松江區(qū)中心醫(yī)院處方審核和處方點評制度和工作實施細則

松江區(qū)中心醫(yī)院處方審核和處方點評制度和工作實施細則松江區(qū)中心醫(yī)院處方點評組織架構(gòu)1（處方點評管理小組組長:劉君、陳堅組員：龔玉、方維軍、楊林、楊志文2（處方點評專家組：組長:劉君、陳堅組員：李清華、陶元生、唐克強、李凡、趙迎春、魏勇、臧秀娟、周水陽、張麗娟、劉亮明、楊永益、陳國宏、吳國富、左順慶、方俊、陳立新、麻文謙、王德國、曹樹軍、原瑋、紀健、周進、王正、張練平、燕、方維軍、楊林、楊志文諸靈軍、強3（處方點評工作小組組長:陳堅組員：方維軍、楊林、楊志文、張艷麗、吳婷婷、江軍飛、戚留英、曲海菁、高悅、許亞娟、姚英、顧連輝、朱偉群、陸明玉、夏蓮、翟玉紅、胡軍、周燕松江區(qū)中心醫(yī)院處方點評部門職責1（處方點評管理小組職責負責組織實施處方點評相關(guān)工作。2（處方點評專家組職責負責為處方點評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。3（處方點評工作小組職責負責處方點評的具體工作。松江區(qū)中心醫(yī)院處方點評管理規(guī)范1（藥劑科會同醫(yī)療事務部，根據(jù)各臨床科室的技術(shù)水平、診療量等實際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應少于總處方量的1%。，且每月點評處方絕對數(shù)不應少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不應少于1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應少于30份。2（醫(yī)院處方點評小組應當按照確定的處方抽樣方法隨機抽取處方，并按照《處方點評工作表》對門急診處方進行點評;病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑的點評應當以患者住院病歷為依據(jù)，實施綜合點評，點評表格由醫(yī)院根據(jù)本院實際情況自行制定。處方點評管理是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，及時以書面形式向醫(yī)療事務部通報，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用。建立專項處方點評制度。結(jié)合醫(yī)院藥事管理和藥物臨床應用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，重點加強對國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用情況進行專項點評。處方點評堅持科學、公正、務實的原則，須有完整、準確的書面記錄，對處方和醫(yī)囑通過信息技術(shù)進一步確認。處方點評工作小組在點評工作過程中發(fā)現(xiàn)不合理處方、醫(yī)囑，應當及時報告醫(yī)療事務部，并每月形成點評結(jié)果報告提交醫(yī)療事務部。醫(yī)療事務部對提交的點評結(jié)果進行審核，定期公布處方點評結(jié)果，通報不合理處方;根據(jù)處方點評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，對涉及到的個人及科室根據(jù)相關(guān)規(guī)定進行考核及懲罰。并提出質(zhì)量改進建議，向醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告;發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應當及時采取措施，防止損害發(fā)生。研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進措施，并責成相關(guān)科室落實質(zhì)量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。松江區(qū)中心醫(yī)院處方權(quán)管理制度1（加強醫(yī)師處方權(quán)管理，規(guī)范醫(yī)師處方行為。2（嚴格處方權(quán)授予和動態(tài)監(jiān)管，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證并在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師具有本院處方權(quán)。新調(diào)入、借調(diào)、進修的執(zhí)業(yè)醫(yī)師須對其勝任本專業(yè)工作的實際情況進行考核認定后由醫(yī)療事務部授予相應處方權(quán)。未取得處方權(quán)的人員及被取消處方權(quán)的醫(yī)師不得開具處方。3（凡具有本院處方權(quán)的醫(yī)師均應在醫(yī)療事務部登記備案，將本人處方簽名留樣或?qū)Ｓ煤炚率綐釉粲卺t(yī)療事務部，并將本人處方簽名留樣或?qū)Ｓ煤炚率綐訌陀〖粲谒巹┛聘髡{(diào)劑部門。4（在本院注冊的麻醉、放射、介入診療專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師具有開具本專業(yè)范圍內(nèi)的用藥處方權(quán)。5（試用期醫(yī)師、實習醫(yī)師無獨立處方權(quán)，需經(jīng)有處方權(quán)的醫(yī)師審核，并簽名或加蓋專用簽章后方有效。6（退休返聘醫(yī)療專家的處方權(quán)，由醫(yī)療事務部通知本人，在醫(yī)療事務部處方權(quán)登記表上簽字備案后，將復印件留于藥劑科各調(diào)劑部門。（加強對麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)的管理。醫(yī)院按照有關(guān)規(guī)定，7對本院醫(yī)師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓。醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)。醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，方可在本院開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師不得開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方。8(加強對抗菌藥物處方權(quán)的管理。根據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規(guī)定，醫(yī)院按年度對醫(yī)師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓，按專業(yè)技術(shù)職稱授予醫(yī)師相應處方權(quán)。未取得抗菌藥物處方資格的醫(yī)師不得開具抗菌藥物處方。9(醫(yī)院對出現(xiàn)超常處方2次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，并限制其處方權(quán);限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，取消其處方權(quán)。10(醫(yī)療事務部負責本制度的實施及解釋。松江區(qū)中心醫(yī)院處方審核制度1(藥師應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性。2(藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；(5)是否有重復給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；(7)其它用藥不適宜情況。3(藥師經(jīng)處方審核后，認為存在用藥不適宜時，如劑量錯誤、用藥途徑錯誤、重復用藥、溶媒選擇不當?shù)?，應當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。醫(yī)師修改完畢需簽字確認。藥師在調(diào)配與發(fā)藥過程中則對退回處方進行再次審核，發(fā)現(xiàn)不適宜用藥時，通過電話方式告知處方醫(yī)師，請其再次確認或者重新開具處方，患者高峰時則交待患者到門診藥房咨詢室處理。4(藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應當記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告。5（藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡;查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量;查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量;查用藥合理性，對臨床診斷。6（藥師在完成處方調(diào)劑后，應當在處方上簽名或者加蓋專用簽章。7（藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。8（對于退回處方返回時給予優(yōu)先配發(fā)，以減少矛盾。通過對每個月咨詢藥師收集不合格處方，進行統(tǒng)計分析所發(fā)生問題，并定期進行科內(nèi)討論，分析原因及解決辦法，從而提高藥師的處方審核能力及業(yè)務素質(zhì)。9（藥劑科負責本制度的實施及解釋。松江區(qū)中心醫(yī)院處方點評結(jié)果及處理意見公示制度1（處方點評結(jié)果分為合理處方（醫(yī)囑）和不合理處方（醫(yī)囑）。不合理處方（醫(yī)囑）包括不規(guī)范處方（醫(yī)囑）、用藥不適宜處方（醫(yī)囑）及超常處方（醫(yī)囑）。2（有下列情況之一的，應當判定為不規(guī)范處方（醫(yī)囑）：（1） 處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；（2） 醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（3） 藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（4） 新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（5） 西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（6） 未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（7） 藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（8） 用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；（9） 處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；單張門急診處方超過五種藥品的；無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。3(有下列情況之一的，應當判定為用藥不適宜處方(醫(yī)囑)：適應證不適宜的；(2)遴選的藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；無正當理由不首選國家基本藥物的；用法、用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；重復給藥的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其它用藥不適宜情況的。4(有下列情況之一的，應當判定為超常處方(醫(yī)囑)：無適應證用藥；無正當理由開具高價藥的；無正當理由超說明書用藥的；無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。每月對開具不合理處方（醫(yī)囑）包括不規(guī)范處方（醫(yī)囑）、用藥不適宜處方（醫(yī)囑）及超常處方（醫(yī)囑）的醫(yī)師通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)進行公示。每月對門急診用藥進行動態(tài)監(jiān)測，通過用量排在前20位的藥品，了解處方這前20位藥品的前10位醫(yī)師，并對這前10位醫(yī)師及相關(guān)科室通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)進行公示。每月對住院用藥進行動態(tài)監(jiān)測，通過用量排在前20位的藥品，了解醫(yī)囑這前20位藥品的前10位醫(yī)師，并對這前10位醫(yī)師及相關(guān)病區(qū)通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)進行公示。每月對處方專項點評（國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等）中發(fā)現(xiàn)的不合理處方（醫(yī)囑）醫(yī)師通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)進行公示。9（醫(yī)療事務部負責本制度的實施及解釋。松江區(qū)中心醫(yī)院處方點評結(jié)果考核制度醫(yī)療事務部根據(jù)處方點評結(jié)果，負責落實考核事項。每月將處方點評結(jié)果納入相關(guān)科室及醫(yī)師的績效考核、年度考核指標和醫(yī)師定期考核等指標體系。每月對開具不合理處方（醫(yī)囑）包括不規(guī)范處方（醫(yī)囑）、用藥不適宜處方（醫(yī)囑）及超常處方（醫(yī)囑）的相關(guān)科室及醫(yī)師進行考核。每月對門急診用藥進行動態(tài)監(jiān)測，通過用量排在前20位的藥品，了解處方這前20位藥品的前10位醫(yī)師，并對這前10位醫(yī)師及相關(guān)科室進行考核。每月對住院用藥進行動態(tài)監(jiān)測，通過用量排在前20位的藥品，了解醫(yī)囑這前20位藥品的前10位醫(yī)師，并對這前10位醫(yī)師及相關(guān)病區(qū)進行考核。每月對處方專項點評（國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等）中發(fā)現(xiàn)不合理處方（醫(yī)囑）的相關(guān)科室及醫(yī)師進行考核。7（醫(yī)療事務部負責本制度的實施及解釋。松江區(qū)中心醫(yī)院不合理處方（醫(yī)囑）處罰制度醫(yī)療事務部負責落實每月將處方點評結(jié)果納入相關(guān)科室及醫(yī)師的績效考核、年度考核和醫(yī)師定期考核等指標體系。對開具不合理處方（醫(yī)囑）相關(guān)科室及醫(yī)師，根據(jù)情節(jié)輕重進行懲罰，措施包括:培訓教育、批評、約談、限制或取消處方權(quán)、離崗培訓等，并與科室主任及醫(yī)師的績效和年終考核、職務和職稱晉升、職級晉級等掛鉤。每月對開具不合理處方（醫(yī)囑）包括不規(guī)范處方（醫(yī)囑）、用藥不適宜處方（醫(yī)囑）及超常處方（醫(yī)囑）的科室及醫(yī)師進行處罰。每季度對處方專項點評（國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素、高價自費藥品等）中發(fā)現(xiàn)的不合理處方（醫(yī)囑）的科室及醫(yī)師進行處罰。5（醫(yī)院對于開具超常處方2次且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；并會同紀檢部門進行訓誡談話。6（限制處方權(quán)后，仍開具超常處方且無正當理由的，取消其處方權(quán)。7（一個考核周期內(nèi)（2年）3次及以上開具不合理處方的醫(yī)師，應當認定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓。8（醫(yī)療事務部負責本制度的實施及解釋。松江區(qū)中心醫(yī)院處方醫(yī)師約談制度確定約談事項和約談對象醫(yī)療事務部負責根據(jù)處方點評結(jié)果、醫(yī)保檢查反饋，提出約談建議，并報分管院長審批；分管院長審批審定同意后，一般應提前1個工作日將約談醫(yī)師及相關(guān)科室、約談內(nèi)容、約談時間地點等事項通知約談醫(yī)師及相關(guān)科室；約談醫(yī)師及相關(guān)科室應根據(jù)約談通知，認真做好接受約談的相關(guān)準備工作接受約談，不得借故推諉、拖延;要如實的回答主談人提出的問題并提供有關(guān)證據(jù)材料，不得造假或者隱瞞事實。實施約談紀檢部門、黨政事務部、醫(yī)療事務部、醫(yī)保辦等共同組成約談小組，負責約談；主談人向約談醫(yī)師及相關(guān)科室通報有關(guān)情況，指出存在的問題，提出整改要求；約談醫(yī)師及相關(guān)科室對主談人指出的存在問題和提出的要求作出明確表態(tài)；約談中發(fā)現(xiàn)約談醫(yī)師及相關(guān)科室存在嚴重錯誤，需要進一步查實并追究紀律責任，或者約談醫(yī)師及相關(guān)科室堅持錯誤，拒絕接受批評教育的，談話人應當及時報告并按有關(guān)規(guī)定處理；約談時，約談方一般不少于兩人，并作好記錄。誡勉約談筆錄要經(jīng)約談醫(yī)師本人簽字；參加約談的人員要嚴格遵守保密紀律，不得泄露談話內(nèi)容。整改落實(1)約談結(jié)束后，約談方應形成約談工作情況書面材料，并根據(jù)工作需要報分管副院長及相關(guān)科室;及時制定《整改意見書》，明確整改任務和完成時限，印發(fā)約談醫(yī)師；（2）約談醫(yī)師及相關(guān)科室應對照《整改意見書》的內(nèi)容逐一提出整改措施，整改期限一般自收到書面整改通知書之日起的10個工作日，特殊情況可延長10個工作日。整改結(jié)束后，約談醫(yī)師及相關(guān)科室及時向醫(yī)療事務部報告整改落實情況；4（醫(yī)療事務部負責本制度的實施及解釋。松江區(qū)中心醫(yī)院處方信息數(shù)據(jù)管理制度醫(yī)院信息中心負責全院的處方（醫(yī)囑）信息數(shù)據(jù)管理、維護和