不同阻斷方法對(duì)預(yù)防picc置管時(shí)頸部異位的影響

不同阻斷方法對(duì)預(yù)防picc置管時(shí)頸部異位的影響

將中央靜脈導(dǎo)管（picc）保留給護(hù)士操作的中心靜脈導(dǎo)管是目前唯一可由護(hù)士操作的中央靜脈導(dǎo)管。該技術(shù)支持能有效減少重復(fù)靜脈穿刺和化療藥物或高滲液體對(duì)血管的刺激。操作安全、輕松。是目前最安全的中心靜脈輸液工具之一。PICC為深靜脈置管,其導(dǎo)管尖端異位率可高達(dá)34.2%,且置管過(guò)程中可因操作者的原因及患者的體質(zhì)、病情、自身血管狀況等因素導(dǎo)致導(dǎo)管異位入頸部靜脈。而導(dǎo)管異位入頸部靜脈后若不及時(shí)正位可導(dǎo)致后顱神經(jīng)損傷、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓等并發(fā)癥。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于PICC頸部異位并無(wú)有效的預(yù)防方法,主要是借助數(shù)字化胃腸X光機(jī)、放療模擬定位機(jī)、二維及彩色多普勒超聲等儀器透視下穿刺,這些方法不僅對(duì)患者及操作者有輻射,而且增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究觀察3種不同阻斷頸部靜脈的方法對(duì)預(yù)防PICC置管過(guò)程中發(fā)生頸部異位的作用,從而找出預(yù)防導(dǎo)管頸部異位的行之有效的方法,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。1對(duì)象和方法1.1隨機(jī)方式及隨機(jī)數(shù)字的選擇選擇2011年1月至2012年3月在我院腫瘤科擬行PICC置管患者480例。納入標(biāo)準(zhǔn):惡性腫瘤需周期性輸注化療藥物,經(jīng)上肢淺靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺者。排除標(biāo)準(zhǔn):頸部疾病者及意識(shí)不清無(wú)法配合者。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化分組法,將符合條件的480例患者順序編號(hào),從隨機(jī)數(shù)字表中任意一個(gè)數(shù)開(kāi)始,沿同一方向順序獲取每例患者對(duì)應(yīng)的隨機(jī)數(shù)字,將隨機(jī)數(shù)字由小到大排序,前160例分到A組,中160例分到B組,后160例分到C組。3組患者在年齡、身高、體重、性別、診斷及穿刺靜脈選擇等方面比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具體見(jiàn)表1。1.2方法1.2.1設(shè)置管步驟1.2.2中斷頸部靜脈的方法1.2.3picc立地條件觀察并記錄3組首次穿刺成功例數(shù)及異位率。置管結(jié)束后行胸部正位X線攝片,觀察并記錄PICC尖端位置。當(dāng)導(dǎo)管尖端位于第3前肋間水平,即上腔靜脈中下1/3處時(shí),為PICC位置正常;當(dāng)PICC尖端位于頸內(nèi)靜脈或頸外靜脈時(shí)記作頸部靜脈異位;當(dāng)PICC尖端位于腋靜脈、鎖骨下靜脈、無(wú)名靜脈或心房等其他部位時(shí)記作其他異位。1.2.4統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。采用R×C表資料的χ2檢驗(yàn),a值取0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。2結(jié)果3討論3.1腹前外側(cè)壁靜脈的合成在PICC操作過(guò)程中,阻止導(dǎo)管異位于頸部靜脈的關(guān)鍵在于熟練掌握導(dǎo)管置入過(guò)程中各靜脈匯合的解剖位置。上腔靜脈收集范圍包括頭頸、上肢、胸部(除心臟)、臍以上腹前外側(cè)壁的靜脈血,其由左、右頭臂靜脈合成。PICC穿刺部位無(wú)論是貴要靜脈、肘正中靜脈還是頭靜脈,都將經(jīng)鎖骨下靜脈入頭臂靜脈。頸外靜脈在鎖骨中段匯入鎖骨下靜脈(部分匯入頸內(nèi)靜脈或靜脈角),頸內(nèi)靜脈則在胸鎖關(guān)節(jié)后方與鎖骨下靜脈一起匯入頭臂靜脈(部分頸內(nèi)靜脈在近胸鎖關(guān)節(jié)處直接匯入鎖骨下靜脈),左右頭臂靜脈向下匯合形成上腔靜脈。在PICC進(jìn)入頭臂靜脈前需要在盲插的情況下經(jīng)過(guò)多個(gè)靜脈匯合的開(kāi)口,由于存在個(gè)體解剖學(xué)上的差異,故發(fā)生導(dǎo)管異位難以絕對(duì)避免。3.2靜脈導(dǎo)管容易認(rèn)同部位本研究結(jié)果顯示,C組總異位率及頸部靜脈異位率均最低,B組居中,A組最高,說(shuō)明在預(yù)防頸部靜脈異位中,采用按壓器按壓及指壓法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)偏頭法。分析原因如下。①傳統(tǒng)偏頭法采用將下頜貼近穿刺側(cè)肩部的方法來(lái)阻止導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈,旨在使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)、外靜脈之間形成一銳角,從而阻止導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈,雖然在置管前已經(jīng)為患者做過(guò)詳細(xì)的講解與指導(dǎo),但是不同患者的理解力和合作程度均有區(qū)別,加之患者此時(shí)心理處于緊張狀態(tài),可能出現(xiàn)肌肉僵硬,血管平滑肌痙攣等情況,增加了置管難度,導(dǎo)致導(dǎo)管容易異位。②指壓法和按壓器法是在分析了頸部靜脈的解剖走行和體表定位后,根據(jù)頸外靜脈在體表定位為下頜角與鎖骨中點(diǎn)連線,故與鎖骨交點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn);頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)后方匯入頭臂靜脈,它的體表定位是胸鎖關(guān)節(jié)處。這兩個(gè)定位點(diǎn)基本是固定的,在鎖骨上緣內(nèi)1/2段用力向下按壓鎖骨上窩,不需患者做轉(zhuǎn)頭配合便可使頸部靜脈受壓變癟,從而阻斷了PICC導(dǎo)管進(jìn)入頸部靜脈的通路,使其順利進(jìn)入上腔靜脈,完成置管。總的異位率中,A、B組,B、C組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明指壓法和按壓器法只在防止頸部靜脈異位中有肯定的作用,對(duì)于其他類(lèi)型的異位無(wú)明顯效果,A、C組的差異主要是由于頸部異位率的差異所引起。在頸部靜脈異位率兩兩比較中,指壓法和按壓器法的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因?yàn)檫@兩種方法雖然阻斷頸部靜脈的原理相似,但采用按壓器法時(shí),按壓所用的壓板類(lèi)似于一個(gè)橫著的手指,用于放置在鎖骨上窩壓閉頸部靜脈入口,較之手指按壓,明顯改善了指壓法用力不均且不能連續(xù)發(fā)力的缺點(diǎn),避免了由于助手手指酸累、疼痛,用力不均造成的頸部異位。所以按壓器在防止頸部靜脈異位方面效果明顯,優(yōu)于指壓法。3.3給患者帶來(lái)不良反應(yīng)在PICC置管實(shí)際操作過(guò)程中,采用偏頭法預(yù)防頸部靜脈異位時(shí)需要患者努力配合,使下頜盡量靠近肩部,全程操作時(shí)間久,且防止異位效果差,如遇易造成異位的患者又需反復(fù)調(diào)整,給患者帶來(lái)嚴(yán)重不適,增加其心理負(fù)擔(dān)。指壓法和按壓器法操作時(shí)間短,操作過(guò)程中患者脈搏、呼吸平穩(wěn),按壓過(guò)程中局部皮膚輕微發(fā)紅,自訴有酸痛感,無(wú)其他不適,按壓后局部皮膚色澤很快恢復(fù)正常,且不會(huì)壓迫到頸動(dòng)脈竇,避免了對(duì)患者造成危害。較之指壓法,按壓器更易于操作,力度更易把握,按壓時(shí)間也較指壓法縮短,僅需3~5s即可通過(guò)血管分叉處,與皮膚接觸的下半部分材料為聚氨脂,硬度適宜,不會(huì)造成患者的明顯不適。助手感覺(jué)按壓器的使用方法更易掌握,操作便捷、省力。(1)配方二:小鼠鎖骨上頸靜脈犯罪德國(guó)貝朗公司生產(chǎn)的375型PICC、一次性穿刺包、一次性正壓接頭、無(wú)菌手套、20ml注射器、3M敷料貼膜、皮膚消毒劑、無(wú)菌肝素鹽水、皮尺及鎖骨上頸靜脈按壓器(由宋敏護(hù)士長(zhǎng)發(fā)明,已獲國(guó)家專利)。(2)獲得認(rèn)證證書(shū)操作者固定,具備主管護(hù)師職稱,接受過(guò)正規(guī)的PICC培訓(xùn),并具有PICC認(rèn)證證書(shū),以往已進(jìn)行過(guò)PICC操作1000例以上。助手固定,經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn),熟悉指壓法和按壓器使用的方法及要點(diǎn),操作規(guī)范,長(zhǎng)期配合PICC操作全過(guò)程。(3)b點(diǎn)與b點(diǎn)的測(cè)量為了方便記錄指標(biāo),本研究中定義的測(cè)量點(diǎn)及測(cè)量方法如下:①穿刺點(diǎn):記作a點(diǎn)。②頸外靜脈與鎖骨交點(diǎn)的體表定位:頸外靜脈在體表定位為下頜角與鎖骨中點(diǎn)連線,故交點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn),記作b點(diǎn)。③鎖骨下靜脈入頭臂靜脈的體表定位:鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)后方匯入頭臂靜脈,它的體表定位是胸鎖關(guān)節(jié),記作c點(diǎn)。④患者取平臥位,手臂外展90°,從a點(diǎn)緊貼皮膚量至同側(cè)b點(diǎn)記下長(zhǎng)度Lab,再測(cè)量至同側(cè)c點(diǎn)記下長(zhǎng)度Lac。⑤PICC置管到出現(xiàn)頸外靜脈的體外測(cè)量長(zhǎng)度即為L(zhǎng)ab,出現(xiàn)頸內(nèi)靜脈即入頭臂靜脈的體外測(cè)量長(zhǎng)度即為L(zhǎng)ac。(4)靜脈穿刺輔助方法向患者及家屬告知置管的必要性、實(shí)施過(guò)程要點(diǎn)及可能產(chǎn)生的并發(fā)癥,簽署知情同意書(shū)。準(zhǔn)備用物。患者上臂外展90°,選擇靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈),首選貴要靜脈,測(cè)量導(dǎo)管預(yù)測(cè)長(zhǎng)度及Lab、Lac,在嚴(yán)格無(wú)菌操作下進(jìn)行局部消毒、鋪巾,靜脈穿刺,見(jiàn)回血后降低穿刺角度,使針尖位于靜脈橫切面的中心繼續(xù)送入2mm,然后單獨(dú)送管鞘0.5~1.0cm,松開(kāi)止血帶,撤出針芯,輕柔、勻速地送入導(dǎo)管,當(dāng)送至Lab時(shí),分別采用A、B、C3組的阻斷頸部靜脈的方法,繼續(xù)勻速送入導(dǎo)管至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度,撤出支撐導(dǎo)絲和插管鞘,抽回血,以生理鹽水脈沖式?jīng)_洗管腔,肝素鹽水正壓封管,連接正壓接頭,固定,拍攝胸部X線片,確定導(dǎo)管尖端位置。在此過(guò)程中記錄相應(yīng)指標(biāo)。(1)勻速政氣傳統(tǒng)穿刺側(cè)留置管當(dāng)PICC送至Lab時(shí),按傳統(tǒng)的偏頭法囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè),使下頜盡量靠近肩部,操作者勻速送入導(dǎo)管,當(dāng)插入體內(nèi)長(zhǎng)度顯示大于Lac時(shí),讓患者擺正頭部即可,操作者繼續(xù)勻速送入導(dǎo)管至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度。(2)他四指力量下造成置管至Lab時(shí),操作助手站于患者頭側(cè),將一只手拇指向上,集其他四指力量于患者同側(cè)鎖骨上窩靠近胸鎖關(guān)節(jié)中內(nèi)1/2處下壓,用力按壓至最底部,操作者勻速送入導(dǎo)管,當(dāng)插入體內(nèi)長(zhǎng)度顯示大于Lac時(shí),助手停止按壓并松手,操作者繼續(xù)勻速送入導(dǎo)管至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度。(3)首次穿刺成功例數(shù)置管至Lab時(shí),操作助手站于患者頭側(cè),手持鎖骨上頸靜脈按壓器(以下簡(jiǎn)稱按壓器,圖1)手柄部在患者同側(cè)鎖骨上