慢性病管理手冊(cè)

11歡迎下載手冊(cè)編號(hào):□□-□□-□□□白河縣中廠鎮(zhèn)慢性病健康管理服務(wù)手冊(cè)高血壓（）糖尿病（）姓名：性別_年齡_歲家庭住址：身份證號(hào)碼：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：白河縣中廠中心衛(wèi)生院制中廠中心衛(wèi)生院簡(jiǎn)介中廠中心衛(wèi)生院地處白河縣城東南，美麗的紅石河畔，白河首批“一級(jí)”衛(wèi)生院。轄區(qū)人口1.6萬余，服務(wù)覆蓋毗鄰鄉(xiāng)鎮(zhèn)，服務(wù)半徑40余公里。我院創(chuàng)立50余年來，通過幾代新老醫(yī)務(wù)工作者的不懈努力，已具規(guī)模?，F(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員14名，均獲得國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)士資格，其中：中級(jí)職稱1人。院內(nèi)設(shè)有內(nèi)科、外科、中醫(yī)科、急診科、婦產(chǎn)科、兒科等臨床科室，以及中西醫(yī)藥房、放射科、檢驗(yàn)科、B超室、心電圖室、理療、公共衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)技輔助科室。近幾年來，衛(wèi)生院不斷加快衛(wèi)生改革，堅(jiān)持“以人為本、用我的誠(chéng)心、愛心，筑您健康長(zhǎng)城”的服務(wù)理念；貫徹“以病人為中心”的服務(wù)原則；明確發(fā)展定位：“面向農(nóng)村，以人的健康為中心，堅(jiān)持基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生兩條腿走路，一手抓服務(wù)質(zhì)量提升，一手抓服務(wù)內(nèi)涵拓展”；推行“人才興院”的辦院方針。規(guī)范管理，加快人才培養(yǎng)，引進(jìn)一大批先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，開展新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，不斷提高衛(wèi)生院的服務(wù)水平和技術(shù)，基本滿足全鎮(zhèn)人民群眾的醫(yī)療保健需求，得到了社會(huì)的肯定。個(gè)人基本信息表#。體征////////率心口及觸2及觸未1±口口口及觸2及觸未1±生活方式指導(dǎo)量支/支/支/支/量酒飲日兩/兩/兩/兩/動(dòng)運(yùn)周/周/周/周/周/-次周/-次周/-次周/-次////況情鹽攝重/中fe/重/中fe/重/中fe/重/中fe/整調(diào)B-二理心口差3般一2好良口差3般一2好良1±口差3般一2好良口差3般一2好良□3般一2好良1X□3般一2好良1X□3般一2好良1X□3般一2好良1X輔助檢查口有2無1±口有2無1±口有2無1±口有2無1±口繁頻3爾假2無1±口口繁頻3爾假2無1±口繁頻3爾假2無1±類分訪隨次匕止、口、口、口、口用藥情況量用法用次日每次每次日每次每次日每次每次日每m次每量用法用次日每me次每次日每me次每次日每me次每次日每m次每量用法用次日每次每次日每次每次日每次每次日每m次每素島量種量種量種量種轉(zhuǎn)診因原高血壓/II型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話n癥I無癥狀2多飲n/n/n/n/n/n/n/nn/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□n/n/n/n/n/n/n/n11歡狀尿多另K中降辱悶吐用OO!3^.o-Y001±1±1±1±體征////////率心口及觸2及觸未1±口口口及觸2及觸未1±生活方式指導(dǎo)量支/支/支/支/量酒飲日兩/兩/兩/兩/動(dòng)運(yùn)周/周/周/周/周/-次周/-次周/-次周/-次////況情鹽攝重/中fe/重/中fe/重/中fe/重/中fe/整調(diào)B-二理心口差3般一2好良1±口差3般一2好良口差3般一2好良1±口差3般一2好良1±口3般一2好良1±口3般一2好良1±口3般一2好良1±口3般一2好良1±輔助檢查口有2無1±口有2無1±口有2無1±口有2無1±口繁頻3爾假2無口口繁頻3爾假2無口繁頻3爾假2無類分訪隨次匕止、口、口、口、口用藥情況量用法用次日每次每次日每次每次日每次每次日每m次每量用法用次日每me次每次日每me次每次日每me次每次日每m次每量用法用次日每me次每次日每me次每次日每me次每次日每￡m次每素島量種刖量種肝量種肝量種刖轉(zhuǎn)診因原高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)流程血壓控制滿意即收縮壓〈140mmig舒張壓〈90mmHg無藥物不良1?測(cè)量血壓2?評(píng)估是否存在危況：?收縮壓180mmHg?舒張壓110mmHg?意識(shí)改變轄區(qū)內(nèi)歲以上確診?劇烈頭痛或頭暈的原發(fā)性！高?惡心嘔吐血壓患者?視力模糊、眼痛?心悸胸悶?喘憋不能平臥?心前區(qū)疼痛?血壓高于正常的期或哺乳期婦女情?評(píng)估上次隨訪到此訪期間癥狀?評(píng)估并存的臨床癥狀?評(píng)估并記錄最近一項(xiàng)輔助檢查結(jié)果?測(cè)量體重、心率，BMI:次隨「次評(píng)估口結(jié)材分類

干預(yù)?評(píng)估患者生活方式，括吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)?亠攝鹽情況等.?評(píng)估患者服藥情況妊娠尹按期隨應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并I發(fā)癥無加重初次出現(xiàn)血壓控制不收縮壓I^OmmHlg（或）舒張壓90mmH下同或有藥物不良反應(yīng)滿意調(diào)整藥物,2周時(shí)隨訪?連續(xù)次隨訪血壓控制不滿有上述情況之一緊急處理后轉(zhuǎn)診2周內(nèi)主動(dòng)隨「診情況方轉(zhuǎn)■/包、?連續(xù)次隨訪藥物不￡良反沒有改善?有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原観并發(fā)癥加重建議轉(zhuǎn)診應(yīng)周內(nèi)主動(dòng):情隨訪轉(zhuǎn)診II型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)流程告訴所有接受的高血壓患者?出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診?進(jìn)行針對(duì)性生活方式指導(dǎo)?每年應(yīng)進(jìn)次較’全面健康檢查隨訪轄區(qū)內(nèi)35歲以上確診為2型糖尿病的常住居民1.測(cè)量血糖、血壓2?評(píng)估是否存在危急情況：?血糖〉16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L?收縮壓2180mmHg和/或舒張壓2110mmHg?有意識(shí)或行為改變?呼氣有爛蘋果樣丙酮味?心悸、出汗?食欲減退、惡心、嘔吐?多飲、多尿?腹痛?有深大呼吸、膚潮紅?持續(xù)性心動(dòng)過速?體溫超過39攝氏度?視力模糊、眼痛評(píng)估上次就診到此次就診期間癥狀?并存的臨床癥狀?最近一次各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果?測(cè)量體重，計(jì)算BMI,檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)?生活方式，包括吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食控制等爲(wèi)藥情況血糖控制滿意（空腹血糖〈7.0mmol/D,無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重。根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)初次出現(xiàn)血糖控制不滿意（空腹血糖27.0mmol/L,下同）或有藥物不良反應(yīng)?連續(xù)兩次隨訪血糖控制不滿意?連續(xù)兩次隨訪藥物不良反應(yīng)沒有改善?有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重調(diào)整藥物,2周內(nèi)隨訪建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況告訴所有患者?出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診?進(jìn)行針對(duì)性生活方式指導(dǎo)?每年應(yīng)進(jìn)行一次較全面健康檢查。有上述情況之一緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。精品文檔精品文檔新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病報(bào)銷細(xì)則（擇抄2013年白河縣合療實(shí)施方案）一、特殊慢病分為兩類：I類為:①尿毒癥三期腎透析；②惡性腫瘤放、化療；③各類器官移植后用藥；④白血?。虎莞斡不ㄊТ鷥斊冢?。II類為：①心腦血管病后遺癥（康復(fù)期）、②糖尿?。úl(fā)癥）、③冠心病、④高血壓?。↖I級(jí)高危組以上）、⑤慢性肺源性心臟病、⑥重性精神病、⑦類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、⑧系統(tǒng)性紅斑狼瘡、⑨慢性阻塞性肺疾??；⑩再生障礙性貧血、（11）耐藥性結(jié)核病輔助用藥。二、特殊慢病鑒定所需資料：合療本、戶口本、合療個(gè)人繳費(fèi)票據(jù)（復(fù)印件各一張），診斷證明、相關(guān)輔助檢查單、門診病歷。三、特殊慢性病鑒定程序：特殊慢病每半年進(jìn)行一次資格鑒定審核，每年5、11月15號(hào)以前由住地所屬鎮(zhèn)衛(wèi)生院將特殊慢病鑒定所需資料收集并填寫特殊慢病審批表及匯總表報(bào)白河縣合療辦；由白河縣合療辦組織專家組進(jìn)行慢性病資格審定。四、報(bào)銷程序：已確診鑒定納入特殊慢性病管理的患者，兩年內(nèi)可憑有效醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)或者合療專用處方申報(bào)補(bǔ)償，按季度將有效醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)或者合療專用處方、合療本、戶口本、合療個(gè)人繳費(fèi)票據(jù)復(fù)印件各一張報(bào)居住地所屬鎮(zhèn)衛(wèi)生院，匯總報(bào)白河縣合療辦審批后在所屬鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)取補(bǔ)償。期滿的應(yīng)重新檢驗(yàn)申報(bào)審批。逾期未申報(bào)鑒定的不予報(bào)銷。五、報(bào)銷比例：門診特殊慢病實(shí)行年度憑就診治療發(fā)票或者合療專用處方定補(bǔ)，特殊慢病I類病種補(bǔ)償比例為70%,年最高補(bǔ)償限額為15000元。特殊慢病