股骨頭壞死的診斷與治療及預防

股骨頭壞死的診斷與治療及預防

1精選課件一、定義股骨頭缺血性壞死（avascularnecrosisofthefemoralhead），由于不同原因破壞了股骨頭的血液供應造成的結(jié)果。2精選課件股骨頭的正常解剖結(jié)構(gòu)與血供3精選課件股骨頭的血供①小凹動脈：閉孔動脈分支，股骨頭圓韌帶，1/20②股骨干滋養(yǎng)動脈升支③關(guān)節(jié)囊外動脈環(huán)：旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支在股骨頸基底部形成動脈環(huán)，是主要血液供給來源，2/3－4/54精選課件5精選課件6精選課件7精選課件股骨頭壞死（Osteonecrosisofthefemoralhead,ONFH）是骨科常見疾病之一，可分為：成人股骨頭缺血壞死和兒童股骨頭缺血壞死。成人股骨頭缺血壞死分為：創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死。

分類8精選課件病因創(chuàng)傷性ONFH

髖關(guān)節(jié)脫位、股骨頸骨折主要是股骨頭血液（旋股內(nèi)側(cè)動脈、旋股外側(cè)動脈、股骨頭圓韌帶動脈、臀上動脈和臀下動脈）供應受到傷害，加上骨折復位不良和固定后穩(wěn)定性不佳所致。

Barnes據(jù)1108例統(tǒng)計，GardenⅠ型ONFH發(fā)生率為16%，

GardenⅢ型、GardenⅣ型ONFH發(fā)生率27.6%.9精選課件非創(chuàng)傷性ONFH

酒精性、激素性是非創(chuàng)傷性ONFH主要病因。在國內(nèi)非創(chuàng)傷性ANFH中，酒精引發(fā)的ANFH占第一位，北京積水潭醫(yī)院隨機收集調(diào)查了1996年～2000年的306例成人非創(chuàng)傷性ANFH，發(fā)現(xiàn)由于過量飲酒引起的139例，占46%，高于激素引起的34%。10精選課件女，71歲，口服多種藥物10多年，出現(xiàn)左側(cè)股骨頭壞死，經(jīng)全髖置換術(shù)后

11精選課件男，72歲，外傷致股骨頸骨折，行半髖置換術(shù)后

12精選課件男，46歲，長期飲灑2O多年，經(jīng)全髖置換術(shù)后

13精選課件ONFH的分期與臨床表現(xiàn)

ONFH的分期ONFH的x線分期，自1980年以來國內(nèi)外學者在文獻中報道的方法較多，如佐佐木（1986）四期分法、山本（1984）五期分法、松野（1984）六期分法、Bonnarens(1985)五期分法、Ficat（1985）六期分法、國內(nèi)學者的三期分法等，各自均不完全一致，但在晚期基本統(tǒng)一為髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。目前國內(nèi)較通用的方法，在Ficat分期的基礎上分為五期。14精選課件

0期：次期無臨床癥狀，X線片無異常所見，稱為:靜默髖。Ⅰ期：約50﹪的患者可出現(xiàn)輕微的髖痛、負重時加重、髖關(guān)節(jié)活動受限，以內(nèi)旋活動受限最早出現(xiàn)。標準X線片可陰性，也可見散在骨質(zhì)疏松或骨小梁界限模糊。Ⅱ期：

Ⅱa期：臨床癥狀明顯，X線片示廣泛骨質(zhì)疏松、散在性硬化或囊性變。

Ⅱb期：臨床癥狀較重，X線片示頭輕度變扁、塌陷在2mm以內(nèi)、關(guān)節(jié)間隙正常。Ⅲ期：臨床癥狀較重，標準X線片示股骨頭輪廓中斷，有半月征，塌陷大于2mm，有死骨形成，頭變扁，關(guān)節(jié)間隙正常。Ⅳ期：臨床癥狀類似骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，疼痛明顯，關(guān)節(jié)活動范圍明顯變小，X線片示頭塌陷、邊緣增生，關(guān)節(jié)間隙變窄，髖關(guān)節(jié)半脫位。15精選課件X線檢查與分期I期（軟骨下溶解期）：是X射線表現(xiàn)正常，或有輕度彌漫性骨質(zhì)疏松，50％患者有疼痛和髖關(guān)節(jié)活動受限癥狀，MRI和骨掃描結(jié)果可能陽性；16精選課件Ⅱ期（股骨頭修復期）：X線片示廣泛的骨質(zhì)疏松，有散在的骨硬化或囊性變，股骨頭的輪廓正常，髓芯活檢肯定有組織病理學的改變，臨床癥狀明顯17精選課件Ⅲ期（股骨頭塌陷期）：X線片示股骨頭內(nèi)硬化、囊變，股骨頭塌陷大于2mm，關(guān)節(jié)間隙正常，臨床癥狀明顯加重；18精選課件Ⅳ期（股骨頭脫位期）：骨關(guān)節(jié)炎期，X片示股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)軟骨丟失，臨床癥狀疼痛明顯，髖關(guān)節(jié)各項活動明顯受限。19精選課件20精選課件臨床表現(xiàn)一、癥狀：

1.疼痛為持續(xù)性或間歇性，但逐漸加重

2.髖關(guān)節(jié)活動受限表現(xiàn)為某一方向活動受限，特別是內(nèi)旋，晚期髖關(guān)節(jié)強直

3.跛行

4.肌肉痙攣早期炎癥，疼痛反射

5.肌肉萎縮

6.肢冷21精選課件二、體征：

1.壓痛及叩擊痛腹股溝中點下2cm處，大轉(zhuǎn)子叩擊痛

2.活動受限外展、外旋受限或內(nèi)旋受限

3.步態(tài)異常

4.“4”字試驗陽性

5.Trendlenburg試驗晚期陽性（患側(cè)單腿站立，骨盆下降低落，髖骨節(jié)疼痛

6.肌肉萎縮

7.腫脹22精選課件ONFH的治療ONFH的早期治療原則是通過保守治療或手術(shù)避免股骨頭負重，改善股骨頭血運，增加股骨頭內(nèi)的支撐，防止股骨頭塌陷，改善血液循環(huán)，使壞死骨得以更好的修復。ONFH的晚期治療相當一部分患者經(jīng)過早期的治療，病情繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)股骨頭塌陷，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，往往需要接受人工關(guān)節(jié)置換。23精選課件

ONFH的早期治療

Ficat分期Ⅰ期或者Ⅱ期早期患者方法：

1.關(guān)鍵在于去除病因。

2.避免負重。

3.藥物治療：復方丹參、潘生丁、阿司匹林等。

4.高壓氧、介入治療等。

5.髓心減壓。24精選課件鉭棒+干細胞技術(shù)治療早期股骨頭壞死

傳代培養(yǎng)第八天（×100）

原代剛接種培養(yǎng)（×100）

鉭棒+干細胞技術(shù)治療早期股骨頭壞死25精選課件股骨頭壞死治療病人要遵循這樣的原則：能夠不吃藥恢復的最好不吃藥；能夠吃藥治好的就不要打針治療；能夠打針治好的就一定不要開刀做手術(shù)。也就是說能夠采取非侵入治療方法，就不要采取侵入性治療方法，但很多疾病必須采取破壞性治療方法才能徹底解決，才能擺脫疾病的困擾。股骨頭壞死治療同樣也分保守和手術(shù)治療兩種方法。26精選課件股骨頭壞死治療保守治療:是指在無創(chuàng)傷的條件下利用一切有效措施進行治療,它主要包括三方面內(nèi)容：其一為藥物治療。根據(jù)中醫(yī)辨證分型論治，擬定系列中藥，通過內(nèi)服及外治法(敷、浴、熏、擦、熨等)兩條途徑進行治療。其二為采用一些電療、光療、針炙、推拿、運動療法等手段來進行系統(tǒng)化治療。其三為牽引與拐杖的應用。牽引與拐杖的合理應用減輕股骨頭的壓應力，減輕骨骼肌的痙攣，改善髖關(guān)節(jié)血運，雙髖病變中期，股骨頭囊性變多于硬化者，最好坐輪椅，為促進股骨頭的修復，提供一良好的條件。目前把介入療法、髓芯減壓、股骨頭內(nèi)注射藥物等療法也列入為保守治療方法，因其創(chuàng)傷小，跟其它手術(shù)治療有著根本的區(qū)別。27精選課件股骨頭壞死治療手術(shù)治療現(xiàn)代醫(yī)學認為股骨頭壞死中晚期患者治療方法是手術(shù)治療，這是徹底解決疾病的困擾是一種正確的選擇。手術(shù)治療在股骨頭壞死的各期，都有相應的手術(shù)治療方法。28精選課件股骨頭壞死手術(shù)治療的科學選擇股骨頭缺血性壞死的手術(shù)治療，方法很多，主要可分為保留股骨頭（保頭）和不保留股骨頭，即用人工假體股骨頭置換（換頭）的手術(shù)治療。國內(nèi)外專家均主張早期手術(shù)采取姑息手術(shù)，即保留股骨頭，如：核心減壓、帶血管骨移植術(shù)、血管植人術(shù)等，即保留股骨頭的手術(shù)治療。29精選課件股骨頭壞死手術(shù)治療的科學選擇1.鉆孔減壓術(shù)，又稱中心減壓術(shù)：這種方法可以降低骨內(nèi)壓，重建血液循環(huán)，促進修復過程。適用于早期患者，尤其對年輕病人極具意義，可延遲全髖置換術(shù)。對由于各種原因不適于進行較大手術(shù)的股骨頭嚴重損害的病人，也可行鉆孔減壓術(shù)，但只能作為減輕疼痛的姑息治療。有學者認為，鉆孔減壓術(shù)對減輕股骨頭壞死的疼痛癥狀有效，但對控制股骨頭壞死、塌陷與非手術(shù)治療并無差別。30精選課件股骨頭壞死手術(shù)治療的科學選擇2.植骨術(shù)：骨移植可刺激股骨頭內(nèi)血管再生，促進修復和愈合，同時防止股骨頭塌陷，適用于年輕的股骨頭壞死Ⅱ期患者，可延緩病程發(fā)展和全髖置換的時間。若結(jié)合生長因子或電刺激等促進骨折愈合的方法，可望提高療效。對于鉆孔減壓效果較好的早期股骨頭壞死患者，亦可考慮同時植骨。31精選課件股骨頭壞死手術(shù)治療的科學選擇3.帶血供的骨移植：其治療股骨頭壞死與單純骨移植相比，能更好地促進股骨頭內(nèi)血管再生，移植骨能更好、更快地與受區(qū)骨質(zhì)融合，較鉆孔減壓術(shù)的療效明顯為優(yōu)，可保護股骨頭的功能，減輕疼痛，可推遲做人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。適用于嚴重的股骨頭壞死Ⅱ、Ⅲ期股骨頭壞死。32精選課件帶血管蒂骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)帶旋股外側(cè)動脈升支髂骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)帶旋股外側(cè)動脈臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)帶帶旋股外側(cè)動脈橫支大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)帶臀上動脈髂骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)帶股方肌骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)帶血管蒂腓骨移植技術(shù)

33精選課件股骨頭壞死手術(shù)治療的科學選擇不保留股骨頭的手術(shù)治療：即晚期人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療方法，較常用的有兩種，其一是單純?nèi)斯す晒穷^置換術(shù)，是用人工股骨頭假體取代壞死的股骨頭。因使用壽命有限，目前只適用于部分高齡或身體條件較差的患者。其二是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，即用人工假體取代整個髖關(guān)節(jié)。療效確切，是目前治療股骨頭壞死的常規(guī)手術(shù)。術(shù)后可緩解疼痛，獲得滿意的功能，尤適用于雙側(cè)壞死者。但適應癥選擇較嚴格。34精選課件股骨頭壞死晚期，需接受人工關(guān)節(jié)置換人工股骨頭表面置換術(shù)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)人工股骨頭置換術(shù)35精選課件股骨頭壞死手術(shù)治療的科學選擇對于股骨頭壞死，究竟該“保頭”還是“換頭”？這取決于股骨頭壞死的病期，Ⅰ期和Ⅱ期這兩期股骨頭壞死，一般不影響髖關(guān)節(jié)功能，無論采用藥物或手術(shù)治療，絕大多數(shù)能夠保住股骨頭。股骨頭壞死發(fā)展到Ⅲ期，盡管髖關(guān)節(jié)功能受到一定程度的影響，如能及時、恰當治療，使骨壞死不再發(fā)展，可以保留髖關(guān)節(jié)大部分功能，保住股骨頭的希望是很大的。如果股骨頭壞死繼續(xù)發(fā)展，就進入Ⅳ期，髖關(guān)節(jié)功能會受到嚴重影響，甚至導致髖關(guān)節(jié)僵直，完全喪失活動能力，到了這種地步，多需“忍痛割愛”，全髖置換術(shù)是最佳選擇，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)就很難避免了。當然，股骨頭壞死的分期，并非是“保頭”和“換頭”的惟一標準。除身體條件和經(jīng)濟承受能力外，年齡也是重要因素。因為目前人工股骨頭置換后，其壽命是有限的。有些人在術(shù)后7～15年，不得不“二進宮”，這對一個普通百姓而言，無論從心理上和經(jīng)濟上都是難以承受的。所以對50歲以下的中青年，除特殊情況外，一般不考慮“換頭”或人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。36精選課件股骨頭壞死療效判斷治愈：股骨頭骨密度數(shù)值恢復至正常值范圍。

臨床治愈：股骨頭骨密度數(shù)值恢復至正常值的70％～90％。

有效：股骨頭骨質(zhì)高密度區(qū)的骨密度數(shù)值下降，低密度區(qū)的骨密度數(shù)值上升。

無效：股骨頭的骨質(zhì)密度無改善37精選課件股骨頭壞死療效判斷金標準是利用X線骨密度掃描檢查，用數(shù)字證明股骨頭壞死治療前與治療后改變。這一科學研究改變了股骨頭壞死沒有數(shù)字評價的歷史，為股骨頭壞死診斷與治療研究作出貢獻。38精選課件股骨頭壞死癥預防股骨頭壞死癥預防不難，在日常工作和生活中，或在某些疾病的治療用藥上多加小心注意就行，一般要做到以下幾個方面：1、一定要加強髖部的自我保護意識，走路時要注意腳下，小心摔跤，特別在冬季冰雪地行走時要注意防滑摔倒。在體育運動之前，要充分做好髖部的準備活動。在扛、背重物時，要避免髖部扭傷，盡量不要干過重的活。髖部受傷后應及時治療、切不可在病傷未愈情況下,過多行走，以免反復損傷髖關(guān)節(jié)。39精選課件股骨頭壞死癥預防2、在治療某些疾病上，特別是一些疼痛性疾病時盡量不用或少用激素類藥物。3、對股骨頸骨折采用堅強內(nèi)固定，術(shù)后應定期隨訪，適當口服促進血運的中藥和鈣劑，預防股骨頭缺血性的發(fā)生。4、因為相關(guān)疾病必須應用激素時，要掌握短期適量的原則，并配合擴血管藥、維生素D、鈣劑等，切勿不聽醫(yī)囑自作主張，濫用激素類藥物。5、應改掉長期酗酒的不良習慣或戒酒，脫離致病因素的接觸環(huán)境，清除酒精的化學毒性，防止組織吸收。6、飲食上應做到：不吃辣椒，不過量飲酒，注意增加鈣的攝人量，食用新鮮蔬菜和水果，多曬太陽等對股骨頭壞死均有預防作用。40