輸尿管食管鏡在食管異物修復(fù)中的應(yīng)用

輸尿管食管鏡在食管異物修復(fù)中的應(yīng)用

食管異常是牙科常見病，具有突發(fā)性和變異性。這就要求醫(yī)生具備較強的應(yīng)變能力和能力以及能夠執(zhí)行食管鏡手術(shù)的能力。然而，也發(fā)生了此類事件，如食管紊亂、食管穿刺、縱隔障礙膿腫，甚至生命。為了尋找更安全更有效的方法,自2000年1月起,我們采用自行設(shè)計和研制的軟管,借用纖維內(nèi)鏡(纖維胃鏡和電子胃鏡)和異物鉗組成軟管食管鏡,為33例食管異物患者作食管檢查和異物取出術(shù),效果較好,現(xiàn)報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1臨床癥狀和異物患者33例(門診患者25例,住院患者8例),男15例,女18例;年齡27～81歲,平均47歲。均有明確誤吞異物史。經(jīng)食管鋇絮透視和X線攝片,確診28例,懷疑3例,陰性2例,但均有明顯臨床癥狀。食物性異物29例:魚刺魚骨15例,雞骨6例,雞肉1例,鴨骨2例,肉骨頭5例;其他性質(zhì)異物4例:帶支架假牙1例,打火機1例,調(diào)羹1例,15mm×150mm×2mm不銹鋼板1例。嵌頓部位:食管入口的異物7例,食管上段異物13例,第2狹窄處8例,第3狹窄處3例,第4狹窄處2例。1.2纖維內(nèi)鏡方法軟管食管鏡由軟管、纖維內(nèi)鏡(纖維食管鏡、纖維胃鏡和電子胃鏡)和異物鉗組成。軟管:用醫(yī)用級透明塑料管制成,管壁外徑為15mm,管壁厚1.0～1.5mm,內(nèi)徑為12～13mm;管口為平口;長度有25、35、40和45cm4種(圖1)。纖維內(nèi)鏡:借用纖維胃鏡或電子胃鏡。異物鉗:纖維胃鏡異物鉗或膀胱鏡異物鉗。1.3纖維內(nèi)鏡插裝法先將內(nèi)鏡穿過軟管,然后把內(nèi)鏡插入咽喉部,看清解剖位置,對準方向,徐徐進入梨狀窩、食管開口和食管,當(dāng)發(fā)現(xiàn)異物時,再將軟管沿著纖維內(nèi)鏡引導(dǎo),緩緩?fù)七M到異物上方,用纖維內(nèi)鏡異物鉗鉗住異物,內(nèi)鏡和異物一并退出時,軟管不必退出,以便再次進入取異物、處理創(chuàng)面和檢查?；蛘哂密洍U異物鉗(如借用膀胱鏡鱷魚鉗),從纖維內(nèi)鏡外和軟管內(nèi)的間隙插入鉗取異物;如果術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)異物,則將纖維內(nèi)鏡插到食管下端后,再將軟管沿著纖維內(nèi)鏡引導(dǎo),也插到食管下端,此時,食管黏膜皺襞將充分舒展開來,透過透明的管壁,用纖維內(nèi)鏡清楚地觀察四周食管壁的情況,有無異物被“超越”,食管壁有無擦傷、黏膜脫落和出血。有條件者可將檢查過程用圖像處理系統(tǒng)記錄下來。2氣管氣管鏡下操作過程自2000年1月起至今,33例食管異物患者中有3例在本研究早期進行手術(shù),因異物較大,術(shù)中發(fā)現(xiàn)纖維內(nèi)鏡異物鉗較小,無法鉗取異物,故退出纖維內(nèi)鏡,保留軟管,將硬管鏡從軟管中插入,然后取出異物。在解決帶氣囊軟管和大的異物鉗后,即使比這3例大的異物,都能用軟管食管鏡取出,故后來30例都用軟管食管鏡成功地行異物取出術(shù)。11例在全身麻醉下完成,22例在表面麻醉下手術(shù)。28例是首次手術(shù)檢查,5例是再次手術(shù),再次手術(shù)中2例在外院作纖維鏡檢查,未能發(fā)現(xiàn)異物,門診檢查高度懷疑,再次檢查用軟管食管鏡,結(jié)果發(fā)現(xiàn)均為食管入口處的魚刺。另有2例再次手術(shù)中1例首次用纖維胃鏡檢查,在食管入口處發(fā)現(xiàn)小骨片,因無法穩(wěn)定地顯示清楚,致使手術(shù)失敗,改用軟管食管鏡后,順利取出;另1例為食管入口門坎下方的魚鰓的扁平骨片,首次食管硬管鏡檢查發(fā)生“超越”,退出時,由于覆蓋黏膜皺襞,未能察覺,再次手術(shù)時用軟管食管鏡,由于食管黏膜皺襞被軟管充分舒展開來,透過透明的軟管鏡管壁才找到異物。還有1例是兩側(cè)帶支架的4個假牙,停留在食管下端,首次食管硬管鏡檢查,假牙不能全部進入到硬管鏡內(nèi),其尖銳鉤子露在管外,取出危險;第2次插入軟管食管鏡后,把假牙拉到軟管內(nèi),由于軟管可變形,很容易把假牙全部拉到軟管內(nèi),將尖銳鉤子保護起來后,軟管鏡和異物同時退出,避免經(jīng)胸手術(shù)。3討論3.1內(nèi)鏡觀察效果的考察與硬管食管鏡相比,纖維內(nèi)鏡可彎曲,柔順好,光亮度高,顯示清晰,并發(fā)癥少,安全性高,痛苦小,患者容易接受。但是也存在以下一些問題。纖維內(nèi)鏡在食管入口檢查時有“盲點”。纖維食管鏡觀察范圍7～60mm(OlympusEF-B2),前視式纖維胃鏡觀察范圍5～8mm(OlympusGIF-D2),電子胃鏡觀察范圍3～100mm,各廠家各型號內(nèi)鏡觀察范圍不盡相同,但都有一定的觀察距離,小于或超過該范圍的景物就會模糊,內(nèi)鏡進行檢查時之所以產(chǎn)生“盲點”,是因為當(dāng)進入食管入口時,鏡頭緊貼食管黏膜,圖像往往模糊不清,當(dāng)該處有小的異物,如魚刺、骨片等,往往容易疏漏,本文有2例食管入口魚刺,單用纖維鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)便是例證。纖維內(nèi)鏡管徑細,取較大異物困難。纖維內(nèi)鏡直徑只有10mm左右,不能使食管管壁適當(dāng)擴張和使異物松動,嵌頓仍較緊,又加纖維內(nèi)鏡異物鉗較小,鉗取力度不夠,難以取出嵌頓較緊或較大異物。因此有學(xué)者建議“對大于2.5cm的銳利異物或不規(guī)則形狀異物,不應(yīng)勉強用纖維內(nèi)鏡取”,因為成人食管直徑平均在20mm,大于25mm的銳利異物或不規(guī)則形狀異物嵌頓較緊,單用纖維內(nèi)鏡取,困難較大,無法取出,甚至造成食管的損傷或穿孔的危險。3.2管口有“跨”的“超”與食管硬管鏡相比,軟管食管鏡管徑粗,可彎曲,而且透明;光學(xué)系統(tǒng)具有內(nèi)鏡的亮度、高清晰等優(yōu)點,取異物時,插入軟管后,食管入口處于擴張狀態(tài),內(nèi)鏡的鏡頭不會緊貼食管黏膜,“盲點”也就消失。如有“超越”,通過透明的管壁可發(fā)現(xiàn)異物,及時糾正,減少誤診和漏診。由于軟管食管鏡較粗,食管可以得到擴張,異物轉(zhuǎn)位后很容易取出;而且,軟管使食管壁得到保護,再用纖維內(nèi)鏡取帶支架假牙等尖銳異物時,就可化難為易,異物能順利取出。曾有1例食管骨片橫向嵌頓在食管上段,橫徑在25mm以上,用纖維鏡異物鉗無法使其轉(zhuǎn)位,插入軟管后,順利取出(圖2,3)。本研究結(jié)果顯示,軟管食管鏡能彌補單用纖維內(nèi)鏡的不足,又能發(fā)揮硬管鏡的優(yōu)點。3.3試樣腐蝕法采用管壁目前軟管食管鏡中內(nèi)鏡都是借用纖維胃鏡或電子胃鏡,比較長,操作時不盡如意。其次,鉗孔孔徑太小,異物鉗比較細小;以后配套的內(nèi)鏡要短一些,鉗孔要擴大到4～5mm,異物鉗就可大一點,鉗取異物力量可增加,就可以滿足取較大食管異物的要求。再者,軟管要有多種功能,適合取不同異物多樣性的要求,如可張口的軟管、內(nèi)層增強型軟管和前端帶有氣囊的軟管等(圖4)。因為目前國內(nèi)外均有內(nèi)鏡下取異物造成食管穿孔、大動脈食管瘺、大出血死亡的報道。帶有氣囊軟管可適度擴大食管管徑,便于鉗取較大異物時轉(zhuǎn)位,避免損傷和穿孔;而且還可用于壓迫止血。有1例食管下段雞骨異物伴食管黏膜損傷滲血,雞骨取出后滲血增多,用腎上腺素或立止血棉片處理無效,后用氣囊壓迫止血,觀察20min,不再滲血,再退出帶氣囊軟管。食管硬管鏡檢查和食管異物取出術(shù),其潛在的危險性和并發(fā)癥是顯而易見的,在實踐中有越來越多的醫(yī)生和患者愿意將纖維內(nèi)鏡作為取食管中小異物的首選。本研究33例中有30例