電子內(nèi)鏡在食管異常中的應(yīng)用

電子內(nèi)鏡在食管異常中的應(yīng)用

以往的食管術(shù)診斷方法是用x線檢查或吞咽針x線檢查確定異物存在和位置，并通過硬管鏡去除異物。這種診治食管異物模式在世界上已應(yīng)用近百年。但這種模式有許多不足之處,如X線檢查漏診率高,硬管食管鏡視野窄小等。隨著近年來電子內(nèi)鏡的廣泛普及,用電子內(nèi)鏡代替X線介入食管異物的診斷及配合硬管食管鏡鉗取異物,取得良好效果。1數(shù)據(jù)和方法1.1其他服刑人員選擇2006年7月至2008年7月,以“誤吞入異物”為主訴,懷疑為食管異物的患者200例,均有明確的吞咽疼痛及吞咽困難、流口水癥狀,經(jīng)咽喉鏡檢查排除咽喉異物。年齡:各年齡段均有,50歲以上的老人相對較多;異物種類:魚刺及雞鴨豬等肉骨類占86%,其余為硬幣、針、釘、塑料、假牙、棗核等;異物存留部位:食管第一狹窄占69%;第二、三狹窄占27%;第四狹窄占4%。1.2電子內(nèi)鏡與異物分離200例食管異物疑似病例術(shù)前電子內(nèi)鏡檢查食管,檢查前禁食水4~6h,1%丁卡因噴咽喉部表面麻醉,自口腔咽喉導(dǎo)入軟管電子內(nèi)鏡進(jìn)入食管,發(fā)現(xiàn)異物后,確定異物的性質(zhì)、大小、形狀及其與食管壁的關(guān)系(是否刺入食管壁),如異物較小,可直接在電子內(nèi)鏡窺視下,用內(nèi)鏡異物鉗將異物順直,鉗口夾緊異物一端后連同內(nèi)鏡管一同退出食管。對于電子內(nèi)鏡無法取出的較大異物,可撤出電子內(nèi)鏡,準(zhǔn)備導(dǎo)入硬管食管鏡取出異物。根據(jù)情況選用咽喉表面麻醉或氣管插管全身麻醉,對于較大異物和難取性異物一般主張全身麻醉。1.3硬管氣管鏡輔助觀察患者取仰臥位,一助手常規(guī)抱頭,另一助手操控電子內(nèi)鏡,電子內(nèi)鏡鏡管先放入硬管食管鏡管腔內(nèi),用于觀察和抽吸食管痰液。手術(shù)者手持硬管食管鏡自口腔導(dǎo)入食管,手術(shù)者可直接從硬管食管鏡管腔觀察食管,也可從電子內(nèi)鏡監(jiān)視屏觀察食管。進(jìn)入食管入口前,應(yīng)仔細(xì)觀察兩側(cè)梨狀窩有無異物,并將食管鏡管口分別從左右兩側(cè)梨狀窩處挑起環(huán)狀軟骨觀察食管入口,以避免遺漏異物。進(jìn)入食管入口后,應(yīng)將電子內(nèi)鏡管伸出硬管食管鏡管口進(jìn)入食管,仔細(xì)觀察食管四壁及異物情況。1.3.1入管壁、入管壁一般為魚刺、雞鴨翅腿骨、金屬針等,此類異物大多一端尖銳另一端較鈍,尖銳一端易扎入食管壁,取出時(shí),應(yīng)鉗夾異物較鈍端,沿異物刺入食管壁相反方向拔出異物,然后使將其長軸與食管縱軸平行后取出。1.3.2易其出,易加入為金屬錢幣、自行車墊片、紐扣等,此類異物表面光滑,容易取出。由于其直徑一般大于食管鏡管腔,鉗夾后必須和食管鏡一同帶出食管,經(jīng)過食管狹窄處有阻力時(shí),應(yīng)停頓片刻,待食管肌舒張阻力消失時(shí)再拉出食道。1.3.3骨相異物的提取一般為豬牛羊等哺乳類動物骨,還有一部分為雞鴨軀體片形骨。此類異物一般形體較大,形狀也不規(guī)則,大部分不能從鏡管直接拉出而需同食管鏡一同帶出,且大部分異物骨肉相連,骨被肉包裹,影響術(shù)者對骨頭形狀的了解,取出風(fēng)險(xiǎn)很大,術(shù)中操作者應(yīng)格外小心。對于肉骨相連異物,可輕輕將骨表面肉皮夾取掉一部分直至看清楚異物骨的形態(tài),以方便取出;對于食管上段嵌頓較緊異物,可用鉗頭輕輕碰觸異物使之松動滑入食管下段寬敞處再轉(zhuǎn)位取出;對于較小異物可直接從鏡管拉出;對于不能從鏡管拉出的較大異物,如為雞鴨薄片形骨,可用異物鉗夾緊骨片抵至鏡口,強(qiáng)拉使之折斷或變形進(jìn)入鏡管;對于體積較大的硬質(zhì)骨,可將骨的尖銳端或長徑端納入鏡口,然后將異物與食管鏡一起向上牽引拉出食道,途中如遇阻力必須停頓稍等,如阻力不消失可調(diào)整異物骨體位再試,絕對禁忌強(qiáng)行拉取,實(shí)在取不出可放棄操作,轉(zhuǎn)胸外科開胸取異物。2電子內(nèi)鏡診斷以往我院用吞鋇棉X線胸透檢查食管異物常常有漏診或不能明確異物的存在,改用電子內(nèi)鏡診斷食管異物后無一例漏診;電子內(nèi)鏡與硬管食管鏡結(jié)合取出食管異物200例,與以往單一使用硬管食管鏡取異物相比,術(shù)中對食道壁的損傷率也顯著降低。3討論3.1電子內(nèi)鏡輔助觀察吞鋇棉X線胸透檢查食管異物有很多缺點(diǎn),首先易漏診,食管異物大部分是動物骨類,X線顯影不明顯,必須吞鋇棉,如鋇棉被異物掛住就能確定異物的存在,如果掛不住鋇棉就無法確定異物的存在;它也不能顯示異物形態(tài),吞鋇劑還可能導(dǎo)致食管異物局部損傷加重;鋇棉包裹、纏繞于異物上,不易剝離,又嚴(yán)重影響術(shù)中對異物性質(zhì)、形態(tài)、大小及方位的判斷,影響異物的取出。電子內(nèi)鏡具有視野廣、圖像清晰、分辨率高、鏡身纖細(xì)柔軟、彎曲角度大、操作靈活等優(yōu)點(diǎn),能清楚顯示異物的形狀,并可做鏡下沖洗抽吸及轉(zhuǎn)動異物,對于小型異物可直接用電子內(nèi)鏡取出。因此,對于食管異物的檢查確診,應(yīng)拋棄傳統(tǒng)的吞鋇棉X線透視檢查,改用電子內(nèi)鏡檢查確診。3.2患者正確處理私家車患者的正常關(guān)節(jié)鏡觀察從硬管鏡觀察食道四個(gè)壁,需不斷調(diào)整患者頭頸胸體位和食管鏡方向,很不方便,食道上段沿著脊柱頸胸曲有向后的彎曲,如果患者體位不當(dāng)或頸胸曲度大,術(shù)者從硬管鏡難以觀察食道后壁;從硬食管鏡管腔內(nèi)目視食管,視野窄小,視線不清,對異物形狀了解不足,且目視下操作異物鉗也難以做到精細(xì)準(zhǔn)確,因此鉗取異物時(shí)對食管的損傷幾率也增高。3.3硬管管教鏡模式單一用電子內(nèi)鏡拉取異物,由于沒有食管鏡管腔的保護(hù),易對沿途食管壁造成劃傷;對于需多次鉗夾才能取出的異物,硬管食管鏡可方便異物鉗反復(fù)進(jìn)出食管,而單一用電子內(nèi)鏡做不到;再者電子內(nèi)鏡線鉗鉗口較小,鉗夾不牢異物容易脫落。3.4電子內(nèi)鏡顯示的引導(dǎo),能改善不同異物形狀的市場狀況,減少熱壓損傷食管壁厚度只有3~4mm,且第二、三狹窄與胸主動脈毗鄰,操作不當(dāng)甚是危險(xiǎn)。利用電子內(nèi)鏡攝影成像系統(tǒng)可清楚地觀察異物形狀和與食管壁的關(guān)系,克服了硬管鏡視野窄小視線不清對異物了解不夠的缺點(diǎn),使醫(yī)生能在短時(shí)間內(nèi)找