ESRD和普通人群的比較課件

腹膜透析在ESRD一體化治療中的作用和地位腹膜透析在ESRD一體化治療中的作用和地位預期的剩余的壽命(年)AJKD-2005USRDSAnnualReport預期的剩余壽命

ESRD和普通人群的比較預期的剩余的壽命(年)AJKD-2005USRDSAnESRD病人的高死亡率這僅僅是由于患者患了終末期腎臟病的客觀事實所致，還是與我們治療ESRD病人的方法有關?ESRD病人的高死亡率這僅僅是由于患者患了終末期腎臟病移植腎臟替代治療血透-在中心或在家腹膜透析ESRD患者的治療計劃移植腎臟替代治療血透-在中心或在家腹膜透析ESRD患ESRD越來越多的問題點發(fā)病人數(shù)

（以種族和性別校正后）U.S.RenalDataSystem.USRDS2006AnnualDataReport.Chapter1,67-84.NationalInstitutesofHealth.Bethesda,MD.2006.與1980年比較ESRD患者增加了6倍多NumberofPatients(inthousands)RateperMillionPopulationYearYear0-1920-4445-6465-7475+80848892960004200150100500Counts0-1920-4445-6465-7475+All800484889296006,0005,0004,0003,0002,0001,0000RatesESRD越來越多的問題點發(fā)病人數(shù)（以種族和性別校正后）U.不同國家進行腹膜透析患者的比例

Endofyear2000USRDS2002publication不同國家進行腹膜透析患者的比例Endofyear20這些差異是否有醫(yī)學數(shù)據(jù)支持

或者

這與非醫(yī)學因素相關？

作為醫(yī)生，如果你自己需要進行透析，你會選擇那一種？這些差異是否有醫(yī)學數(shù)據(jù)支持

或者

這與非醫(yī)學因素相關？醫(yī)學證據(jù)表明：腹透使用不足

內科醫(yī)師覺得更多的病人應該做腹透

醫(yī)生：那種治療方法將帶給我最長的預期壽命？

醫(yī)學證據(jù)表明：腹透使用不足內科醫(yī)師覺得更多的病人應該做腹透校正后的五年生存率

經(jīng)透析模式和原發(fā)病診斷校正Incidentdialysispatients;adjustedforage,gender,&race.ESRDpatients,1996,usedasreferencecohort.ModalitydeterminedonfirstESRDservicedate;excludespatientstransplantedordyingduringthefirst90days(five-yearsurvivalprobabilitiesnotedinparentheses).Fig6.3USRDSAnnualreportAJKD2006校正后的五年生存率

經(jīng)透析模式和原發(fā)病診斷校正Incid病人生存率

PDvsHD–荷蘭Liemetal,KI71:153-158,2007病人生存率

PDvsHD–荷蘭Liemetal,相對死亡風險

亞組數(shù)據(jù)

(荷蘭)

LiemetalKI71:153,2007相對死亡風險

亞組數(shù)據(jù)

(荷蘭)

LiemetalKI移植病人2年死亡率

PD與HD比較2年時,未校正的死亡率:6.6%

PD6.9%

HD

危害比1.01(0.82to1.32)

以顯著的死亡預測因素進行校正之后，透析方式與2年總死亡率方面的差異不相關

危害比=1.03(0.84to1.26)Inrigetal.ClinicalJASN1:4;774-779,2006移植病人2年死亡率

PD與HD比較2年時,未校正的死亡率腹透患者的存活率已顯著增加AmongIncidentESRDPatientsAdjustedForAge,Gender,Race,AndPrimaryDiagnosis5年生存率的相對概率增加From1990-1994to1995-1999U.S.RenalDataSystem.USRDS2006AnnualDataReport.Chapter6,129-146.NationalInstitutesofHealth.Bethesda,MD.2006.14.2%6.6%05101520PDHD%IncreaseinSurvival腹透患者的存活率已顯著增加AmongIncidentE醫(yī)學證據(jù)表明：腹透使用不足內科醫(yī)師覺得更多的病人應該做腹透早期生存率方面更傾向于做腹透：大多數(shù)病人至少做腹透與做血透一樣好，而另外一些患者則做腹透較血透更好

醫(yī)學證據(jù)表明：腹透使用不足內科醫(yī)師覺得更多的病人應該做腹透醫(yī)生：當我開始透析后我的腎功能會發(fā)生怎樣的變化

殘余腎功能的存在對生存率有好處嗎？

醫(yī)生：當我開始透析后我的腎功能會發(fā)生怎樣的變化殘余腎功能的透析方式對殘余腎功能的影響N=57N=58LysaghtMJ,etal,ASAIOTrans37:598,1996andASAIO,1991這個差別在經(jīng)過年齡，性別，高血壓狀態(tài)和使用ACEI情況校證后仍然存在。透析方式對殘余腎功能的影響N=57N=58Lysag研究總結參考實驗設計病人HD/PD基線GFR結果Rottembourg前瞻性25/254.3/4.4PD>HDCancarini回顧性75/86PD>HDLysaght回顧性57/585.0/4.5PD>HDMisra回顧性.40/1034.2/5.1PD>HDLang前瞻性30/157.5/7.4PD>HDJansen前瞻性279/2435.1/5.8PD>HDMoist回顧性.811/1032NAPD>HDMcKane回顧性.250/1284.5/4.5PD=HDSlideCourtesyofSalimMujais研究總結參考實驗設計病人基線GFR結果Rottembour超純水,高通量的生物相容性好的透析膜以及增加透析次數(shù)可能有利于保存殘腎功能

300名新發(fā)血透患者和175名新發(fā)腹透患者,1990-97,英國依據(jù)首選的透析方式，唯一的透析方式以及開始透析前的數(shù)據(jù)進行分組在開始腹透和血透時殘余腎功能存在不一致(2mL/min)統(tǒng)計學方面–腹透和血透患者間無顯著差異

(10%低血壓的發(fā)生率)PD=hatchedHD=solidMcKaneetalKI61:256,2002超純水,高通量的生物相容性好的透析膜以及增加透析次數(shù)可能有ADEMEX和其他研究

內在一致性FactorCANUSARel.RiskRoccoetalOddsRatioADEMEXRel.RiskAge(per10yr)1.33(p=0.003)1.40(p=0.01)1.16(p=0.007)Diabetes1.43(p=0.151)2.40(p=0.01)1.76(p<0.001)pCCr(per10L)1.04(p=0.664)0.90(p=0.41)1.03(p=0.558)rCCr(per10L)0.83(p=0.001)0.60(p<0.001)0.89(p=0.014)Age(per10yr)1.33(p=0.002)1.30(p=0.003)1.16(p=0.007)Diabetes1.38(p=0.197)1.90(p=0.01)1.77(p<0.001)pKt/V(per.1

)1.00(p=0.967)1.00(p=0.81)1.00(p=0.781)rKt/V(per.1

)0.88(p<0.001)0.88(p=0.003)0.94(p=0.005)所有數(shù)據(jù)均表明重要的是殘余腎功能而非透析劑量！

ADEMEX和其他研究

內在一致性FactorCANUSA殘余腎功能是血透患者死亡風險的

一個重要預測因素單中心，前瞻性，觀察性的隊列研究(n=114HDpts)研究基線殘余腎功能對死亡風險的作用隨訪2年，如果殘余尿量<100mL/d則認為無尿殘余腎功能能夠降低56％的校正的死亡風險（以血透時間，年齡，是否吸煙，糖尿病，心血管疾病白蛋白水平和尿素氮移除率校正）SheminetalAJKD38:85,2001殘余腎功能是血透患者死亡風險的

一個重要預測因素單中心，前瞻內科醫(yī)師覺得更多的病人應該做腹透早期生存率方面更傾向于做腹透：大多數(shù)病人至少做腹透與做血透一樣好，而另外一些患者則做腹透較血透更好

腹透更有利于保護殘余腎功能醫(yī)學證據(jù)表明：腹透使用不足內科醫(yī)師覺得更多的病人應該做腹透醫(yī)學證據(jù)表明：腹透使用不足校正后的ESRD患者的年死亡率

–ByVintagePeriodprevalentdialysispatients;adjustedforage,gender,race,&primarydiagnosis.Dialysispatients,2001,usedasreferencecohort.USRDSAnnualreportAJKD2006校正后的ESRD患者的年死亡率

–ByVintagePe透析相關問題透析液是否與全身炎癥相關?我們將進一步探討腹透液的差別以及與其應用相關的潛在的長期毒性透析相關問題透析液是否與全身炎癥相關?內科醫(yī)師覺得更多的病人應該做腹透早期生存率方面更傾向于做腹透：大多數(shù)病人至少做腹透與做血透一樣好，而另外一些患者則做腹透較血透更好

腹透更有利于保護殘余腎功能無論血透液還是腹透液都可導致全身的毒性

新型的腹透液已經(jīng)注意到了這個問題血透中超純水的應用可能有益醫(yī)學證據(jù)表明：腹透使用不足內科醫(yī)師覺得更多的病人應該做腹透醫(yī)學證據(jù)表明：腹透使用不足醫(yī)生：透析患者不是經(jīng)常發(fā)生感染嗎？

哪種透析方式的感染發(fā)生率低些？

醫(yī)生：透析患者不是經(jīng)常發(fā)生感染嗎？

哪種透析方式的感染發(fā)腹透相關性腹膜炎的住院率減低Admissions/1000PatientYears

U.S.RenalDataSystem.USRDS2006AnnualDataReport.Chapter6,129-146.NationalInstitutesofHealth.Bethesda,MD.2006.50100150200939597990103Hemodialysis:vascularaccessinfectionPeritonealdialysis:peritonitisAdmissionsforDialysis-relatedInfectionYear腹透相關性腹膜炎的住院率減低Admissions/100透析方式轉換的原因–腹透到血透Guo,Mujais.KidneyInt.2003;64(suppl88):S1-S10.5-6%ofacohort/yeartransferduetoperitonitis透析方式轉換的原因–腹透到血透Guo,Mujais.腹膜炎通常會無并發(fā)癥治愈%allepisodesBunkeetalV52;2p524KI1997腹膜炎通常會無并發(fā)癥治愈%allepisodesBun第一次敗血癥后校正后的死亡率Incidentdialysispatients(90-dayrule),1996–1999combined;adjustedformodality,age,gender,race,&primarydiagnosis.PatientswithMedicareasasecondarypayororenrolledinanHMOonday90,&thosewithsepticemiaclaimsoverlappingthestartdateofthefollowupperiod,areexcluded.Referencegroup:patientswithoutsepsis.USRDS:2003ADR第一次敗血癥后校正后的死亡率Incidentdialysi血透患者的心內膜炎1991年至1997間的13130位患者的綜述28名患者(27名血透,1名腹透)41%的患者有動靜脈內漏！住院死亡率達23.5%1年，2年，3年的生存率分別為38%,25%和18%。Shroffetal,AJKD44:1077,2004血透患者的心內膜炎1991年至1997間的13130位患者血透患者血管通路的類型

UnitedStates Europe Japan內漏 24% 81% 92%Gortex人造血管 58% 10% 4%深靜脈置管18% 9% 4%

145USdialysisunitsDOPPSKI61:3052002血透患者血管通路的類型 UnitedStates Eu血管通路的應用,依通路類型分類

USRDS2005AJKDfigure11.45Hemodialysispatientsfromthe1999&2003CPMdatawithMedicareasprimarypayor&vascularaccessdata.Intent-to-treatmodel.VascularaccesstypeinuseinDecember1998&2002.血管通路的應用,依通路類型分類

USRDS2005WFUOPD2005Note:55%prevalentfistulaActiveveinMappingprogram維持動靜脈內漏需要必要的干預WFUOPD2005Note:維持動靜脈內漏需要必要的干預CrabtreeJHetal.AmSurg.2005;71:135-143.腹透置管的成功率高!ProbabilityofRemainingFreeofMechanicalFlowObstructionAt24MonthsSignificantlyIncreasedbyNewerTechniquesP<0.0001vsopenorbasictechniqueOpenDissectionBasicLaparoscopyAdvancedLaparoscopy0255075100%Probability82.5%87.2%99.5%CrabtreeJHetal.AmSurg.20醫(yī)學證據(jù)表明：腹透使用不足內科醫(yī)師覺得更多的病人應該做腹透早期生存率方面更傾向于做腹透：大多數(shù)病人至少做腹透與做血透一樣好，而另外一些患者則做腹透較血透更好

腹透更有利于保護殘余腎功能無論血透液還是腹透液都可導致全身的毒性透析通路事件不利于血透醫(yī)學證據(jù)表明：腹透使用不足內科醫(yī)師覺得更多的病人應該做腹透醫(yī)生–我想進行腎移植我知道移植是最好的所以為何不:放置腹透管做血透直到我進行腎移植醫(yī)生–我想進行腎移植我知道移植是最好的發(fā)病率&移植率

Figure7.2發(fā)病率&移植率

Figure7.2中位等待時間(天),以州為單位

Figure7.7USRDSreportAJKDJan2006Patientsreceivingdeceaseddonor,kidney-onlyfirsttransplants,2003;unadjusted.Stateisthestateofresidenceofthetransplantrecipient.中位等待時間(天),以州為單位

Figure7.7移植前的透析方式是否會影響移植腎或者生存率？USRDS綜述（1990-2000）,Cox模型結果:PD預期:更低的（3%）移植腎失功更低的（6%）受者死亡風險即使僅僅作為移植前的主要透析方式(>50%的透析時間)上述數(shù)據(jù)依然有效Goldfarb-Rumyantzevetal,AJKD46:537,2005移植前的透析方式是否會影響移植腎或者生存率？USRDS透析方式和移植腎功能延遲恢復（DGF）血透患者較腹透患者進行腎移植更易發(fā)生移植腎功能延遲恢復

：50%vs24%平均脫離透析時間 7.8+3.9daysPDvs16.8+8.0daysHD

PerezFMetal.PDI16:48-51,1996血透患者較腹透患者進行腎移植更易發(fā)生移植腎功能延遲恢復

：50.4%vs23.1% VanholderRetal.AJKD33:934-940,1999透析方式和移植腎功能延遲恢復（DGF）血透患者較腹透患者進行移植腎功能延遲恢復，急性排斥

和移植腎的存活率IF/NoREJ(n=120)IF/REJ(n=101)DGF/NoREJ(n=41)DGF/REJ(n=46)Months01020304050607080901000612182430364248Graftsurvival(%)NicholsonML,etal,TransplInt,1996;9:415-419“MultivariateanalysissuggeststhatDGFexertsthesinglemostimportantdeleteriousinfluenceongraftsurvival.”移植腎功能延遲恢復，急性排斥

和移植腎的存活率IF/NoR醫(yī)學證據(jù)表明：腹透使用不足內科醫(yī)師覺得更多的病人應該做腹透早期生存率方面更傾向于做腹透：大多數(shù)病人至少做腹透與做血透一樣好，而另外一些患者則做腹透較血透更好

腹透更有利于保護殘余腎功能無論血透液還是腹透液都可導致全身的毒性透析通路方面不利于血透移植方面有利于腹透醫(yī)學證據(jù)表明：腹透使用不足內科醫(yī)師覺得更多的病人應該做腹透腹透迷思透析劑量越大越好，但是血透的劑量很容易加大而腹透卻不行–那么為什么還要勞神做腹透呢?腹透迷思透析劑量越大越好，但是血透的劑量很容易加大而腹透卻不血透和腹透總透析劑量的比較--0.140.18WeeklyKRRFt/V--2.131.62WeeklyKPDt/V75.2%66.3%--%URR2.2612.4321.9912.1622.271.80TotalWeeklyKt/V1HighDoseLowDoseHighDoseLowDoseIndexHEMOADEMEXPDWeeklyKt/V=KPDt/V+KRRFt/V,HDWeeklyKt/V=3URR

AssumesUF=2LandVPOST=35LsuchthatVRR=0.057,andKt/V

=3(URR+0.057)血透和腹透總透析劑量的比較--0.140.18WeeklyADEMEX研究:生存率

初期結果Paniagua,JAmSocNephrol,2002VariousSub-groupanalysesalsoshowednoeffectofPDclearancesonoutcomes.ADEMEX研究:生存率

初期結果Paniagua,ADEMEX研究無尿患者的生存率Paniaguaetal.JAmSocNephrol.13:1307-1320,2002.Dataonfile,BaxterHealthcareCorporation.Paniagua,JAmSocNephrol,2002ADEMEX研究Paniaguaetal.JAm香港的研究

累計生存率Loetal.KidneyInt64:649-656,2003香港的研究

累計生存率Loetal.KidneyIn腹透迷思血透每周3次，而腹透需要每天做

做腹透花更多時間，誰還愿意做？腹透迷思血透每周3次，而腹透需要每天做每周做透析所用時間的估算HD:每次4小時，每周3次，加上路上所需時間，以及透前透后的等待時間4+1+1=6hourstimes3Rx/week=18hours/weekPD:如果應用腹透機每晚半小時，加上上午半小時，加上白天半小時

?+?+?=1?hour/daytimes7=10?/hoursweek每周做透析所用時間的估算HD:每次4小時，每周3次，加上每周做透析所用時間的估算HD:每次4小時，每周3次，加上路上所需時間，以及透前透后的等待時間4+1+1=6hourstimes3Rx/week=18hours/weekPD:如果應用腹透機每晚半小時，加上上午半小時，加上白天半小時

?+?+?=1?hour/daytimes7=10?/hoursweek腹透是每日進行，而其仍比每周3次的血透花更少時間，如果血透每日進行將會如何？,每周做透析所用時間的估算HD:每次4小時，每周3次，加上醫(yī)學證據(jù)表明：腹透使用不足內科醫(yī)師覺得更多的病人應該做腹透早期生存率方面更傾向于做腹透：大多數(shù)病人至少做腹透與做血透一樣好，而另外一些患者則做腹透較血透更好

腹透更有利于保護殘余腎功能無論血透液還是腹透液都可導致全身的毒性透析通路方面不利于血透移植方面有利于腹透腹透花費更少時間醫(yī)學證據(jù)表明：腹透使用不足內科醫(yī)師覺得更多的病人應該做腹透由于血透導致透析方面的支出增加MedicareESRDPartBVascularAccessClaimsU.S.RenalDataSystem.USRDS2006AnnualDataReport.Chapter11,205-222.NationalInstitutesofHealth.Bethesda,MD.2006.2001601208040091939597990103HemodialysisPeritonealdialysisTotalCosts($,inmillions)Year由于血透導致透析方面的支出增加MedicareESRD注射用藥方面總的醫(yī)療費用

Figure11.27--USRDSreportAJKDJan2006Periodprevalentdialysispatients.Non-Medicare,MedicareHMO,&Medicareassecondarypayorpatientsexcluded;as-treatedeconomicmodel.注射用藥方面總的醫(yī)療費用

Figure11.27--腹透和血透的花費比較$0$10,000$20,000$30,000$40,000$50,000$60,000$70,000HDPDHDCAPDHDPDOtherMDFeesErythropoeitin/MedsHospitalizationsTreatment$52,716$41,256$48,351$33,781McMurray,etal(2)MillimanandRobertson(1)$63,608$39,040Burns,etal.*(3)*EPOincludedinTreatment腹透和血透的花費比較$0$10,000$20,000$30,總的花費:加拿大

對166名透析時間大于6個月的患者進行的

長達6個月的前瞻性的研究Leeetal,AJKD40;611,2002總的花費:加拿大

對166名透析時間大于6個月的患者進行的血透于腹透總花費的比較

Wave2dataon3423incidentdialysispatientsfromCMSclaimsdataCostin$Shihetal,KI68:319,2005血透于腹透總花費的比較

Wave2dataon342醫(yī)學證據(jù)表明：腹透使用不足內科醫(yī)師覺得更多的病人應該做腹透早期生存率方面更傾向于做腹透：大多數(shù)病人至少做腹透與做血透一樣好，而另外一些患者則做腹透較血透更好

腹透更有利于保護殘余腎功能無論血透液還是腹透液都可導致全身的毒性透析通路方面不利于血透移植方面有利于腹透腹透花費更少時間腹透花費更少的錢醫(yī)學證據(jù)表明：腹透使用不足內科醫(yī)師覺得更多的病人應該做腹透醫(yī)生，您能否告訴我，我該如何進行腎衰治療的選擇？

醫(yī)生，您能否告訴我，我該如何進行腎衰治療的選擇？很多患者沒有被告知

進行透析方式的選擇

USRDS數(shù)據(jù)透析的發(fā)病率和死亡率(Wave2)對1,175名患者進行訪問只有25%記得聽說過CAPD只有20%記得聽說過APD?這是由于醫(yī)生的表述不夠還是尿毒癥的表現(xiàn)?USRDS1997annualreport很多患者沒有被告知

進行透析方式的選擇 US