慢性心衰規(guī)范化藥物治療指南與實踐課件

慢性心衰規(guī)范化藥物治療指南與實踐慢性心衰規(guī)范化藥物治療指南與實踐提綱HFrEF治療HFpEF治療病因治療并發(fā)癥處理提綱慢性心衰規(guī)范化藥物治療指南與實踐課件2013AHA/ACC

DefinitionofHFrEF&HFpEF2013AHA/ACC

DefinitionofHFr心衰的分類（ESC指南更新）對比2012ESC心衰指南，提出新術(shù)語：射血分數(shù)中間值的心衰（HFmrEF）LAE=左心房擴大；LVH=左心室肥厚；鈉尿肽水平升高：BNP＞35pg/ml和/或NT-proBNP＞125pg/ml心衰的分類（ESC指南更新）對比2012ESC心衰指南，慢性心衰規(guī)范化藥物治療指南與實踐課件HFrEFStageCandD分步流程HFrEFStageCandD分步流程RAASI保鉀利尿劑的合用劑量選擇RAASI保鉀利尿劑的合用劑量選擇PharmacologicalTreatmentforStageCHFWithReducedEFPharmacologicalTreatmentforARNI

沙庫巴曲/纈沙坦

YancyCW,etal.Circulation.2017Apr28.對于NYHAII或III級，能夠耐受ACEI或ARB的慢性有癥狀的HFrEF患者，推薦以ARNI替代ACEI或ARB，以進一步降低發(fā)病率和死亡率(更新)ARNI不應(yīng)與ACEI同時使用，在從ACEI轉(zhuǎn)換為ARNI時，距離ACEI最后一次用藥時間至少間隔36h(更新)ARNI不應(yīng)用于有血管性水腫病史的患者(更新)ARNI沙庫巴曲/纈沙坦

YancyCW,etal.ESCGuidelinesforHF:

PharmacologicalTreatmentsinSymptomatic(NYHAClassII-IV)HFrEF-TargetDosingESCGuidelinesforHF:Pharmac沙庫巴曲/纈沙坦

諾欣妥?

與螺內(nèi)酯聯(lián)用對血鉀影響沙庫巴曲/纈沙坦諾欣妥?

PharmacologicalTreatmentforStageCHFWithReducedEFIvabradine*Inotherpartsofthedocument,theterm“GDMT”hasbeenusedtodenoteguideline-directedmanagementandtherapy.Inthisrecommendation,however,theterm“GDEM”hasbeenusedtodenotethissameconceptinordertoreflecttheoriginalwordingoftherecommendationthatinitiallyappearedinthe“2016ACC/AHA/HFSAFocusedUpdateonNewPharmacologicalTherapyforHeartFailure:AnUpdateofthe2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailure”.PharmacologicalTreatmentfor中美歐心衰指南一致推薦可蘭特?

改善心衰患者臨床癥狀降低再住院風(fēng)險中美歐心衰指南一致推薦可蘭特?

改善心衰患者臨床癥狀降低再If

通道抑制劑：伊伐布雷定SHIFT研究入選的患者：癥狀性，左室射血分數(shù)降低性心衰（HFrEF）患者，LVEF≤35%竇性心律，心率≥70bpm既往12個月內(nèi)曾因心衰入院治療歐洲藥品管理局(EMA)批準伊伐布雷定用于歐洲HFrEF患者，心功能II-IV級，竇性心律，靜息HR≥75bpm，是由于伊伐布雷定在此類患者中被證實具有生存獲益If通道抑制劑：伊伐布雷定SHIFT研究入選的患者：地高辛呈下降趨勢是不合適的

HFrEF心衰0.125mgqdorqodDigoxinistheonlyavailableinotropeknowntoincreaseCOanddecreasepulmonarycapillarywedgepressurewithoutcausingdeleteriousincreasesinheartrateordecreasesinbloodpressure.Inaddition,digoxinimprovessignsandsymptomsofHFandfunctionalstatus.Digoxinisknowntoreduceall-causeandHF-specifichospitalizations地高辛呈下降趨勢是不合適的

HFrEF心衰0.125AHF患者出院后管理容量是重要一環(huán)

用好利尿劑不要輕易停用AHF患者出院后管理容量是重要一環(huán)

用好利尿劑不要輕易停用維持等容狀態(tài)急性失代償心衰靜脈應(yīng)用利尿劑后轉(zhuǎn)變?yōu)榭诜騽┚S持防止過度利尿造成失水狀態(tài)，或容量不足，除了尿量外，非顯性失水，肺呼吸皮膚出汗等應(yīng)注意關(guān)注電解質(zhì)，血鈉血鉀等，避免高鈉高鉀血癥，尤其是糖尿病患者，非酮癥高滲性昏迷長期口服利尿劑是誘因之一容量管理：速度，量，溶質(zhì)（鈉，鉀等）維持等容狀態(tài)急性失代償心衰靜脈應(yīng)用利尿劑后轉(zhuǎn)變?yōu)榭诜蛱峋VHFrEF治療HFpEF治療病因治療并發(fā)癥處理提綱HFpEF:

治療原則一組臨床綜合征，有不同的臨床表型，不同治療原則病因，病理生理機制，血液動力學(xué)相結(jié)合適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，治療快速房顫等對于高血壓伴有的HFpEF可能RAASI和BB能夠逆轉(zhuǎn)心臟的重構(gòu)對于肥厚性心肌病這一典型的HFpEF，治療應(yīng)根據(jù)有無左室流出道梗阻有所不同對糖尿病心臟病伴有HFpEF：血糖血脂體重控制，RAASI和BB，利尿劑和恩格列凈HFpEF:治療原則一組臨床綜合征，有不同的臨床表型，不同HFpEF臨床表型逐漸細化治療不一HFpEF臨床表型逐漸細化治療不一HFpEF:

SBP<130mmHgHFpEF:SBP<130mmHg2017ACC/AHA

HFpEF治療新增內(nèi)容2017ACC/AHAHFpEF治療新增內(nèi)容TOPCAT研究：螺內(nèi)酯療效與NP關(guān)系TOPCAT研究：螺內(nèi)酯療效與NP關(guān)系螺內(nèi)酯

HFpEF:血鉀腎功能螺內(nèi)酯HFpEF:血鉀腎功能螺內(nèi)酯:

HFpEFSWEDEHEART注冊研究70508例心衰人群中，7.4%的患者出院時在服用MRA，MRA更常用于EF<40%的人群校正變量后，MRA可降低EF<40%者的3年死亡率，但不降低EF在40%~49%、EF>50%人群的死亡率英國23541例心衰患者的真實世界分析表明，血鉀與死亡及主要不良心臟事件（MACE）之間呈U型曲線，血鉀水平異常均能夠明顯升高死亡及MACE風(fēng)險。與血鉀正常者相比，血鉀≥6mEq/L者的死亡風(fēng)險高出3.5倍該結(jié)果支持臨床中密切監(jiān)測血鉀水平，迅速處理心衰患者的低血鉀或高血鉀

螺內(nèi)酯:HFpEFSWEDEHEART注冊研究7050硝酸酯類：HFpEFNEAT-HFpEF：多中心隨機安慰劑對照的研究，120例HFpEF患者隨機接受長效單硝酸異山梨醇120

mg6周或安慰劑，洗脫2周后交叉6周，該藥未能改善運動耐量，NT-proBNP水平兩個小的無機亞硝酸鹽的臨床研究看到改善血液動力學(xué)效應(yīng)和運動耐量

硝酸酯類：HFpEFHFpEF：關(guān)注變時性HFpEF舒張功能越差變時性越小BBs使用應(yīng)適當(dāng)調(diào)控HFpEF：關(guān)注變時性HFpEF提綱HFrEF治療HFpEF治療病因治療并發(fā)癥處理提綱缺血性心臟病心衰的血運重建PCIPCI

+植入降落傘CABG（彌漫性鈣化性-內(nèi)膜剝脫術(shù)）CABG+骨髓干細胞移植CABG+凝膠固定CABG+心室成形術(shù)（心耳組織加大網(wǎng)膜包裹）缺血性心臟病心衰的血運重建PCIINOCA：左室舒張功能異常和HFpEFINOCA：左室舒張功能異常和HFpEF麝香保心丸治療慢性缺血性心衰療效結(jié)論：予以慢性缺血性心力衰竭患者在西藥基礎(chǔ)上加用麝香保心丸治療24周后HMP組左室射血分數(shù)（LVEF）較基線值增加約5.6%（P<0.05），對照組改善不明顯。HMP組心衰NYHA分級的有效改善率較對照組提高了約18%，其中70.1%患者在治療12周時就顯示出NYHA的改善。LVEF（%）P<0.05*P<0.05;△P>0.05。丁茹，吳宗貴等麝香保心丸對慢性缺血性心力衰竭患者心功能的影響第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報2013,

34(1)；上海市中藥現(xiàn)代化基金項目32麝香保心丸治療慢性缺血性心衰療效結(jié)論：予以慢性缺血性心力衰竭麝香保心丸提高心梗后左室射血分數(shù)2010年4月前納入4個研究報告了治療前后射血分數(shù)變化情況，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=96%），采用隨機效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示兩組在射血分數(shù)變化方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-4.17，95%CI（-5.67，-2.67)，P=0.94]張璐等，麝香保心丸治療心肌梗死的Meta分析，衛(wèi)生職業(yè)分析，2012，30（2）33麝香保心丸提高心梗后左室射血分數(shù)2010年4月前納入4個研究麝香保心丸治療慢性心衰療效19項隨機對照臨床試驗報道了麝香保心丸治療慢性心力衰竭的總有效率，麝香保心丸組的總有效率優(yōu)于對照組(RR=1.18，95%CI:1.13～1.24，P＜0.01)金波等，麝香保心丸治療慢性心力衰竭的Meta分析，中國臨床保健，2015，4（18）34麝香保心丸治療慢性心衰療效19項隨機對照臨床試驗報道了麝香溴麥角環(huán)肽臨床研究一個單中心的研究顯示溴麥角環(huán)肽增加LVEF德國的PPCM注冊研究證實同樣的結(jié)果，85%

LVEF改善，47%完全恢復(fù)正常一個多中心隨機對照開盲的臨床研究正在德國進行2.5mgBIDfor14d2.5mgqd15-56d同時抗凝治療溴麥角環(huán)肽臨床研究一個單中心的研究顯示溴麥角環(huán)肽增加LVE提綱HFrEF治療HFpEF治療病因治療并發(fā)癥處理提綱心衰患者合并癥處理心衰患者病因治療房顫，抗凝治療？心腎綜合癥心肝綜合癥貧血，營養(yǎng)不良慢性阻塞性肺部疾病抑郁等心理疾病心衰患者合并癥處理心衰患者病因治療HF：急性腎損傷或慢性腎功能惡化的標準AKI（AHF）：

Cr

↑

1.5-1.9

1-7dorCr↑>26.5umol/L48horUO<0.5ml/kg/h6-12hWRF(CHF):

Cr↑>26.5umol/LandCr↑>25%or≥20%eGFR↓1-26wHF：急性腎損傷或慢性腎功能惡化的標準AKI（AHF）：腎替代療法的指證oliguriaunresponsivetofluidresuscitationmeasuresseverehyperkalaemia

(K+>6.5mmol/L)severeacidaemia(pH,7.2)serum

urealevel>25mmol/L(>150mg/dL)and

serumcreatinine>300mmol/L(>3.4mg/dL)腎替代療法的指證oliguriaunresponsive貧血的管理對于NYHAII-III級心衰伴鐵缺乏(鐵蛋白<100ng/mL，或者鐵蛋白為100-300ng/mL，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%)患者，靜脈注射鐵替代療法可能有助于改善功能狀態(tài)和生活質(zhì)量(更新)對于心衰和貧血患者，不推薦使用紅細胞生成素刺激因子來改善發(fā)病率和死亡率(更新)YancyCW,etal.Circulation.2017Apr28.貧血的管理對于NYHAII-III級心衰伴鐵缺乏(鐵蛋白<睡眠呼吸暫停綜合征的管理NYHAII-IV級、疑似睡眠呼吸障礙或日間過度嗜睡的患者，進行睡眠評估是合理的(更新)存在心血管疾