2023年ADA糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療指南

糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療指南〔StandardsofMedicalCareinDiabetes)Ⅰ．分類和診斷分類糖尿病的分型包括四種臨床類型：1、1型糖尿病〔由于β細(xì)胞的破壞，常致確定胰島素所致〕2、2型糖尿病〔在胰島素抵抗的根底上進展性的胰島素缺乏所致〕3、其他特別類型糖尿病，如，β細(xì)胞功能遺傳性缺陷，胰島素作用遺傳缺陷，胰腺外分泌疾病〔如囊性纖維化病〕及藥物或化學(xué)品所致糖尿病〔如治療AIDS或器官移植后〕4、妊娠期糖尿病〔GD〔在妊娠期間診斷的糖尿病〕糖尿病的診斷糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2023年，ADA〕1、 A1C≥6.5%試驗用NGSP認(rèn)證的方法進展并與DCCT的檢測進展標(biāo)化。*或2、 空腹血糖〔FPG〕≥7.0mmol/L?？崭沟亩x是至少8小時未攝入熱量。*或3、OGTT2小時血糖≥11.1mmol/L〔WHO〕75g無水葡萄糖溶于水中作為糖負(fù)荷。*或4、 有高血糖的病癥或高血糖危象，隨機血糖≥11.1mmol/L。*1～3應(yīng)當(dāng)再次檢測證明。糖尿病風(fēng)險增加的分類表1-7 糖尿病風(fēng)險增加的分類〔2023年，ADA〕FPG5.6～6.9mmol/L〔IFG〕OGTT2-hPG7.8～11.0mmol/L〔IGT〕A1C5.7～6.1%全部這三個試驗，風(fēng)險是連續(xù)性的，從今范圍的低限連續(xù)到此范圍的高限。Ⅱ．在無病癥患者中進展糖尿病篩查任何年齡的成人如超重或肥胖〔BMI≥25kg/m2〕并有一個以上其他糖尿病危急因素，應(yīng)當(dāng)進展糖尿病篩查和評估將來糖尿病的風(fēng)險。沒有危急因素的人群，應(yīng)在年齡超過45〔B〕3〔E〕為檢測糖尿病或評估將來糖尿病的風(fēng)險，A1C、FPG、2-h75-gOGTT均是適宜〔B〕確定將來糖尿病風(fēng)險增加的患者，應(yīng)當(dāng)確定并適時治療其他心血管疾病〔CVD〕〔B〕Ⅲ．妊娠糖尿病〔GDM〕的檢測和診斷用危急因素分析篩查妊娠糖尿病，假設(shè)需要，進展OGTT〔C〕GDM6-12周篩查糖尿病，并在以后定期隨訪，篩查是否發(fā)生糖〔E〕對于糖耐量特別〔IGT〔、IFG〔〕或A1C5.～6.4%〔〕的患者，應(yīng)當(dāng)制5-10%，同時每周至少150分鐘中等強度〔如步行〕體力活動〔B〕〔B〕基于糖尿病預(yù)防在減輕醫(yī)療費用支出的潛在價值，這種詢問應(yīng)被第三方支付所掩蓋〔E〕除了生活方式詢問外，對于那些進展為糖尿病極高?！睮FGIGT加其他危急因素如糖化血紅蛋白〔A1C〕＞6%，高血壓、低高密度脂蛋白〔HDL〕膽固醇、甘油三脂上升、一級親屬有糖尿病史〕并且肥胖的60〔E〕〔E〕Ⅴ．糖尿病治療起始評估治療血糖掌握1．血糖掌握的評估a.血糖監(jiān)測每日屢次注射胰島素注射或承受胰島素泵治療的患者，每天應(yīng)當(dāng)進展自我檢測血糖〔SMBG〕3〔A〕〔E〕SMBG〔E〕SMBGSMBGSMBG〔E〕251型糖尿病患者進展動態(tài)血糖監(jiān)測〔CGM〕聯(lián)合胰島素強化A1C〔A〕雖然在兒童、青少年、和青年患者降低A1C的證據(jù)不強，但是CGM對該人群或〔C〕CGMSMBG的一種補充，特別適宜無病癥低血糖和／或頻發(fā)低血糖的〔E〕b.糖化血紅蛋白〔A1C〕對于治療達標(biāo)〔血糖掌握穩(wěn)定〕患者每年至少進展兩次A1C〔E〕對更改治療方案或血糖掌握未達標(biāo)患者每季度進展一次A1C〔E〕A1C〔E〕2．成人血糖掌握目標(biāo)降低A1C7%12從預(yù)防微血管并發(fā)癥方面，非妊娠成人A1C掌握目標(biāo)一般為＜7%〔A〕12型糖尿病，隨機比照試驗未能顯示糖尿病患者實行強化血糖掌握與標(biāo)CVD〔DCCT〕和英國糖尿病前瞻性爭論〔UKPDS〕試驗中患者長期隨訪結(jié)果提示：診斷糖尿病當(dāng)年將A1C治療到7%左右或以下，與長期大血管并發(fā)癥風(fēng)險削減有關(guān)。因此在沒有更多循證醫(yī)學(xué)信息時，考慮掌握糖尿病患者大血管并發(fā)癥風(fēng)險，一般而言，對成人糖尿病患者A1C掌握總體目標(biāo)為＜7%〔B〕DCCTUKPDSADVANCEA1C接近正?？梢越o患者帶來較少的但明確的削減微血管并發(fā)癥的好處。因此，在某些病人〔包括那些糖尿病史較短，預(yù)期壽命較長，并且沒有明顯的CVD并發(fā)癥的患者，假設(shè)沒有嚴(yán)峻的A1C7%〔B〕相反，對于有嚴(yán)峻低血糖病史、預(yù)期壽命有限、有晚期微血管或大血管病發(fā)癥、同時患有其他嚴(yán)峻疾病、及糖尿病病史多年的患者，盡管實施了糖尿病自我治理教育、適宜的血糖檢測、應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效降糖藥物，血糖仍難達標(biāo)者，其A1C目標(biāo)〔C〕醫(yī)學(xué)養(yǎng)分治療〔MNT〕整體建議任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)承受個體化的MNT，假設(shè)能〔A〕由于可節(jié)約花費，并可改善預(yù)后〔，說以MNT應(yīng)當(dāng)被相關(guān)保險公司及其他支〔E〕能量平衡，超重與肥胖在超重和肥胖伴有胰島素抵抗患者中，適度減輕體重能有效減輕胰島素抵抗。因〔A〕〔至少1年〕〔A〕對于低碳水化合物飲食治療患者，檢測其血脂譜，腎功能和蛋白質(zhì)攝取〔有腎病患者〕〔E〕體力活動和行為方式的轉(zhuǎn)變是減肥打算中的重要組成局部，同時最有助于保持減糖尿病的一級預(yù)防在2型糖尿病高危人群中，預(yù)防措施重點強調(diào)生活方式的轉(zhuǎn)變，包括適度的減輕體重7%〕和規(guī)律的體力活動〔每周150分鐘2〔A〕對于2型糖尿病高危人群，應(yīng)當(dāng)鼓舞食用美國農(nóng)業(yè)部推舉的含膳食纖維高的食品〔B〕糖尿病治療的脂肪攝取飽和脂肪攝入量不應(yīng)當(dāng)超過總攝入能量的7%〔A〕LDLHDL膽固醇；所以應(yīng)削減反式脂肪的攝〔B〕糖尿病治療的碳水化合物攝取用計算、食品交換份或閱歷估算監(jiān)測碳水化合物攝入量仍是血糖掌握達標(biāo)的關(guān)〔A〕當(dāng)僅考慮碳水化合物總量時，用血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷，可能更有助于血糖掌握。〔B〕其他養(yǎng)分建議l 甜酒和無養(yǎng)分甜味劑每日攝入量在國家食品藥品監(jiān)視治理局〔FDA〕規(guī)定范圍內(nèi)是安全〔A〕l 成年糖尿病患者酒精攝入限少量〔成年女性每天≤1杯，成年男性≤2杯〔E〕l 不建議常規(guī)補充抗氧化劑如維生素E、C和胡蘿卜素，由于缺乏有效性和有關(guān)長期〔A〕l 〔C〕l 個體化的飲食打算應(yīng)當(dāng)包括食物選擇的優(yōu)化，符合建議飲食容許量〔RDAs〕/飲食參考攝入量〔DRIs〕減肥手術(shù)l BMI≥35kg/m22型糖尿病患者，特別是通過生活方式和藥物治療糖尿病或相〔B〕l 2〔E〕l 盡管小型爭論說明BMI30-35kg/m22型糖尿病患者承受減肥手術(shù)治療在血糖掌握上是有益的，但是目前沒有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明除爭論之外可以推舉BMI＜35kg/m22〔E〕l 2型糖尿病患者減肥手術(shù)的長期獲益、花費獲益比及風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)與優(yōu)化藥物和生活〔E〕糖尿病自我治理教育〔DSME〕l DSME〔B〕l 自我治理和生活治療的效果是DSME的關(guān)鍵結(jié)局，應(yīng)當(dāng)作為治療的一局部進展評〔C〕l DSME〔C〕l 因DSME〔G．體力活動l 糖尿病患者應(yīng)當(dāng)每周至少進展中等強度有氧體力活動〔50％～70％最大心率〕150min〔A〕l 23〔A〕H．心理評估與治療l 〔E〕l 心理篩查應(yīng)當(dāng)包括但不限于：對疾病的態(tài)度、對治療和預(yù)后的期望值、情感/心情狀態(tài)、一般的及與糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量、生活來源〔經(jīng)濟上，社會和情感方面〕以及精神〔E〕l 當(dāng)自我治理較差時，應(yīng)篩查如抑郁、糖尿病相關(guān)的壓抑、焦慮、飲食障礙和認(rèn)知障〔E〕K．低血糖l 15～20g15SMBG照舊為低血糖，應(yīng)當(dāng)再次給藥。一旦SMBG血糖正常后，〔E〕l 全部具有嚴(yán)峻低血糖高危的患者、照護者或家人均應(yīng)賜予胰高血糖素，并教會如何〔E〕l 對于無病癥低血糖或消滅過一次或?qū)掖螄?yán)峻低血糖的糖尿病患者，應(yīng)當(dāng)降低血糖掌握目標(biāo)，以嚴(yán)格避開至少在近幾周內(nèi)再次發(fā)生低血糖，局部逆轉(zhuǎn)無病癥性低血糖，削減將來〔B〕L．免疫接種l 年齡≥6〔C〕l 2歲以上的糖尿病患者接種肺炎球菌疫苗。年齡>645年前接種過疫〔C〕A．冠心病1．高血壓／血壓掌握篩查和診斷·糖尿病患者每次就診均應(yīng)當(dāng)測量血壓。收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg的患者，應(yīng)當(dāng)在另一天確認(rèn)血壓是否上升。再次測量收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg應(yīng)確診為高血〔C〕目標(biāo)血壓l 糖尿病患者收縮壓應(yīng)當(dāng)掌握在<130mmHg〔C〕l 糖尿病患者舒張壓應(yīng)當(dāng)掌握在<80mmHg〔B〕治療l 收縮壓130～139mmHg80～89mmHg的患者可以僅承受生活方式治3〔E〕l 在診斷或隨訪時更嚴(yán)峻的高血壓患者〔收縮壓≥140mmHg，或者舒張壓〔〕l 高血壓的生活方式治療包括超重時減輕體重，DASH型飲食方式包括低鹽飲食、〔B〕l 糖尿病合并高血壓患者的治療方案應(yīng)當(dāng)包括血管緊急素轉(zhuǎn)化酶抑制劑〔ACEI〕〔AR。假設(shè)其中的一種不能耐受，應(yīng)當(dāng)以另一種代替。假設(shè)血壓仍舊未達標(biāo)，當(dāng)患者腎小球濾過率〔GFR〕≥30ml·min/1.73m2，應(yīng)當(dāng)加用噻嗪類利GFR＜30ml·min/1.73m2〔C〕l 常常需要多種藥物聯(lián)合治療〔2種或者更多種最大劑量〕以到達血壓掌握目標(biāo)?！睟〕l 假設(shè)已經(jīng)應(yīng)用ACEI、ARB〔E〕l 在妊娠的糖尿病患者消滅慢性高血壓時，為了母親長期安康和削減胎兒生長受110～129/65～79mmHg。妊娠期間，ACEIARB均屬禁忌?！睧〕2．血脂特別及其治療篩查l 〔LDL-C<100mg/dl〔2.6mmol/L〕，HDL-C>50mg/dl〔1.25mmol/L〕，TG<150mg/dl〔1.7mmol/L〕〔E〕治療建議與目標(biāo)l 糖尿病患者生活方式干預(yù)包括：削減飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝??；增加n-3/甾醇的攝入；減輕體重〔假設(shè)需要；增加體力活動，以改善血〔A〕l 全部以下糖尿病患者，無論血脂水平如何，應(yīng)當(dāng)在生活方式干預(yù)的根底上使用他汀類藥物：n n CVD40CVD〔A〕l 〔CVD40歲以下LDL-C≥100mg/dl或者具有多個CVD危急因素，建議在生活方式干預(yù)的前提下，應(yīng)當(dāng)考慮使用他汀治〔E〕l 沒有CVD的糖尿病患者，主要目標(biāo)是LDL-C<100mg/d〔2.6mmol/〔〕l 伴有CVD糖尿病患者，使用大劑量他汀使LDL-C<70mg/d〔1.8mmol/l〔l 假設(shè)最大耐受劑量他汀類降脂藥沒有到達上述治療目標(biāo)，使得LDL膽固醇比基線降低約30-40%是一個替代目標(biāo)〔A〕l 其他指標(biāo)的治療目標(biāo)是TG<150mg/d〔1.7mmol/，男性HDL-C>40mmol/，女性HDL-C>50mg/d〔1.3mmol/。然而，他汀類藥物掌握LDL-C達標(biāo)仍是首要〔C〕l 假設(shè)最大耐受劑量他汀沒有達標(biāo)，可考慮聯(lián)用他汀和其他降脂藥物使血脂達標(biāo)，CVD〔E〕l 〔E〕抗血小板治療l 在心血管危急因素增加的1型及210年危急性>10%75-162mg/day。這些人群包括大多數(shù)男性>50歲或女性>60?！睠〕l 在低危人群使用阿司匹林進展一級預(yù)防尚缺乏證據(jù)，如男性<50歲或女性<60歲〔C〕l 有CVD史的糖尿病患者用阿司匹林〔劑量75-162mg/day〕二級預(yù)防治療〔A〕l 有CVD史且對阿司匹林過敏的糖尿病患者應(yīng)當(dāng)使用氯吡格〔劑量75mg/day〔B〕l 〔劑量75-162mg/day〕聯(lián)合氯吡格雷〔75mg/day〕〔B〕戒煙l 〔A〕l 〔B〕糖尿病患者冠心病的篩查與治療篩查l 對于無病癥患者，應(yīng)當(dāng)評估心血管危急因素，用10年危急度分級并據(jù)此賜予相〔B〕治療l 確診伴有CVD患者，應(yīng)當(dāng)使用ACE〔、阿司匹林〕和他汀類降脂藥〕〔假設(shè)沒有禁忌證〕以削減心血管大事的發(fā)生。l β-受體阻滯劑至少兩年〔B〕l 無高血壓的患者長期應(yīng)用β-受體阻滯劑〔假設(shè)能夠耐受〕也是合理的，但缺乏數(shù)〔C〕l 〔C〕l 二甲雙胍可以用于腎功能正常，CHFCHF病CHF〔C〕B．腎病篩查和治療整體建議〔A〕〔A〕篩查152型糖尿病患者從診斷開頭，應(yīng)當(dāng)每年評估尿〔E〕對于全部成人糖尿病不管其尿白蛋白排泄率多少，至少每年測定血清肌酐。血清肌酐應(yīng)當(dāng)用于評估腎小球濾過率〔GF；及對慢性腎臟病進展分期〔假設(shè)有CK〔〕治療l ACEIARB〔A〕l 目前尚無ACEI和ARB二者直接頭對頭的比較，已經(jīng)有臨床試驗支持以下觀點：n 對于1型糖尿病伴有高血壓和任何程度白蛋白尿患者，ACEI已經(jīng)顯示能夠延緩腎病的進展〔A〕n 2型糖尿病伴有高血壓、微量白蛋白尿的患者，ACEIARB均顯示能夠〔A〕n 2型糖尿病伴有高血壓、大量白蛋白尿和腎功能不全〔血肌酐＞1.5mg/dl〕的患者，ARBs〔A〕n ACEIARB〔E〕l 對于糖尿病伴有早期慢性腎病和晚期慢性腎病患者，蛋白質(zhì)攝取量分別削減到0.8～1.0g/kg/d和0.8g/kg/d〔GF〔B〕l 應(yīng)用ACEI、ARB、利尿劑者，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測血鉀及血肌酐水平以便觀看高血鉀和急〔E〕l 〔E〕l 假設(shè)腎病原發(fā)病因不明確〔活動性尿沉淀、無視網(wǎng)膜病變、GFR快速下降、處〔B〕C．視網(wǎng)膜病篩查和治療整體建議l 優(yōu)化患者血糖掌握能夠降低糖尿病視網(wǎng)膜病患病危急并延緩其進展〔A〕l 優(yōu)化患者血壓掌握能夠降低糖尿病視網(wǎng)膜病患病危急并延緩其進展〔A〕篩查建議l 1105〔B〕l 2型糖尿病患者確診后應(yīng)當(dāng)盡早承受眼科專家或驗光師散瞳條件下綜合性眼科檢〔B〕l 以后，12型糖尿病患者應(yīng)當(dāng)每年請眼科專家或驗光師檢查。檢查結(jié)果2～31〔B〕l 高質(zhì)量的眼底照相可以檢測出大多臨床明顯的糖尿病視網(wǎng)膜病變。應(yīng)由有閱歷的眼〔E〕l 育齡糖尿病女性打算懷孕或已經(jīng)妊娠患者應(yīng)當(dāng)進展綜合性眼科檢查，綜合評價糖尿病視網(wǎng)膜病發(fā)生或/進展風(fēng)險。眼科檢查應(yīng)當(dāng)在妊娠早期進展，隨后整個妊娠和產(chǎn)后1年〔B〕治療建議對于患有任何程度黃斑水腫、嚴(yán)峻非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病〔NPD性糖尿病視網(wǎng)膜病〔PDR〕〔A〕PDR、臨床嚴(yán)峻的黃斑水腫和局部NPDR患者，激光治療能夠降低失明的危急(A)視網(wǎng)膜病不是阿司匹林預(yù)防性保護心臟措施的禁忌證，阿司匹林不會增加視網(wǎng)膜出〔A〕D．神經(jīng)病變篩查和治療l 性多發(fā)性神經(jīng)病變〔DPN〔〕l 〔E〕l 215年后，應(yīng)當(dāng)篩查心血管自主神經(jīng)病變的病癥〔E〕l 建議應(yīng)用藥物減輕DPN和自主神經(jīng)病變的特定病癥，以改善患者生活質(zhì)量〔E〕E．足診治l 對全部糖尿病患者每年進展全面的足部檢查，以確定足潰瘍和截肢的危急因素。足部檢查應(yīng)當(dāng)包括視診、足動脈搏動、保護性感覺的喪失〔LOPS〕的檢查〔10g單尼龍絲+以下任何一個：128-Hz音叉檢查振動覺、針刺感、踝反射、振動覺閾值〔B〕l 〔B〕l 對于足潰瘍及高危足患者，尤其有足潰瘍和截肢病史者，應(yīng)當(dāng)進展多學(xué)科會診?！睟〕l 吸煙、有LOPS、構(gòu)造性特別、或既往有下肢并發(fā)癥者，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診給糖尿病足的〔C〕l 初期篩查外周動脈病〔PAD〕時，應(yīng)當(dāng)包括破行的病史，評估足背動脈搏動。很多外周動脈病患者并無病癥，故應(yīng)當(dāng)估算踝臂指數(shù)〔AB〔〕l 明確的破行或踝肱指數(shù)特別者，應(yīng)當(dāng)進展進一步血管評估，以認(rèn)真考慮對運動，〔C〕A．兒童青少年1．1型糖尿病血糖掌握l 1型糖尿病的兒童青少年患者，特別是年齡越小的，血糖掌握目標(biāo)不宜過〔E〕1型糖尿病的兒童和青少年中篩查和治療慢性并發(fā)癥?。I病l 105年，應(yīng)當(dāng)每年用隨機點的尿標(biāo)本計算〔E〕l 再次測定