跨傷椎固定與經(jīng)傷椎固定治療胸腰段脊柱骨折的療效對(duì)比

跨傷椎固定與經(jīng)傷椎固定治療胸腰段脊柱骨折的療效對(duì)比

胸腰段脊柱骨折通常發(fā)生在高度集中、重量爆炸和交通事故的患者，這在臨床上非常常見。以往對(duì)于該類骨折的治療主要采取跨節(jié)段椎弓根釘治療,但經(jīng)過長期的隨訪,許多學(xué)者都發(fā)現(xiàn)該種術(shù)式對(duì)后凸畸形的矯正不到位,傷椎的高度與突入椎管的骨塊復(fù)位效果不佳,且隨著時(shí)間的推移,還易發(fā)生矯正的丟失。經(jīng)傷椎固定雖然未從根本上改變手術(shù)的方式,但減少了內(nèi)固定的失效率及矯正的丟失。筆者回顧性分析自2009年5月~2012年4月收治的81例胸腰段脊柱骨折的臨床資料,對(duì)跨傷椎固定與經(jīng)傷椎固定治療胸腰段脊柱骨折的臨床療效進(jìn)行了對(duì)比分析,報(bào)告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1患者年齡、傷腰椎分型納入標(biāo)準(zhǔn):①影像學(xué)檢查確診為胸腰段脊柱單椎體骨折;②均為跌落、交通事故等所致,排除病理性骨折;③傷椎椎體不合并骨質(zhì)疏松,且結(jié)構(gòu)完整;④患者本人或家屬簽署過知情同意書。將43例接受經(jīng)傷椎固定者作為實(shí)驗(yàn)組,38例由于經(jīng)濟(jì)原因而自愿接受跨傷椎固定者作為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組男24例,女19例,平均(41.2±5.7)歲。傷椎分布:T1213例,L118例,L212例。骨折Denis分型:A型10例,B型13例,C型7例,D型7例,E型6例。脊髓神經(jīng)功能Frankel分級(jí):A級(jí)5例,B級(jí)4例,C級(jí)5例,D級(jí)13例,E級(jí)16例。對(duì)照組男21例,女17例,平均(40.7±6.3)歲。傷椎分布:T129例,L116例,L213例。骨折的Denis分型:A型8例,B型10例,C型5例,D型9例,E型6例。脊髓神經(jīng)功能Frankel分級(jí):A級(jí)3例,B級(jí)3例,C級(jí)7例,D級(jí)12例,E級(jí)13例。兩組的一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。1.3傷腰椎高效測量的方法療效評(píng)定采用VAS及JOA評(píng)分,Cobb角的大小與傷椎前后緣高度采用X線側(cè)位片測量,由于受個(gè)體因素的影響,傷椎前緣高度采用相對(duì)高度即百分比高度(測量高度與正常高度的比值),矯正度為術(shù)前測量與術(shù)后即刻的測量值之差,半年丟失度為術(shù)后半年的測量值與術(shù)后即刻測量值之差。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,兩組數(shù)據(jù)間計(jì)量資料使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),治療前后組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2兩組患者手術(shù)前后cobc角及矯正丟失度比較實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)前與術(shù)后即刻VAS、JOA評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但術(shù)后兩組的VAS、JOA評(píng)分均較術(shù)前明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)前Cobb角度數(shù)的差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),實(shí)驗(yàn)組術(shù)后即刻Cobb角度數(shù),即刻矯正度,術(shù)后半年Cobb角及矯正丟失度要顯著優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。兩組傷椎前后緣術(shù)前相對(duì)高度和術(shù)后即刻相對(duì)高度的差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),實(shí)驗(yàn)組傷椎前后緣術(shù)后即刻矯正度、術(shù)后半年相對(duì)高度及半年矯正丟失度要顯著優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(圖1、2)。見表3。3經(jīng)傷腰椎固定術(shù)的不足后入路微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定相比于其他治療方法,其對(duì)軟組織的損傷較小,且降低了肌肉失神經(jīng)支配、萎縮或疼痛等后遺癥的發(fā)生率,有利于患者盡早恢復(fù)日常生活與工作。4釘2椎體的跨傷椎固定是最常用的固定方式,其固定節(jié)段較短,間接減壓與復(fù)位的效果好,且操作手法易于掌握。但隨著跨傷椎固定術(shù)臨床應(yīng)用的不斷增多,其不利的一面也逐漸被發(fā)現(xiàn),主要表現(xiàn)在內(nèi)固定的松動(dòng)、傷椎術(shù)后隨著時(shí)間的推移而發(fā)生高度的變化以及脊柱矯正度的丟失。此類并發(fā)癥明顯增加了繼發(fā)性脊神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn),高危患者不得不進(jìn)行再次手術(shù),給患者造成二次傷害。根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn),結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn),筆者總結(jié)跨傷椎固定術(shù)中所存在的不足之處,主要有以下幾點(diǎn):①上下椎體前緣之間的距離呈現(xiàn)變短趨勢,而椎體中間的部分呈現(xiàn)后凸趨勢,即懸掛效應(yīng);②椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)抗旋轉(zhuǎn)能力差,導(dǎo)致側(cè)向的穩(wěn)定性差,骨折部位及周圍椎間盤與韌帶的修復(fù)不能得到保證;③固定術(shù)后的應(yīng)力相對(duì)集中。為克服以上不足,通過復(fù)雜的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)與臨床實(shí)踐,在跨傷椎固定的基礎(chǔ)上改良而成的經(jīng)傷椎固定術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床。其在跨傷椎固定所使用的4釘2棒系統(tǒng)基礎(chǔ)上增加了2枚短釘,直接作用于椎弓根使得骨折端直接復(fù)位,并加強(qiáng)了受固定節(jié)段的穩(wěn)定性。增加的2枚螺釘起到了使傷椎向前頂壓的作用,配合兩側(cè)螺釘?shù)你Q夾作用,使得脊柱的生理曲度與傷椎原本的高度得以恢復(fù)。而原本的兩點(diǎn)固定在增加螺釘?shù)臄?shù)目后變?yōu)榱巳c(diǎn)固定,懸掛效應(yīng)被大大削弱,固定后的應(yīng)力分布也變得更為合理,并加強(qiáng)了對(duì)前柱的支撐。本研究中實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)前Cobb角度的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),實(shí)驗(yàn)組術(shù)后即刻Cobb角度、即刻矯正度、術(shù)后半年Cobb角度及術(shù)后半年矯正丟失度要顯著優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組傷椎前后緣術(shù)前相對(duì)高度和術(shù)后即刻相對(duì)高度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而術(shù)后實(shí)驗(yàn)組傷椎前后緣即刻矯正度、術(shù)后半年相對(duì)高度及半年矯正丟失度要顯著優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究結(jié)果與其他文獻(xiàn)所報(bào)道的結(jié)果基本吻合,表明經(jīng)傷椎固定的確對(duì)患者脊柱矢狀位畸形的矯正更有效,且術(shù)后能夠較好地維持后突的矯正。而在腰背疼痛方面,實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后即刻VAS、JOA評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但較好的矢狀位平衡對(duì)減輕遠(yuǎn)期慢性腰背痛有著積極有利的一面。雖然經(jīng)傷椎固定術(shù)的優(yōu)勢已較為明顯,但相比跨傷椎固定使用了更多的手術(shù)器材,增加手術(shù)費(fèi)用。綜上所述,經(jīng)傷椎固定治療胸腰段脊柱骨折的臨床療效要優(yōu)于跨傷椎固定,其復(fù)位效果更佳,術(shù)后能夠較好地維持脊柱的矯正度,值得臨床推廣應(yīng)用。1.2縱向連通性螺釘固定患者全身麻醉后取俯臥位,用墊枕將骨盆及胸骨柄處墊高,取后正中入路,以傷椎為中心,按微創(chuàng)入路顯露其結(jié)構(gòu)。對(duì)照組:將4枚椎弓根釘分為2組分別置于傷椎上下,放置縱向連桿,安放前進(jìn)行預(yù)彎,放置完畢后縱向撐開,使傷椎的高度得到恢復(fù),同時(shí)對(duì)后凸畸形進(jìn)行矯正。實(shí)驗(yàn)組:在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,再將2枚螺釘置入傷椎,所選取的螺釘長度應(yīng)比上一椎體所采用的螺釘長度短5~10mm,以防止傷椎內(nèi)