糖尿病酮癥酸中毒及高滲性非酮癥糖尿病昏迷課件

糖尿病酮癥酸中毒（DIABETICKETOACIDOSIS，ＤＫＡ）糖尿病酮癥酸中毒（DIABETICKETOACIDOSI1ＤＫＡ是指糖尿病患者由于胰島素不足加重，及升糖激素不適當(dāng)升高，造成糖、蛋白、脂肪及水、電解質(zhì)平衡失調(diào)而導(dǎo)致高血糖、血酮增高、脫水、電解質(zhì)紊亂和代酸等癥狀群。DKA是糖尿病的急性并發(fā)癥，各型糖尿病均可發(fā)?。模耍潦侵柑悄虿』颊哂捎谝葝u素不足加重，及升糖激素不適當(dāng)升高2發(fā)病誘因感染應(yīng)激治療失當(dāng)不明原因（自發(fā)性）發(fā)病誘因感染3特點(diǎn)：高血糖高血酮（酮體是乙酰乙酸、?－羥丁酸和丙酮的總稱(chēng)）酸中毒特點(diǎn)：高血糖4糖尿病酮癥酸中毒及高滲性非酮癥糖尿病昏迷課件5臨床表現(xiàn)多尿、煩渴、乏力惡心、嘔吐、食欲差、特征性腹痛酸中毒呼吸，呼吸有酮味脫水、休克神經(jīng)反射遲鈍，嗜睡，嚴(yán)重者昏迷臨床表現(xiàn)多尿、煩渴、乏力6實(shí)驗(yàn)室檢查酮體：血酮較正常情況明顯升高，超過(guò) ５mmol/L；出現(xiàn)尿酮糖：血糖明顯升高，>16.7mmol/L，可達(dá) 100mmol/L，尿糖陽(yáng)性電解質(zhì)：總體鉀缺乏，但血鉀可正常甚至偏高； 血鈉、血氯、血鎂降低酸中毒：ＰＨ<7.3，HCO3－和二氧化碳結(jié)合 力下降，陰離子間隙增大其余：血尿素氮、血肌酐偏高；白細(xì)胞非特異性升高；血淀粉酶升高，可能為合并胰腺炎實(shí)驗(yàn)室檢查酮體：血酮較正常情況明顯升高，超過(guò)7診斷和鑒別診斷診斷：①血糖明顯升高，>16.7mmol/L，尿糖陽(yáng)性②血酮升高，出現(xiàn)尿酮③酸中毒④多飲、多尿、乏力、昏迷、休克，呼吸有酮味僅有①和②是糖尿病酮癥注意和饑餓性酮癥鑒別，注意DKA可與糖尿病高滲綜合征、糖尿病乳酸性酸中毒合并發(fā)生診斷和鑒別診斷診斷：①血糖明顯升高，>16.7mmol/L8一般治療科學(xué)、有效地控制糖尿病，減少各種應(yīng)激行為，及時(shí)防治感染等并發(fā)癥和各種誘因早發(fā)現(xiàn)、早治療、在正確指導(dǎo)下治療糖尿病一般治療科學(xué)、有效地控制糖尿病，減少各種應(yīng)激行為，及時(shí)防治感9DKA應(yīng)積極搶救昏迷病人留置胃管、尿管、鎖骨靜脈或頸靜脈置管、接氧管、建立兩條或以上靜脈通路，必要時(shí)氣管插管行機(jī)械通氣，保持以上管路暢通生命體征監(jiān)護(hù)，心電圖、中心靜脈壓、呼吸功能、腦科監(jiān)護(hù)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血糖、尿酮，動(dòng)態(tài)觀察血象、肝腎功能、水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測(cè)，必要時(shí)淀粉酶、心肌酶監(jiān)測(cè)DKA應(yīng)積極搶救昏迷病人留置胃管、尿管、鎖骨靜脈或頸靜脈置管10輸液DKA治療中最重要措施補(bǔ)液總量為原體重8%-10%，清醒者鼓勵(lì)飲水為主，昏迷者也可從胃管入水，如無(wú)惡心、嘔吐、返流等癥狀，胃腸道入液量可達(dá)總補(bǔ)液量50%或更多總補(bǔ)液量24小時(shí)5L－8L，初2小時(shí)2－3L靜脈內(nèi)補(bǔ)液常用生理鹽水，根據(jù)中心靜脈壓、血壓、心率、尿量等變化決定補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度失水嚴(yán)重應(yīng)考慮補(bǔ)膠體液輸液DKA治療中最重要措施11胰島素治療用短效或超短效胰島素一般不和堿性溶液和血制品混和使用小劑量連續(xù)靜脈輸注法，血糖>33.3mmol/L先用啟動(dòng)量10-20U靜注，然后以0.1U/Kg/h劑量加入生理鹽水用恒速泵或輸液泵維持輸注。血糖不超過(guò)33.3mmol/L可直接小劑量輸注。一般血糖下降為5－8mmol/L/h，積極治療2h血糖下降過(guò)慢可把胰島素入速調(diào)快1倍，仍不奏效應(yīng)分析原因，予調(diào)換胰島素劑型等相應(yīng)處理。血糖下降過(guò)快應(yīng)把入速減半或暫停胰島素0.5-1h，期間注意血糖監(jiān)測(cè)胰島素治療用短效或超短效胰島素12胰島素治療用胰島素后每半小時(shí)測(cè)血糖一次共2次，如血糖下降平穩(wěn)則每小時(shí)測(cè)一次至撤下小劑量血糖降至12－16mmol/L就停用小劑量胰島素，改輸5％葡萄糖液并加入短效胰島素（葡萄糖：胰島素＝3~4g:1U），其后胰島素按常規(guī)糖尿病使用胰島素治療過(guò)程中要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理可能發(fā)生的低血糖正常進(jìn)餐在餐前加用皮下胰島素，鼻飼飲食在每次鼻飼前15min加用短效或超短效胰島素皮下注射，有條件用胰島素泵更好胰島素治療用胰島素后每半小時(shí)測(cè)血糖一次共2次，如血糖下降平穩(wěn)13改善酸堿失衡輕癥經(jīng)輸液及胰島素治療后酸中毒可糾正，不必補(bǔ)堿有下面其中一項(xiàng)，可考慮補(bǔ)堿1PH<7.12HCO3－<5mmol/L3二氧化碳結(jié)合力4.5~6.7mmol/L一般用5%碳酸氫鈉，100－125ml靜滴，速度宜慢，過(guò)程中注意患者體征變化，監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)補(bǔ)堿不宜過(guò)快、過(guò)多

改善酸堿失衡輕癥經(jīng)輸液及胰島素治療后酸中毒可糾正，不必補(bǔ)堿14補(bǔ)鉀原則：早期、足量、維持、雙渠道（口服、靜脈）治療早期補(bǔ)鉀總量可達(dá)10g/24h，后期根據(jù)血鉀水平調(diào)整，腎功能不全時(shí)補(bǔ)鉀應(yīng)慎重治療前血鉀低應(yīng)即補(bǔ)鉀血鉀正常，尿量>40ml/h，補(bǔ)液同時(shí)開(kāi)始補(bǔ)鉀。如尿量<30ml/h，暫不補(bǔ)鉀，治療后2h看尿量和血鉀再?zèng)Q定血鉀高，暫不補(bǔ)早期靜脈補(bǔ)鉀為主，病情穩(wěn)定后口服補(bǔ)鉀維持1－2周補(bǔ)鉀原則：早期、足量、維持、雙渠道（口服、靜脈）15DKA患者有一定程度缺鎂，可予門(mén)冬氨酸鉀鎂或10％硫酸鎂補(bǔ)充DKA患者若血鈉偏高應(yīng)避免輸注過(guò)多氯化鈉，可口服或胃管補(bǔ)充白開(kāi)水DKA患者有一定程度缺鎂，可予門(mén)冬氨酸鉀鎂或10％硫酸鎂補(bǔ)充16誘發(fā)病和并發(fā)癥治療休克：DKA患者發(fā)生休克有多種原因，根據(jù)具體情況處理，復(fù)合性休克預(yù)后差感染：常見(jiàn)誘因，也常繼發(fā)于本病，因DKA血白細(xì)胞非特異性升高，并會(huì)因酸中毒出現(xiàn)低體溫，易掩蓋病情。故開(kāi)始治療常規(guī)予強(qiáng)力、廣譜抗生素控制感染，明確感染情況后可作相應(yīng)細(xì)菌培養(yǎng)選擇敏感抗生素誘發(fā)病和并發(fā)癥治療休克：DKA患者發(fā)生休克有多種原因，根據(jù)具17誘發(fā)病和并發(fā)癥治療昏迷：因腦缺氧、腦水腫、嚴(yán)重脫水和治療失當(dāng)引起。DKA真正昏迷約10％－20％，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，積極對(duì)因搶救，明確DKA診斷后也應(yīng)進(jìn)行頭部CT或MR檢查，排除腦血管意外腎衰：無(wú)腎病史的腎衰多因低血容量引起，可逆性強(qiáng)，擴(kuò)容后可緩解。有糖尿病腎病或其它腎病預(yù)后差。早期行血液透析有利腎衰糾正誘發(fā)病和并發(fā)癥治療昏迷：因腦缺氧、腦水腫、嚴(yán)重脫水和治療失當(dāng)18誘發(fā)病和并發(fā)癥治療應(yīng)激潰瘍和胃炎：初治即使用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑靜脈輸注，消化道出血須調(diào)整消化道補(bǔ)液方案，加開(kāi)靜脈通道以利擴(kuò)容輸液胰腺炎：血淀粉酶持續(xù)升高時(shí)應(yīng)盡快明確是否胰腺炎，合并DKA時(shí)胰腺CT有較好的診斷價(jià)值，20%DKA可合并胰腺炎，應(yīng)及時(shí)處理并注意調(diào)整DKA的補(bǔ)液計(jì)劃誘發(fā)病和并發(fā)癥治療應(yīng)激潰瘍和胃炎：初治即使用H2受體拮抗劑或19糖尿病酮癥的治療密切觀察病情，防止病情惡化密切監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、血酮、尿酮、酸堿、電解質(zhì)等指標(biāo)補(bǔ)液，鼓勵(lì)大量飲水皮下、靜脈使用短效或超短效胰島素治療注意電解質(zhì)平衡有感染等誘因應(yīng)對(duì)癥治療尿酮轉(zhuǎn)陰后可按常規(guī)糖尿病治療糖尿病酮癥的治療密切觀察病情，防止病情惡化20預(yù)后DKA以前病死率較高，近年隨治療水平的提高治愈率明顯上升，已達(dá)95％預(yù)后DKA以前病死率較高，近年隨治療水平的提高治愈率明顯上升21糖尿病非酮性高滲綜合征（diabeticnonketotichyperosmolarsyndrome，DNHS）糖尿病非酮性高滲綜合征（diabeticnonketoti22DNHS是糖尿病急性并發(fā)癥之一，多見(jiàn)于老年人，不少患者發(fā)病前無(wú)糖尿病史，發(fā)病多有誘因，病情危重，嚴(yán)重者發(fā)生昏迷，即糖尿病高滲性昏迷（hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma）。DNHS發(fā)病機(jī)制不明，近年對(duì)該病認(rèn)識(shí)深入，搶救成功率有明顯提高DNHS是糖尿病急性并發(fā)癥之一，多見(jiàn)于老年人，不少患者發(fā)病前23誘因應(yīng)激、攝水不足、失水過(guò)多、高糖攝入、藥物等誘因應(yīng)激、攝水不足、失水過(guò)多、高糖攝入、藥物等24臨床表現(xiàn)中老年人多見(jiàn)，發(fā)病前糖尿病較輕或未知發(fā)病慢，診斷前數(shù)天可有較明顯的糖尿病癥狀嚴(yán)重脫水征，休克明顯精神神經(jīng)癥狀，易誤診心、腦、腎并發(fā)癥多見(jiàn)臨床表現(xiàn)中老年人多見(jiàn)，發(fā)病前糖尿病較輕或未知25實(shí)驗(yàn)室檢查血糖明顯增高多無(wú)尿酮，血酮正常或稍高高血鈉血Bun、Cr升高，注意排除腎功能不全可有輕度代謝性酸中毒血漿滲透壓明顯升高>320mmol/L肌酶升高，注意排除心梗實(shí)驗(yàn)室檢查血糖明顯增高26診斷高血糖高血漿滲透壓無(wú)明顯酮癥酸中毒診斷高血糖27治療方案治療方案基本同DKA避免誘因ICU監(jiān)護(hù)，積極搶救，加強(qiáng)護(hù)理補(bǔ)液方案和DKA相似，因患者為高滲狀態(tài)，等滲的生理鹽水相對(duì)來(lái)說(shuō)就變成低滲液，故臨床上可使用，口服或胃管補(bǔ)充白