定植與感染如何區(qū)分

定植與感染:如何區(qū)分上網(wǎng)發(fā)現(xiàn)這課件，覺(jué)得對(duì)我們的思考很有幫助，加上自己臨床的一些體會(huì)把它整在一起，共享。希望激發(fā)大家的思維，下周如果有空，我們希望與藥劑、微生物、院感一起切磋。感染問(wèn)題是急診和重癥醫(yī)學(xué)科每天都要面對(duì)的問(wèn)題，但一張細(xì)菌培養(yǎng)單在手，你如何區(qū)分它是定植還是感染？對(duì)于定植，我們使用抗生素屬于濫用.對(duì)于感染，我們不使用抗生素，病情可能急轉(zhuǎn)直下，生命難以挽回。定植與感染我們能區(qū)分嗎？正如本幻燈最后的一幅圖，他們之間有區(qū)別，但有時(shí)細(xì)微之處的不同難以讓我們覺(jué)察。本幻燈片結(jié)合本人臨床經(jīng)驗(yàn)，不可能窮盡這兩者鑒別之能事，但愿大家能有所收獲?？垢腥局委煹呐R床困惑所有的感染都有病原體，但在我們著手治療時(shí)，我們知道責(zé)任病原體嗎？臨床更多的是經(jīng)驗(yàn)性治療。有了培養(yǎng)結(jié)果，是污染？定植？還是感染？特別是當(dāng)培養(yǎng)為條件致病菌時(shí)，治療還是不治療？預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者9嚴(yán)格掌握萬(wàn)古霉素應(yīng)用指證1接種疫苗2拔除導(dǎo)管6專家會(huì)診7治療感染，而非污染3針對(duì)性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應(yīng)用5應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10及時(shí)停用抗菌藥物預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項(xiàng)措施定義各種微生物〔細(xì)菌〕經(jīng)常從不同環(huán)境落到人體，并能在一定部位定居和不斷生長(zhǎng)、繁殖后代，這種現(xiàn)象通常稱為“細(xì)菌定植〞。病原微生物侵入宿主體內(nèi)并引起病理變化成為“感染〞。定植指局部培養(yǎng)出病原微生物，但是病人沒(méi)有表現(xiàn)出感染的病癥，一般不需要抗感染治療。感染則是局部培養(yǎng)出病原微生物同時(shí)伴有感染的病癥，需要抗感染治療方可痊愈。定植與感染關(guān)系定植的微生物必須依靠人體不斷供給營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)才能生長(zhǎng)和繁殖，大多微生物定植是無(wú)害的。重要的是有些微生物最初是定植，在條件適宜時(shí)，會(huì)轉(zhuǎn)為感染〔條件致病菌〕。定植與感染臨床感染定植〔無(wú)病癥〕定植的條件1.必須具有黏附力細(xì)菌只有牢固地黏附在機(jī)體的黏膜上皮細(xì)胞上，才不會(huì)被分泌物、宿主的運(yùn)動(dòng)或其器官的蠕動(dòng)沖擊掉，這是細(xì)菌能夠在人體定植的關(guān)鍵。2.必須有適宜的環(huán)境細(xì)菌要長(zhǎng)期生存必須有一定的環(huán)境條件，也即定植部位的各種環(huán)境因素，如氧化一復(fù)原電勢(shì)，以及pH值和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等要能滿足定植細(xì)菌的需要。3.必須有相當(dāng)?shù)臄?shù)量在定植過(guò)程中，有一局部細(xì)菌會(huì)因黏附不牢固而脫落，即使已初步定植的細(xì)菌也會(huì)隨上皮細(xì)胞的代謝活動(dòng)而被排除。定植條件定植抗力不僅僅與正常菌群相關(guān)，還與特定細(xì)菌外表的特殊蛋白質(zhì)——粘附素以及特定組織細(xì)胞膜上的粘附素受體有關(guān)。這就是為什么有些細(xì)菌僅僅分布與尿道或者感染尿路，而有些細(xì)菌僅僅定植或感染呼吸道，還有些細(xì)菌能導(dǎo)致創(chuàng)口感染而有些即使在創(chuàng)面大量存在也不能形成感染的原因定植微生物會(huì)在我們身體多部位定植。對(duì)條件致病菌，區(qū)分定植和感染非常重要但比較困難。不應(yīng)治療定植—增加抗菌藥物耐藥，錯(cuò)過(guò)真正的病原體。與感染有關(guān)的因素細(xì)菌進(jìn)入機(jī)體能否引起感染取決于兩方面的因素:一、細(xì)菌的致病力二、機(jī)體的的防御能力PK致病力防御力結(jié)局根據(jù)病原菌和宿主兩方面力量強(qiáng)弱而定復(fù)發(fā)時(shí)間修正因子細(xì)菌負(fù)荷量〔CFU/ml〕時(shí)間〔天〕臨床閾值A(chǔ)B1AB2AB3急性加重期AB治愈治愈治愈停用AB*AB:抗菌藥物治療當(dāng)細(xì)菌負(fù)荷到一定程度后，患者將表現(xiàn)出急性加重病癥6“細(xì)菌負(fù)荷〞與AECOPD11.MiravitllesMetal.EurRespirJ.2002;20〔Suppl36〕:9s–19s.病原體檢驗(yàn)陽(yáng)性并非就是感染，或一定是該病原菌感染。需依據(jù)感染部位、病人臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)以及病人不同病理、生理特點(diǎn)來(lái)綜合分析。尤其是要對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的結(jié)果仔細(xì)分析，不能簡(jiǎn)單地按其藥敏測(cè)定結(jié)果隨便用藥。定植與感染:區(qū)分方法部位患者微生物隨訪部位正常無(wú)菌的體腔〔血液，腦脊液，胸腹水等〕中別離到的病原體，考慮責(zé)任病原體。非無(wú)菌部位〔皮膚，黏膜或創(chuàng)面〕別離的病原體，同時(shí)結(jié)合有無(wú)臨床、影像、生化以及組織病理依據(jù)，多傾向于定植。但如果膿液培養(yǎng)，或反復(fù)為同一結(jié)果，或保護(hù)性標(biāo)本，或菌落計(jì)數(shù)到達(dá)一定量—傾向于感染。部位-皮膚和軟組織特別是慢性創(chuàng)面：如果創(chuàng)面干凈，有新鮮肉芽，邊緣易出血，周圍組織正常—定植。相反，應(yīng)考慮-感染。最好是深部組織和活檢組織培養(yǎng)更具價(jià)值。化療或嚴(yán)重藥物反響時(shí)，正常定植菌可稱為致病菌。尿路-無(wú)導(dǎo)尿管基于病癥、體征、膿尿、菌尿以及尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)。菌落≥105cfu/ml,男性,女性，連續(xù)兩次。無(wú)病癥，需存在以下情況：實(shí)施過(guò)泌尿外科操作，或有尿路畸形；妊娠婦女。尿路-導(dǎo)尿由于異物反響，易有病癥。由于細(xì)菌易于定植，培養(yǎng)多陽(yáng)性。菌落計(jì)數(shù)≥102cfu/ml，有意義。無(wú)病癥不治療。呼吸道別離的可能是寄生菌、定植菌或病原菌。氣管內(nèi)吸出物培養(yǎng)>105cfu/ml支氣管肺泡灌洗>104cfu/ml，>5%為胞內(nèi)菌帶保護(hù)毛刷標(biāo)本>103cfu/ml使用抗生素后，下降一個(gè)數(shù)量級(jí)仍有意義。未使用抗生素的，<105cfu/ml具有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。合格痰標(biāo)本如果沒(méi)有金葡菌和革蘭陰性桿菌，基本可排除其所致感染，具有很高的指導(dǎo)價(jià)值。出現(xiàn)并不一定代表感染。免疫功能正常，單純痰中培養(yǎng)到念珠菌或曲霉，定植可能大，除非有影像、組織病理學(xué)證據(jù)。CPIS等。痰標(biāo)本-如何區(qū)分定植與感染最簡(jiǎn)單和最直接的證據(jù)就是痰涂片，首先感染菌會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞大量增加，其次由于感染早期〔細(xì)菌/真菌〕啟動(dòng)非特異性免疫因子.中性粒細(xì)胞是最主要的免疫細(xì)胞，吞噬和包裹現(xiàn)象是反映細(xì)菌與機(jī)體免疫系統(tǒng)的相關(guān)性的最重要的信號(hào)，觀察這一現(xiàn)象有助于區(qū)別是感染還是定植。

細(xì)菌涂片中每一油鏡視野細(xì)菌數(shù)大于20個(gè)或占所有細(xì)菌的50%以上的優(yōu)勢(shì)菌可能為病原菌。假設(shè)應(yīng)用針對(duì)性抗菌藥物之后臨床病癥減輕〔緩解〕，同時(shí)感染部位目標(biāo)性細(xì)菌數(shù)減少則為病原菌，僅有數(shù)量減少而臨床病癥沒(méi)有改變則最大可能為定植菌。導(dǎo)管相關(guān)性感染中心靜脈導(dǎo)管血菌落計(jì)數(shù)是經(jīng)皮采血標(biāo)本的5-10倍；或?qū)Ч苎囵B(yǎng)陽(yáng)性提早2小時(shí)以上；或隧道培養(yǎng)≥102cfu/ml，或?qū)Ч芗舛伺囵B(yǎng)>15菌落或>102cfu/ml。導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性，為革蘭陰性桿菌或腸球菌時(shí)，多為定植；培養(yǎng)為金葡菌、念珠菌；如果患者存在瓣膜病，中心粒細(xì)胞減少，警惕感染性心內(nèi)膜炎或遷徙性膿腫?；颊唛L(zhǎng)期使用多種抗菌藥物但沒(méi)有相應(yīng)感染征象，或存在其他可解釋的疾病，可能為定植。對(duì)長(zhǎng)期使用抗菌藥物后出現(xiàn)的念珠菌，定植可能大，真菌感染危險(xiǎn)因素。微生物有些微生物難以被常用消毒劑去除或去除，諸如凝固酶陰性葡萄球菌，非結(jié)核分枝桿菌,多考慮定植。體內(nèi)存在異物，反復(fù)別離到凝固酶陰性葡萄球菌，吸煙或COPD反復(fù)別離到NTM，考慮感染。微生物同樣的微生物在某些機(jī)體是共生的，在另一些機(jī)體確實(shí)致病的。致病菌導(dǎo)致疾病，但去除了致病菌不一定能治愈疾病。微生物尿中別離到念珠菌，可能是定植也可能是感染，有病癥、白細(xì)胞減低、腎移植、有尿路手術(shù)史、有低體重嬰兒的孕婦需要治療。血培養(yǎng)念珠菌一次陽(yáng)性就足以診斷。在眾多部位出現(xiàn)念珠菌定植時(shí)，存在感染高危因素，如G試驗(yàn)+或APACHEII評(píng)分高，需要治療。微生物有些病原體只要?jiǎng)e離到，即認(rèn)定為感染。諸如：結(jié)核，流感，副流感，團(tuán)菌，隱球菌，肺囊蟲(chóng)，糞便中別離出沙門菌。如果盡管針對(duì)別離的病原體進(jìn)行了治療，但持續(xù)存在，考慮定植而非感染。關(guān)于鮑曼不動(dòng)桿菌臨床別離率越來(lái)越高定植還是感染？定植率高于感染發(fā)生率DijkshoornL等在Nature發(fā)表的一篇綜述中指出：鮑曼不動(dòng)桿菌在人體定植比感染更為常見(jiàn)，在鮑曼不動(dòng)桿菌易感人群也如此3.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951院內(nèi)獲得鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床影響鮑曼不動(dòng)常出現(xiàn)于伴嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病患者，因此死亡率的上升與其說(shuō)是不動(dòng)桿菌感染，不如說(shuō)病情嚴(yán)重一些對(duì)照研究顯示，鮑曼不動(dòng)的感染并未增加死亡率有一些隊(duì)列研究顯示，伴鮑曼不動(dòng)感染的患者死亡率高于對(duì)照組爭(zhēng)議依舊……3.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951鮑曼不動(dòng)桿菌易在人體定植陳麗丹等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010;20〔8〕:1091-1093近年來(lái)，

臨床別離到的鮑曼不動(dòng)桿菌逐年增加鮑曼不動(dòng)桿菌是常見(jiàn)的條件致病菌，也是最容易在體表定植的革蘭陰性桿菌；據(jù)調(diào)查，約1/4的正常成人可以定植該菌長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物、皮質(zhì)激素和免疫抑制劑、氣管插管、氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)的應(yīng)用、靜脈導(dǎo)管的留置等有創(chuàng)介入，使鮑曼不動(dòng)桿菌感染的時(shí)機(jī)增加住院患者不動(dòng)桿菌定植率高研究顯示，入住ICU的患者50%以上存在細(xì)菌定植，而鮑曼不動(dòng)桿菌的定植率達(dá)39%細(xì)菌定植53.1%N=96例鮑曼不動(dòng)桿菌39%N=51例70%的患者在入住ICU時(shí)已入院≥48h患者在入住ICU時(shí)取鼻腔、口腔、直腸拭子培養(yǎng)，≥1個(gè)部位細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性為定植對(duì)印度一家醫(yī)院2008年-2009年ICU患者的前瞻性研究AzimAetal.JournalofMedicalMicrobiology.2010;59:955–960痰培養(yǎng)出的不動(dòng)桿菌可能為定植菌痰標(biāo)本易受口咽部菌群的污染對(duì)ICU患者鮑曼不動(dòng)桿菌分布的調(diào)查結(jié)果顯示，體表定植鮑曼不動(dòng)桿菌的患者中，73.7%痰培養(yǎng)結(jié)果顯示為鮑曼不動(dòng)桿菌陽(yáng)性1.汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：16-212.陳麗丹等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010;20〔8〕:1091-1093隨訪患者臨床病癥改善，但持續(xù)別離到某菌=定植。案例某患者，呼吸道感染，亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦長(zhǎng)期使用，療效不理想。痰涂片：大量WBC吞噬G+球菌，偶見(jiàn)G-桿菌，G+球菌與G-桿菌數(shù)量約100比1。培養(yǎng)：生長(zhǎng)大量銅綠假單胞菌，藥敏顯示亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、左旋氧氟沙星:敏感

藥敏結(jié)果與治療選擇G+球菌繁殖速度遠(yuǎn)不如銅綠假單胞菌，24h培養(yǎng)銅綠假單胞菌可迅速占據(jù)平板，競(jìng)爭(zhēng)抑制G+球菌生長(zhǎng)。百多邦主要成分莫匹羅星就是銅綠假單胞菌代謝產(chǎn)物。念珠菌和革蘭陰性桿菌體外培養(yǎng)繁殖速度快，所以要根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行分析。小結(jié)定植與感染臨床準(zhǔn)確區(qū)分比較困難。當(dāng)病原學(xué)證據(jù)與臨床不符時(shí)，療效是金標(biāo)準(zhǔn)。多積累，多觀察；多總結(jié)。我們自己的案例1患者洪子賢，男，5個(gè)月零29天，以“咳喘3天〞為主訴8.23入院。特點(diǎn)：晨起咳喘明顯但精神好得不得了，喘息緩解時(shí)雙肺廣泛中小水泡音。入院當(dāng)天〔8.23〕血常規(guī)示：WBC:13.1×109/L，N％:24.2%，L％:60.1%，HB:120g/L，PLT:286×109/L，CRP0.5mg/L當(dāng)天接診醫(yī)生好樣的，沒(méi)用抗生素。洪子賢入院第二天第二天有上級(jí)醫(yī)師查房，分析：因患兒有呼吸急促，呼吸困難表現(xiàn)，三凹征〔＋〕，結(jié)合血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)升高，提示有細(xì)菌感染。選阿莫西林舒巴坦抗感染?？纯葱Ч喝旌?.26復(fù)查血常規(guī)示：WBC:6.4×109/L，N％:49.9%，L％:42.9%，HB:103g/L，PLT:263×109/L，CRP：0.4mg/L。血象好似有效，但臨床喘息未好轉(zhuǎn)，重要的是羅音還很多?！苍俅螐?qiáng)調(diào)療效是金標(biāo)準(zhǔn)〕我們開(kāi)始糾結(jié)病原學(xué)方面：入院查沙眼衣原體DNA測(cè)定：陰性8.26痰培養(yǎng)：正常菌群入院第7天〔9.2〕因?yàn)榕R床無(wú)好轉(zhuǎn)，復(fù)查痰培養(yǎng)：草綠色鏈球菌、奈瑟菌屬30％，肺炎克雷伯菌70％〔ESBL陽(yáng)性，合并多重耐藥菌〕。跑出來(lái)一個(gè)肺克，還多重耐藥。阿莫西林克拉維酸鉀耐藥，美羅培南敏感。同時(shí)血常規(guī)：WBC:12.3×109/L，N％:42.1%，L％:49.9%，HB:113g/L，PLT:446×109/L，CRP1.1mg/L。同時(shí)，患兒還是精神很好，逢人開(kāi)口笑，逗他跳又叫。像沒(méi)病一樣。我們很糾結(jié)，“肺克〞信不信它？換美平看看？最后謝主任決定換美平〔陳瑤主任覺(jué)得應(yīng)該沒(méi)效，但她沒(méi)告訴謝主任，不該〕，同時(shí)做個(gè)氣管內(nèi)痰培看看。結(jié)果，還是肺克。結(jié)果美平抗感染治療5天，天還是那么的藍(lán)。我們終于知道了，肺克是定植而非感染！那喘息控制不理想是啥原因？決定再查MP抗體，結(jié)果從陰性——1：2560，坑娘??！思考：抗感染不抗定植，抗感染不抗污染。住院后痰培如果從正常菌轉(zhuǎn)為致病菌或條件致病菌特別注意：如果你分析是定植就不該用抗生素，否則是抗生素濫用。如果分析為感染你要用抗生素，你報(bào)院感了嗎？否則你漏報(bào)！所以結(jié)合臨床很重要。我們自己的案例2患者徐爵，男，1個(gè)月零10天，以“發(fā)熱、咳嗽50小時(shí)。〞為主訴9.6入院。開(kāi)始住在717床。查體：T:

36.7℃，P:

146次/分，R:

60次/分，神清，呼吸促，可見(jiàn)吸氣三凹征。呼吸節(jié)律欠規(guī)則，呈抽泣樣呼吸，雙肺呼吸音粗,可聞及少許中粗水泡音。WBC:6.5×109/L，N％:28.1%，