急性重癥胰腺炎診治的進(jìn)展

急性重癥胰腺炎診治的某些進(jìn)展

精選課件

急性胰腺炎的分類(lèi)急性輕型胰腺炎(mildacutepancreatitis，MAP)急性重癥胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)爆發(fā)性胰腺炎(fulminateacutepancreatitis，F(xiàn)AP)精選課件急性胰腺炎MAP：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對(duì)液體治療反應(yīng)良好。Ranson評(píng)分≤3，APACHEII評(píng)分≤8分或CT分級(jí)為A,B,C級(jí)。SAP：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具備下列之一：局部并發(fā)癥（胰腺壞死，假性囊腫或膿腫）；器官功能衰竭障礙或局部并發(fā)癥，對(duì)液體治療反應(yīng)良好。Ranson評(píng)分≥3，APACHEII評(píng)分≥8分或CT分級(jí)為D,E級(jí)。精選課件暴發(fā)性胰腺炎的概念FAP：臨床上對(duì)SAP患者中病情及其兇險(xiǎn)者冠名為：FAP，其定義為SAP患者發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)下列之一：腎功能衰竭、呼吸衰竭、休克、凝血功能障礙、剩余堿≤4mmol/L敗血癥、敗血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合癥。精選課件關(guān)于暴發(fā)性胰腺炎的概念

一度認(rèn)為救治渺茫、極度兇險(xiǎn)液體復(fù)蘇和非手術(shù)治療都無(wú)效的SAP(怎么治療都治不好)發(fā)病兇險(xiǎn)、急轉(zhuǎn)直下、常繼發(fā)ACS，短時(shí)內(nèi)死亡、甚至猝死早期（起病72hr內(nèi)）死于SIRS引起的MOF、晚期死于感染引起的MOF，后期感染、瘺、出血、遲發(fā)性ACS等并發(fā)癥無(wú)法觀察到臨床全過(guò)程精選課件SAP發(fā)病兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速救治難度大，死亡率高，發(fā)病率逐年SAP兩個(gè)高峰死亡（SIRS期、感染期）早期多臟器功能衰竭后期感染、瘺、出血、遲發(fā)性ACS等并發(fā)癥九十年代初，“個(gè)體化治療方案”

SAP死亡率

背景精選課件1886

Senn,1888Fitz

首先描寫(xiě)并治療 在內(nèi)外科治療徘徊半個(gè)世紀(jì) 肆虐人類(lèi)五十年(死亡率90~95%±)1960,Wattz全胰切除,治療出血性胰腺炎,取得成功

以外科治療為主，但死亡率居高不下，費(fèi)用大。并發(fā)癥多1990,手術(shù)+CT+ICU+營(yíng)養(yǎng)支持死亡率↓30%±重癥急性胰腺炎診治發(fā)展2000.提出多學(xué)科協(xié)助、個(gè)體化治療模式精選課件急性胰腺炎流行病學(xué)發(fā)病率AP發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)酒飲量↑診斷技術(shù)提高性別：男性＞女性發(fā)病年齡：40～60歲（酒精性、膽源性↑）精選課件急性胰腺炎死亡率重癥AP：死亡率：20～30%嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率：25%總死亡率：10%（2～22%）老年人：15～20%青年人：＜10%－治愈者平均費(fèi)用15萬(wàn)元－不幸者往往是“人才兩空”精選課件AP的病因比較病因USASwedenIndiaShanghai膽源性32%38.4%49%59.2%酒精性20%31.8%23.6%5.0%特發(fā)性18%23.2%16.5%24.4%其他29%6.6%10%11.4%Guidelinesforthemanagementofauctepancreatitis.JGastroenterolHep.2002;17(Suppl):S15-S39精選課件急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理胰腺細(xì)胞受損釋放溶酶體水解酶多種致病因素胰蛋白酶磷脂酶A2彈性蛋白酶激肽釋放酶激活激活激活細(xì)胞毒性的溶血卵磷脂胰腺壞死血管壁彈力纖維溶解胰血管破裂出血與壞死激肽原轉(zhuǎn)為激肽和緩激肽血管擴(kuò)張通透性增加血液循環(huán)淋巴循環(huán)免疫功能細(xì)胞激發(fā)TNF-αβIL-1β、6NOPAF全身臟器損害精選課件發(fā)病機(jī)理

SIRS為特征

MOF是死亡的重要原因早期

胰腺繼發(fā)感染或胰周壞死器官功能障礙進(jìn)一步惡化死亡的重要原因中后期精選課件臨床表現(xiàn)

激烈腹痛，極度腹脹腹膜刺激征明顯生命體征無(wú)法穩(wěn)定早期出現(xiàn)多臟器功能障礙綜合征(MODS)：容量雖補(bǔ)足，臟器功能障礙無(wú)好轉(zhuǎn)，呈進(jìn)行性加重精選課件

SAP的診斷典型臨床表現(xiàn)＋實(shí)驗(yàn)室檢查SAP:輕癥AP＋局部并發(fā)癥（胰壞死、假性囊腫、膿腫、和/或器官衰竭）警報(bào)：1休克癥狀

2體征：

3實(shí)驗(yàn)室：血Ca<2mmol/L,血糖 >11.2mmol/L,AMS↓↓↓ 4高AMS腹水精選課件APACHEⅡ疾病嚴(yán)重程度評(píng)分具有高敏感性和特異性?xún)?yōu)于其他評(píng)分24～48h以?xún)?nèi)APACHEⅡ≦8,患者多半能存活評(píng)分越高，SAP的發(fā)生率和病死率越高每天可以測(cè)定精選課件

Ranson重癥急性胰腺炎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.年齡＞55歲

2.白細(xì)胞＞16000/mm3.血糖＞11.2mmol/L4.LDH＞350iu/L5.AST＞250U/L入院時(shí)入院后48h6.血細(xì)胞壓積下降＞10％

7.BUN上升＞1.8mmol/L8.血鈣＜2mmol/L9.po2＜60mmHg10.堿剩余＞4mmol/L11.液體分隔＞6L

精選課件BalthazarCT分級(jí)評(píng)分系統(tǒng)

分級(jí)胰腺組織影像學(xué)改變積分

A級(jí)胰腺顯示正常0B級(jí)胰腺局限性或彌漫性腫大1

（包括輪廓不規(guī)則、密度不均、胰管擴(kuò)張、局限性積液）

C級(jí)B級(jí)加胰周的炎性改變2D級(jí)除胰腺病變外，胰腺有單發(fā)性積液區(qū)3E級(jí)胰腺或胰周有2個(gè)或多個(gè)積液積氣區(qū)4

胰腺壞死范圍積分：胰腺壞死≤

30％，加2分；≤

50％，加4分；＞50％，6分。CT判斷AP嚴(yán)重程度（CT積分加胰腺壞死積分）分3級(jí)：Ⅰ級(jí)0～3,ⅡⅢ

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT極具重要價(jià)值

精選課件重癥急性胰腺炎

時(shí)胰腺?gòu)V泛壞死精選課件多發(fā)生于疾病后期，即發(fā)病后2－3周動(dòng)態(tài)CT：病灶擴(kuò)大，腹膜后氣體FNA：細(xì)菌陽(yáng)性或胰周壞死胰腺壞死的診斷精選課件

SAP的鑒別診斷膽石癥和急性膽囊炎消化性潰瘍急性穿孔急性腸梗阻心梗：病史、EKG、SCPK精選課件

準(zhǔn)確評(píng)估病情關(guān)于SIRS關(guān)于MODSIAH關(guān)于ACS關(guān)于ARDS精選課件

SIRSSAP早期胰腺壞死局部產(chǎn)生釋放過(guò)多促炎物質(zhì)（TNF-α、IL-1α、IL-6）全身炎癥反應(yīng)過(guò)度激活，肺、肝臟及腎臟等遠(yuǎn)離胰腺的器官損傷，形成MODS精選課件MODS胰腺壞死，炎癥刺激胰周、腹膜后大量滲出循環(huán)灌注不足、休克缺氧、代謝障礙炎癥反應(yīng)、嚴(yán)重灌注不足相互作用，呈SIRS組織細(xì)胞氧供不足和全身炎癥反應(yīng)容量不足不是FAP臟器功能障礙主要因素細(xì)胞因子等炎癥介質(zhì)起重要作用精選課件腹腔內(nèi)高壓（IAH）

腹腔間隔室綜合癥（ACS）任何致腹腔容量增加原因均可致IAH,

IHA對(duì)局部和系統(tǒng)的作用導(dǎo)致多器官功能衰竭（MOF）IAH：盆腹腔嚴(yán)重創(chuàng)傷出血后及腸梗阻正常人IAP

:8.6cmH2O(0.26～21.06cmH20)，精選課件腹腔高壓的識(shí)別物理查體是第一步快速、大容量擴(kuò)容時(shí)高度警惕IAHFAP并發(fā)的IAH進(jìn)行分型以決定處理方案腹腔壓力梯度上升腹膜后局限性高壓精選課件腹腔室間隔綜合征（ACS）的診斷IAP>25cmH2O呼吸頻率↑氣道峰壓↑心排量↓少尿精選課件ACS機(jī)理劇烈炎癥反應(yīng)→毛細(xì)血管滲漏特別是抗休克治療大量補(bǔ)液后→滲出大量液體積聚于腹腔及腹膜間質(zhì)

精選課件ACS機(jī)理并不是出現(xiàn)IAH才發(fā)生了臟器功能不全ACS加重了組織缺氧和MODS的發(fā)生難于逆轉(zhuǎn)IAH程度與病情嚴(yán)重度密切相關(guān)精選課件

ACS

臨床－1早期IAH主要因素：腹腔內(nèi)及腹膜后積液腹膜、腸壁和腸系膜水腫胰酶滲出→腹腔神經(jīng)叢受浸潤(rùn)→腸麻痹、腸腔積液、積氣快速大容量擴(kuò)容精選課件ACS的臨床－2IAH誘發(fā)或加重MODSIAH→膈肌升高→胸腔內(nèi)壓力↑→心輸出量↓胸腔內(nèi)壓力↑→呼吸道壓↑→肺順應(yīng)性↓→肺毛細(xì)血管阻力↑→ARDSIAH腎血流→腎小球?yàn)V過(guò)率↓→少尿或無(wú)尿→ARF精選課件

ACS分型Ⅰ型(液體型)：腹腔積液為主，腹腔、腸腔、后腹膜有大量游離液體Ⅱ型(脹氣型)：腸麻痹為主，胃腸道積氣所致；腹部脹氣為主，消化道嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，腸道內(nèi)、游離腹腔幾乎無(wú)游離液體Ⅰ型Ⅱ型精選課件急性胰腺炎診治方向？

“路在何方”？21世紀(jì)……

攻克SAP這個(gè)“頑固保壘’’---

必須走基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合、多學(xué)科聯(lián)合協(xié)作攻關(guān)的方向

---是必由之路，充分利用介入技術(shù),降低死亡率和醫(yī)療費(fèi)用

急性胰腺炎診治方向？

“路在何方”？精選課件早期早期治療的原則1.內(nèi)科支持治療，處理可能并發(fā)癥2.特異性阻斷藥物，減輕炎癥、壞死及SIRS3.外科手術(shù)的作用不大精選課件

SAP的治療一般治療：禁食、胃腸減壓、靜脈輸液（水電酸堿平衡），止痛、抗生素、抑酸等。精選課件 SAP早期綜合治療補(bǔ)充血容量（液體復(fù)蘇）糾正低氧血癥糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用緩解腹腔高壓早期血濾腹膜透析早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素營(yíng)養(yǎng)支持精選課件介入技術(shù)在SAP治療中的作用與地位改善微循環(huán)-腹腔A持續(xù)灌注SIRS-CRRT、腹腔置管灌洗ABP-ERCP、EST囊腫-ERCP、EUS、CT、US引流壞死腔-EUS.US、CT、內(nèi)鏡、腹腔鏡下引流膽道、胰管、十二指腸梗阻-支架引流腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-內(nèi)鏡置管、PEG/PEJ精選課件抑酶制劑加貝脂（gabexatemesilate）可預(yù)防ERCP后AP，減少AP全身并發(fā)癥及轉(zhuǎn)手術(shù)率，不降低死亡率抗胰腺分泌藥物生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物對(duì)AP并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率影響，目前臨床研究結(jié)果不盡一致血小板活化因子拮抗劑（Lexipafant）小規(guī)模雙盲試驗(yàn)有良好效果，但不作常規(guī)推薦應(yīng)用AP－迄今尚無(wú)一種公認(rèn)的特效治療藥物SAP藥物治療現(xiàn)狀精選課件

如何處理急性胰腺炎有效抑酶

1.關(guān)于胃腸減壓

2.關(guān)于膽堿能藥物

3.關(guān)于胰腺外分泌抑制藥物

4.關(guān)于禁食和胰腺“休息”理論

5.關(guān)于胃酸抑制劑對(duì)胰腺外分泌的影響精選課件SIRS期液體異常分布特點(diǎn)和液體復(fù)蘇原則及方法SIRSSCLSMODS液體異常分布正平衡+諸多并發(fā)癥血容銳減快速大量輸液體重增加

腹壓增高加重組織缺氧

水腫加重

ARDS

心功不全

盾矛液體正、負(fù)平衡預(yù)后影響精選課件

如何補(bǔ)液補(bǔ)充足夠液體、以膠體為主實(shí)施“負(fù)水平衡”糾正水負(fù)荷夠重治療毛細(xì)血管滲漏綜合癥糾正電介質(zhì)紊亂補(bǔ)充足夠的維生素和微量元素補(bǔ)充足夠熱卡，高脂血癥限制脂肪乳劑的補(bǔ)充精選課件

補(bǔ)充血容量－1血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè):無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)、CVP及Swan-Ganz導(dǎo)管評(píng)價(jià)補(bǔ)液量（心臟承受能力）監(jiān)測(cè)尿量/hr、比重及RBC壓積(32～34)早期“內(nèi)燒傷”→短期大量體液丟失，需防治休克，預(yù)防多器官組織低灌注損害（液體復(fù)蘇）精選課件

補(bǔ)充血容量－2迅速恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容至關(guān)重要補(bǔ)液量＞5～6L/d膠體及血漿代用品占總?cè)肓?／3左右甘露醇有保護(hù)腎功能及抗氧自由基作用新鮮冰血漿含胰酶抑制劑→能使α2巨球蛋白↑精選課件

糾正低氧血癥

早期給與持續(xù)正壓輔助通氣如經(jīng)過(guò)4～6h治療不改善，盡早上呼吸機(jī)吸入低濃度氧(<40)

呼吸機(jī)應(yīng)“早上早下”精選課件

關(guān)于ARDS的治療早期大劑量糖皮質(zhì)激素呼吸機(jī)輔助通氣，必要時(shí)肺泡灌洗糾正心功能不全負(fù)水平衡糾正肺組織水腫精選課件抗生素的早期預(yù)防性應(yīng)用透過(guò)血胰屏障、腸道常見(jiàn)菌有效經(jīng)驗(yàn)用藥應(yīng)“重拳出擊”亞胺培南或頭孢三代合并應(yīng)用甲硝唑盡量動(dòng)脈插管給藥提高胰腺藥物濃度防止真菌感染精選課件

糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用非特異性治療方法短期應(yīng)用減輕SIRS有一定療效循環(huán)不穩(wěn)及ARDS，小劑量持續(xù)給氫可按2mg/kg，維持給藥0.16rag／(kg·h)，5～7d注意藥物不良反應(yīng)精選課件

如何控制全身炎癥反應(yīng)綜合癥腹腔灌洗血液慮過(guò)細(xì)胞因子拮抗劑阻斷“二次打擊”環(huán)節(jié)SAP的早期并發(fā)癥均是SIRS的基礎(chǔ)上發(fā)生的盡早預(yù)防和處理SIRS為SAP

是否成功的關(guān)鍵所在精選課件

緩解腹腔高壓－1治療ACS唯一方法（腹腔內(nèi)引流/腹膜后引流/腸道內(nèi)減壓）B超定位腹腔穿刺置管引流腹腔內(nèi)和腹膜后游離液體→減容降腹壓腹腔灌洗引流液體、稀釋酶性滲出，減輕SIRS手術(shù)引流充分清除游離腹腔/網(wǎng)膜囊/腹膜后間隙炎性滲液→減容→建立有效的網(wǎng)膜囊和腹膜后間隙灌洗引流系統(tǒng)精選課件

腹腔高壓的預(yù)防縮短缺氧時(shí)間：輔助通氣、合理復(fù)蘇液體復(fù)蘇策略中等速率擴(kuò)容，膠、晶比值為2:1擴(kuò)容速率控制：血液動(dòng)力學(xué)緩慢緩解擴(kuò)容達(dá)標(biāo)：2項(xiàng)或以上指標(biāo)調(diào)整液體分布：晶膠比值為1:1；利尿劑或CRRT;負(fù)水平衡精選課件

腹腔高壓治療干預(yù)時(shí)機(jī)：一旦出現(xiàn)腹腔高壓，即應(yīng)當(dāng)開(kāi)始干預(yù)高壓策略：16字方針疏通腸道：灌腸和瀉藥負(fù)水平衡：提高膠體滲透壓，減少第三間間隙液體潴留血液濾過(guò)：負(fù)水和清除IL-6等外科干預(yù)：?jiǎn)吻淮┐桃饕盒詽B出；開(kāi)腹手術(shù)精選課件

緩解腹腔高壓（ACSⅠ型）早期經(jīng)腹腔給予腹腔沖洗、引流，IAP↓→SIRS↓手術(shù)減壓:充分敞開(kāi)腹腔(腸外營(yíng)養(yǎng)3升袋縫合于腹壁切口,緩解后關(guān)閉腹腔)精選課件

減壓引流灌洗精選課件

緩解腹腔高壓(ACS-Ⅱ型)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，降低腹內(nèi)壓，減少細(xì)菌過(guò)量繁殖，保護(hù)胃腸道屏障功能，減少細(xì)菌及內(nèi)毒素移位禁食、胃腸減壓，抑制胰液分泌（H2A/PPI/生長(zhǎng)抑素）早期用硫酸鎂、大承氣湯及杜秘克等腹部理療ACS緩解早，病情恢復(fù)快、預(yù)后好精選課件

早期血濾（CRRT）穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境清除過(guò)多的細(xì)胞因子等炎性介質(zhì)利于全身性炎癥反應(yīng)↓，改善心肺腎等器官功能→病情嚴(yán)重程度減輕精選課件持續(xù)血液凈化系統(tǒng)精選課件

腹腔灌洗精選課件

腹膜透析-1增加機(jī)體液體循環(huán)量特別合并MODS和高齡者，僅靠大小便、呼吸和汗的液體代謝排除體內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)有限機(jī)體的液體投入受?chē)?yán)格限制，這與本病的大量液體需要構(gòu)成矛盾有手術(shù)清除、引流腹腔酶性/毒性物/解除IAH的作用精選課件

腹膜透析-2在非腹透病人，經(jīng)代謝或血液濾過(guò)的措施排除腹腔內(nèi)酶性和毒性物質(zhì)→不經(jīng)腹膜吸收入血和血中循環(huán)過(guò)程→經(jīng)腹透液置換清除血中炎癥介質(zhì)和毒物手術(shù)引流效果取決于腹腔滲液量/引流管位置，要徹底引流難腹透經(jīng)不斷的液體置換引流，部分解決了手術(shù)引流的不徹底性精選課件動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：動(dòng)脈灌注5－Fu、奧曲肽等抑制胰酶合成分泌降低血淀粉酶水平抑制炎性介質(zhì)的釋放血TNF等水平降低

改善微循環(huán)-腹腔A持續(xù)灌注精選課件

SAP營(yíng)養(yǎng)支持AP→高分解代謝→脂肪、蛋白質(zhì)迅速消耗→體重下降營(yíng)養(yǎng)支持－早期實(shí)施非SAP－不需要空腸營(yíng)養(yǎng)或靜脈高營(yíng)養(yǎng)

一般4天內(nèi)即可進(jìn)食SAP一般腸外營(yíng)養(yǎng)7-10天后,對(duì)病情緩和的病人可考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)精選課件EN要點(diǎn)

鼻空腸管置Treitz韌帶以下，要素飲食不影響胰腺分泌符合生理，促進(jìn)腸粘膜上皮增生，維持腸道粘膜的結(jié)構(gòu)功能，改善血供，利于腸道運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)利于SIRS、敗血癥減輕APACHE評(píng)分↓、MOSF改善控制用量速度、滲透壓精選課件

1960年代以來(lái)，TPN－－劃時(shí)代的貢獻(xiàn)缺點(diǎn)：長(zhǎng)期TPN－－腸粘膜萎縮、腸壁通透性增高、菌群失調(diào)，細(xì)菌移位，胰腺及胰周感染病理狀態(tài)下的腸道＝未被引流的膿腫！TPN的傳統(tǒng)觀念正面臨挑戰(zhàn)！全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN)精選課件空腸營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用(PEJ)精選課件鼻空腸營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用精選課件

急性液體積聚的處理急性液體積聚自發(fā)吸收假性囊腫或膿腫內(nèi)引流（內(nèi)鏡、腹腔鏡、剖腹手術(shù)）精選課件

SAP后期并發(fā)癥

－假性囊腫的處理

最常胰見(jiàn)的并發(fā)癥慢性腺炎發(fā)生率20~40%

部分可自行緩解據(jù)是否與胰管連通分為交通性和非交通性VavreckaAL,etal.BratislLekListy,2000,101(2):93-96精選課件經(jīng)乳頭置入支架是首選治療通常使用7.5F的支架囊腫消失4周取出支架治療成功率70%DePalmaGD,etal.MinervaChir,2001假性囊腫—與胰管相通囊腫精選課件經(jīng)胃壁支架置入是首選治療假性囊腫—不與胰管相通，貼近胃壁精選課件壞死感染發(fā)生率：40-70%總死亡病例中80％為感染所致感染和壞死程度對(duì)預(yù)后起決定作用早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素是有益的預(yù)防性應(yīng)用一般限制于7－14天內(nèi)若確證感染，則根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整重癥胰腺炎合并感染的處理精選課件胰腺壞死的治療急性壞死性胰腺炎無(wú)菌性壞死繼續(xù)保守治療感染性壞死（FNA陽(yáng)性或有積氣）手術(shù)清除壞死組織±膽囊切除術(shù)剖腹手術(shù)，腹腔鏡／經(jīng)皮引流手術(shù)方式及時(shí)機(jī)選擇是關(guān)鍵傳統(tǒng)：開(kāi)腹手術(shù)B超、CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺引流內(nèi)鏡下引流精選課件

針對(duì)病因治療膽源性胰腺炎高脂血癥性胰腺炎酒精性胰腺炎其他病因精選課件

ABP病因?qū)W

膽石癥壺腹周?chē)夷懝檀汲林∈改c憩室膽泥先天性膽總管囊腫膽總管囊性擴(kuò)張ERCP和EST術(shù)后膽道術(shù)后膽道寄生蟲(chóng)感染膽管腫瘤Oddi括約肌功能障礙壺腹腫瘤先天性胰膽管匯流異常硬化性膽管炎膽石癥體外震波碎石后

精選課件

ABP發(fā)病機(jī)理

100年前，Opie首先提出膽胰共同通道學(xué)說(shuō)（CommonChannelHypothesis）胰管和膽管在進(jìn)入十二指腸前匯合成共同通道，共同通道的阻塞，引起膽汁反流入胰管，引發(fā)胰腺炎但ABP患者存在共同通道的只有2/3精選課件

ABP的兩步發(fā)病假說(shuō)反復(fù)發(fā)作或持續(xù)梗阻致SAP結(jié)石通過(guò)壺腹致輕癥胰腺炎膽管結(jié)石的大小與胰腺炎程度無(wú)關(guān)壺腹部結(jié)石嵌頓精選課件微結(jié)石(microlithiasis)與ABP

膽泥或直徑<2或3mm的結(jié)石，膽色素鈣顆粒、膽固醇結(jié)晶和碳酸鈣微粒肉眼及現(xiàn)有的影像學(xué)檢查均無(wú)法看到有專(zhuān)家認(rèn)為：微結(jié)石與ABP關(guān)系更密切精選課件

ABP診斷標(biāo)準(zhǔn)

AP伴下列一項(xiàng)以上膽囊或膽總管結(jié)石膽總管直徑>7mm或膽總管直徑增加4mm以上（膽囊切除后要增加8mm）血清膽紅素>2.4mg/dl血清AKP和ALT、AST超過(guò)正常值上限3倍以上。精選課件

ABP的內(nèi)鏡治療

70年代初，Cotton和Beales證實(shí)急性胰腺炎不是ERCP的禁忌證1988年Neoptolemos等首先應(yīng)用EST治療急性膽源性胰腺炎精選課件

膽源性胰腺炎的治療凡伴有膽道梗阻者，應(yīng)及時(shí)解除。首選EST取石、ENBD或LC;開(kāi)腹手術(shù)若無(wú)梗阻先非手術(shù)治療，待病情緩解后盡早進(jìn)一步診治膽原性的病因有時(shí)很隱蔽，如膽泥阻塞，ERCP可指導(dǎo)診治精選課件

把握ABP內(nèi)鏡治療時(shí)機(jī)

輕癥ABP

嚴(yán)密觀察，不必急于ERCP／EST

重癥ABP

盡早ERCP／EST（24h～72h內(nèi)）

無(wú)明顯膽道梗阻時(shí)，則不需要行急診ERCP，可待胰腺炎治愈后，出院前進(jìn)行ERCP精選課件

ABP診療中尚待解決的問(wèn)題

微結(jié)石或膽泥引起的ABP是否需要EST?

ERCP未見(jiàn)結(jié)石是否需要EST單獨(dú)行EST可否預(yù)防ABP?輕中度ABP是否需要EST?ABP病人EST后是否需要切除膽囊？精選課件即使ERCP未發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石，也應(yīng)該行ESTERCP未見(jiàn)結(jié)石是否行EST?對(duì)高齡或者手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者，EST可以預(yù)防AP單純EST也能預(yù)防AP復(fù)發(fā)EST可以減少膽泥引起的胰腺炎復(fù)發(fā).微結(jié)石導(dǎo)致的AP要作EST?精選課件

ABP患者內(nèi)鏡治療注意