食管異物的診斷與治療

食管異物的診斷與治療

食管異常是牙科常見病的急癥之一。及時診斷和治療是預防并發(fā)癥的關鍵。如果治療及時或不足，可能導致并發(fā)癥和死亡。我科自1999年3月至2006年3月共收治食管異物180例，并對這些臨床資料進行分析討論，探討食管異物的特點及治療方法，提高診療水平。1臨床數據1.1歲180例食管異物患者中，男112例，女68例，年齡8個月～73歲，平均年齡54.4歲。<6歲占16.7%(30/180)，7～14歲占14.4%(26/180)，15～40歲占26.7%(48/180)，41～60歲占27.8%(50/180)，>61歲占14.4%(26/180)。1.2回用金屬片、魚肉塊植物類4例，占2.2%，其中木塊1例，竹簽2例，果核1例。金屬類62例，占34.4%，其中錢幣(包括游戲機幣)20例，鐵絲4例，拉鏈2例，假牙6例，五角星1例，石英表1例，針1例，金屬片10例（包括刮胡刀片3例），鈕扣電池1例，鈕扣4例，金屬彈簧2例，游戲機芯片1例。動物類105例，占58.3%，骨片及骨塊98例，肉塊7例。塑料制品9例，占5.0%。1.3其他拘留場所食管入口（上段）120例，占66.7%食管中段48例，占26.7%，食管下段12例，占6.7%。2治療2.1術前準備病人術前禁食、抗炎、支持、鎮(zhèn)靜及對癥治療，注意補足液體量，糾正水電解質紊亂，心理治療。2.2呼吸不敏感試驗局部麻醉(表面麻醉)以1%丁卡因咽喉部噴5～6次，囑病人慢慢咽下，以咽反射不敏感為度，總量<50mg。全身麻醉者，麻醉劑選擇氯氨酮、異丙酚，同時氣管插管。2.3異物部位檢查經硬管食管鏡檢查病人麻醉后取平臥位，肩部墊枕，頭后仰，助手抱頭，常規(guī)消毒鋪敷料，食管鏡經口入食管檢查異物部位。頸側切開病人采用全麻下平臥位，肩部墊高，頭偏向手術對側，在鎖骨上窩以上，胸鎖乳突肌前緣縱形切開皮膚及皮下，長約5～7cm，從組織間隙向內分離達椎前頸段食管部位，檢查食管損傷情況，食管切口盡量靠近損傷部位取出異物，加固縫合食管切口，放引流條，縫合傷口加壓包扎。3胃空腸造瘺術全組經硬管食管鏡檢查取出168例，轉胸外科開胸取出3例(均為經硬管食管鏡檢查失敗病例)，電子胃鏡下異物取出4例，頸側切開異物取出1例。1例從腹腔排出。除3例拒絕治療外，其余病例均痊愈出院。采用表面麻醉108例，全身麻醉69例。并發(fā)食管穿孔5例，其中1例為食管異物尖銳，取出未成功而轉入胸外科行開胸探查食管異物取出、食管穿孔修補及胃空腸造瘺術。1例異物取出后并發(fā)胸部感染而行開胸引流術。1例并發(fā)咽后膿腫行頸側切開異物取出膿腫引流術，余2例均保守治療治愈。無大出血及死亡病例。4討論4.1對管道犯二通插裝鏡檢查食管異物主要癥狀為吞咽困難與吞咽疼痛，其往往有明確的誤咽史，可作飲水試驗?？稍\斷。對懷疑者可以作食管正側X線片檢查，對不透X線異物其不僅可定位，還可了解異物的方向、大小及位置，對食管鏡檢查異物取出起著指導作用。對透X線異物可作吞鋇透視，大部分可診斷。但當食管吞鋇棉透視無掛棉時，不能排除食管異物應行硬管食管鏡或食管纖維鏡檢查，避免誤診引起嚴重后果。本組除1例憑臨床表現(xiàn)及飲水試驗診斷以外，其余均經X線證實，說明X線對食管異物診斷的重要性。但是，臨床診斷也不可過分依賴X線檢查結果，應密切觀察癥狀、體征，高度懷疑者可行食管鏡檢查。4.2并發(fā)癥及其治療硬管食管鏡檢查異物取出術是治療食管異物的主要方法，但是對有頸椎疾患、食管內異物較小可采用電子食管鏡檢查異物取出。對于硬管食管鏡檢查不成功或有可能造成嚴重后果的食管上段帶鉤異物、以及食管外異物，可行頸側切開異物取出術。對食管鏡檢查中無法取出、嵌頓嚴重的中下段食管異物，或者已存在縱膈感染，食管穿孔應考慮行開胸異物取出。本組180例病人，171例經硬管食管鏡檢查病例除3例未成功行開胸取出異物取出外，其余168例順利完成。1例食管下段異物移位至腹腔腸道排出。頸側切開取出1例。4例電子食管鏡下取出。硬管食管鏡下取異物，我們體會是不僅要求術者操作熟練、掌握技巧，而且作好術前準備、心理準備也是非常必要的。操作過程中對于食管上段異物有可能誤診，特別是小的異物，位于一側梨狀窩，檢查過程中應從一側梨狀窩進入，對側梨狀窩退出，從而避免異物遺留。本組病例顯示，有1例食管上段異物因醫(yī)生經驗不足，僅檢查一側導致異物殘留再次行食管鏡檢查術異物取出。電子食管鏡檢查異物取出其方法簡便，操作較輕，痛苦相對小，但是也存在一些不足之處，由于纖維鏡異物鉗短小，處理較小異物如小魚刺、小扁平狀骨相對容易，而對異物銳利、體積較大時，不僅操作相當困難，還可使異物再次脫落損傷食管或誤入氣道。加之電子食管鏡取異物有一定的盲目性，此方法不能完全替代傳統(tǒng)的硬管食管鏡檢查異物取出。本組4例采用此法順利取出。頸側切開異物取出是治療食管入口處難治性食管異物的主要手段。僅適用于食管上段異物硬管鏡取出失敗或異物穿食管壁外引起頸部感染、膿腫形成者。術中根據X線定位選擇進路。本組有1例為金屬針穿透食管鏡，術中在X線引導下頸側切開異物取出。但是其有喉返神經損傷及大出血并發(fā)癥，熟練掌握頸部解剖是避免并發(fā)癥的關鍵。4.3治療置麻醉大部分患者采用局部麻醉(表面麻醉)，但對于復雜性食管異物、不合作的成人或兒童患者宜采用全身麻醉，其優(yōu)點在于可使食管肌肉松馳，便于食管鏡插入和異物取出，也無需顧及該檢查中食管前壁受壓引起氣道阻塞，從而增加了手術安全性。本組全部兒童、不合作的成人及難治性異物采用全身麻醉69例，其他均在局部麻醉完成。4.4并發(fā)癥的預防盡管術前對病人認真全身體格檢查，抗炎、禁食、X線定位以及麻醉方式選擇等方面作了充分準備，由于異物本身性狀、延誤治療以及操作不當，均可致一定并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥包括損傷性食管炎、食管穿孔、動脈食管瘺致大出血，縱膈膿腫、咽后壁膿腫等。從本組病例中顯示，引起嚴重并發(fā)癥者均系尖銳異物或體積較大的異物引起。因此，及時正確處理好尖銳性異物是預防并發(fā)癥的關鍵，其中1例異物未取出轉胸外科行開胸探查食管異物取出、食管穿孔修補、胃空腸造瘺術而治愈，1例因異物取出后胸部感染而行開胸引流術，余2例經保守治療(禁食、飲，抗生素應用、下胃管、增加營養(yǎng)等)痊愈。無動脈食管瘺致大出血病例。應該指出的是：食管異物致食管穿孔其死亡率高，動脈食管瘺致大出血更高，應引起高度重視。當患者出現(xiàn)吞咽困難、胸部疼痛加重、發(fā)熱、頸部皮下血腫、陣發(fā)性咳嗽、嘔血、便血等，應高度警