的經(jīng)前便血。并伴有大便溏,精神疲乏,食納較差,舌淡,苔薄白,脈細(xì),一派典型的氣虛表現(xiàn)。《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》:“經(jīng)前泄瀉是脾虛”。因此,這個患者的經(jīng)前泄瀉顯然是脾虛。還有一個問題是便血,該患者便血是在大便之后,并且表現(xiàn)一派氣虛兼陽虛的癥狀,《金匱要略》:“先便后血,此遠(yuǎn)血也,黃土湯主之”。所以這個患者就是一個中