冠脈搭橋手術(shù)圍術(shù)期監(jiān)測與管理

冠脈搭橋手術(shù)

圍術(shù)期監(jiān)測與管理

1精選課件提綱：冠脈搭橋術(shù)后常規(guī)監(jiān)測、治療“快通道”技術(shù)在冠狀動脈搭橋術(shù)的應(yīng)用我院ICU對冠狀動脈搭橋術(shù)后管理體會2精選課件一.術(shù)后監(jiān)測內(nèi)容：

l．血液動力學監(jiān)測指標：有創(chuàng)橈動脈壓(AP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、肺動脈壓(PAP)、肺毛細血管嵌壓(PCWP)、心排出量（CO/CI）、外周血管阻力（SVR/SVRI)、肺循環(huán)阻力（PVR）、無創(chuàng)血壓（NIBP）

3精選課件有創(chuàng)性血流動力學監(jiān)測4精選課件心排出量監(jiān)測擴容治療的重要指標5精選課件充盈壓的監(jiān)測??6精選課件肺動脈導管（PAC）監(jiān)測或經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）監(jiān)測??7精選課件無創(chuàng)性血流動力學監(jiān)測8精選課件連續(xù)心輸出量的測定什么是“金標準”??9精選課件-CVP(中心靜脈壓)-RAP(右心房壓)-RVP(右心室壓)-PCWP(肺毛細血管楔嵌壓)前負荷監(jiān)測指標10精選課件正常值:CVP:4～10mmHgCO：4-8L/minPA：15～30／6～12mmHgCI:2.5～4.0L/min/m2

PCWP:5～12mmHgSVR:800~1200dynes·sec/cm5。11精選課件2．ECG監(jiān)測：CABG術(shù)后病情變化最先反應(yīng)在ECG的變化上。通過動態(tài)觀察ST段的改變可以幫助判斷心肌缺血的發(fā)生和病變范圍。除連續(xù)ECG監(jiān)測外，必要時隨時做全導ECG，進行手術(shù)前后對比觀察。通過ECG監(jiān)測還可發(fā)現(xiàn)各種心律失常。心電監(jiān)護導聯(lián)選擇：Ⅱ，V512精選課件3.呼吸監(jiān)測:VT、RR、MV、Sp02、ABG、X-R、。4.出入量的監(jiān)測:記錄每小時尿量、胸引量，入量（輸血、輸液）。5.體溫監(jiān)測：肛溫或血溫度持續(xù)監(jiān)測。6.化驗檢測：K、Na、CL、Ca、BUN、Cr、HCT、Glu、ACT、PT、血常規(guī)、心肌酶譜。7.其它：胃管引流物顏色,取大隱靜脈側(cè)肢體末梢循環(huán)情況，神志、瞳孔，心肺聽診等體格檢查。13精選課件二、術(shù)后處理

原則：

1.保持心肌氧供／氧需的平衡、減少心肌氧耗。

2.保持足夠的心排血量，維持循環(huán)平穩(wěn)。

3.預防心律失常。

4.減少術(shù)后滲／出血。

5.防治并發(fā)癥。14精選課件呼吸管理：充分保證氧供1．早期呼吸機支持：模式SIMV＋PSV＋PEEP

參數(shù)設(shè)置VT12m1／kg，F(xiàn)8次／分

P10cmH2OPEEP5cmH20，F(xiàn)iO240％

主張早期拔管，早期下床活動。但需掌握好拔管指征。15精選課件呼吸管理：充分保證氧供2．面罩或雙孔鼻導管給氧，Sp02＞95％3．加強霧化吸入、拍背，做深呼吸、有效咳嗽以利于排痰，防止肺不張。16精選課件控制術(shù)后高血壓

維持循環(huán)平穩(wěn)治療術(shù)后低血壓糾正低心排17精選課件控制術(shù)后高血壓血管擴張藥:硝酸甘油尼卡地平(佩爾地平)硫氮卓酮(合心爽)烏拉地爾(壓寧定)β1-受體阻斷藥美多心安艾司洛爾(愛洛18精選課件控制術(shù)后高血壓維持血流動力學穩(wěn)定：

SAP：90～130mmHg,MAP≥60mmHg，

HR＜100次/min,

CI≥2.5硝酸甘油0.5～3.0μg/(kg·min)佩爾地平0.3～3.0μg/(kg·min)疏氮草酮2.5～5.0mg靜注，必要時以5～

10mg/h微泵輸注；愛司洛爾0.5mg/kg或美多心安1～2mg靜脈注射。19精選課件糾正低心排多巴胺1～5μg/(kg·min)、腎上腺素0．01～0.08μg／（kg·min），米力農(nóng)0.375～0.5μg／（kg·min）糾正術(shù)后低心排。藥物無效時盡早使用IABP。20精選課件腎上腺素腎上腺素不同的劑量對心血管的受體產(chǎn)生不同的效應(yīng)。小劑量：0.01～0.05μg／kg/min它的主要作用是激動β1及β2受體，增加心肌收縮和心排量，擴張周圍血管，α受體的作用如血管收縮都不明顯；如增加劑量至0.1μg/kg/min,除β效應(yīng)外α效應(yīng)亦明顯增加；當劑量

0.1μg/kg/min時，主要激動α1受體，強烈收縮周圍血管，掩蓋β2效應(yīng)。21精選課件腎上腺素現(xiàn)今心臟手術(shù)后出現(xiàn)低心排血量時已廣泛采用小劑量腎上腺素，且其正性變力效應(yīng)遠較強心甙及其他兒茶酚胺類顯著，使此老藥有了新用途?？梢詥为氂?，也可和下述藥物同用。但必須由中心靜脈管道給藥。如用小靜脈輸注，一旦滲漏皮下，會引起皮膚壞死。22精選課件腎上腺素應(yīng)用時注意的事項有：(A)當心率加快而CO仍不改善時，應(yīng)停用；(B)爭取盡早停藥；當心搏量改善并保持一段時間后，就可試停，以便盡早去除由后負荷增加所引起的心臟作功和氧耗的增加；(C)有室性心律失常時應(yīng)停藥。23精選課件治療術(shù)后低血壓低血容量:擴容低心排出量:正性變力性藥,IABP“血管麻痹”綜合癥:去甲腎上腺素24精選課件治療術(shù)后低血壓維持有效血容量，避免低血壓：根據(jù)尿量、PCWP、CVP、BP、HR、Hct等指標“補容”，HCT＞30％輸液60―100毫升/小時，Hct＜30％予以輸血。對術(shù)后24h內(nèi)的少尿，可先行“補液沖擊試驗”，當PCWP＞18mmHg時方給予速尿。25精選課件心血管手術(shù)后血管麻痹綜合征

概念：脫離體外循環(huán)后早期出現(xiàn)的一種以嚴重低血壓伴血液動力學高排低阻為主要特征的綜合征。26精選課件體外循環(huán)后血管麻痹綜合征在脫離CPB后6小時內(nèi)出現(xiàn)的一種綜合病癥，通常具備以下三個特點：①嚴重并持續(xù)存在的低血壓，平均動脈壓(MAP)<70mmHg；②心排量正?；蛏?，心臟指數(shù)(CI)>2.5L/min/m2；③體循環(huán)血管阻力降低,體循環(huán)血管阻力指數(shù)(SVRI)<1400dynes·sec/cm5/m2。。27精選課件體外循環(huán)后血管麻痹綜合征同時還伴有其他一些臨床特點包括：①心臟充盈壓減低，肺毛細血管楔壓不高(PCWP)4～11mmHg，但補液擴容對改善血液動力學作用不明顯；②心動過速，心率>100次/分；③肢體末梢毛細血管充盈好，氧飽和度正常，尿量減少；④需要使用大劑量縮血管藥物才能維持MAP≥60mmHg,但無末梢厥冷、甲床紫紺和脈搏細弱等現(xiàn)象28精選課件去甲腎上腺素主要是個α受體激動劑．它也具有β1受體的作用，但不如腎上腺素者強，對β2受體幾無作用。此藥的優(yōu)點在于能使小動、靜脈均收縮，周圍血管阻力和回心血流均增加，同時增加心肌收縮力、血壓升高，從而增加冠狀動脈和腦動脈的血流量。其不利點正是其優(yōu)點的延伸，當血管特別是小動脈過度收縮后，可引起組織、胃腸道和腎臟的灌注不足，產(chǎn)生代謝性酸中毒，抑制心肌收縮功能，外周血管阻力高亦可使CO下降。29精選課件預防心律失常重視補鉀、避免低鉀致心律失常：

K＋＞4.0予0.3％含鉀液維持

K＋3.5～4.0予l％（1g/90ml）1hr補完

K＋＜3.5予2％（2g/80ml）>1hr補完注意：高濃度補鉀必須從中心靜脈輸入，輸注時間不小于1小時

,同時嚴密監(jiān)測EKG室性心律失常首選利多卡因50～100mg靜脈注射，必要時以1～2mg／min靜脈滴注維持；快速房顫(AF)予以西地蘭或胺碘酮。30精選課件預防CABG手術(shù)后AFCABG手術(shù)后AF多發(fā)生第2-3天發(fā)生率約20%-50%延長住ICU時間增加并發(fā)癥增加費用31精選課件預防心臟手術(shù)后AF的臨床研究靜脈注射胺碘酮預防心臟手術(shù)后房顫：ARCH研究

JAmCollCardiol,1999;34:343-7口服胺碘酮預防心臟手術(shù)后房顫：AFIST研究

Lancet,2001;357:830-36冠狀動脈搭橋術(shù)后口服胺碘酮預防房顫

J-Cardiothorac-Vasc-Anesth,2002;16(5):603-6胺碘酮與地高辛聯(lián)用倍他樂克在預防冠狀動脈搭橋術(shù)后房顫的對比

Eur-J-Cardiothorac-Surg.2002;21(3):401-5胺碘酮在成人心臟手術(shù)后減少房顫的作用

Ann-Thorac-Surg.2002;73(5):1665-9

32精選課件胺碘酮劑量與用法

靜脈注射：負荷量：

—3～5mg/kg稀釋后緩慢推注，不得短于10分鐘

—以后根據(jù)需要，每15～30分鐘可重復靜注1.5～3mg/kg維持量：

—1.0～1.5mg/分微泵靜注，6～12小時以后逐漸減量

—靜脈用藥同時可開始口服

—靜脈用藥最好不要超過3～4天推薦靜脈用藥每日最高劑量不超過1200mg

口服——負荷量：600mg/d，（200mg每天3次），持續(xù)8-10天——維持量：100-400mg/d(宜根據(jù)個體反應(yīng)采用最小有效劑量)33精選課件靜脈用藥注意事項不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異要在嚴密的臨床和心電圖監(jiān)護下應(yīng)用劑量要準確，最好用輸液泵注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥再負荷時仍可采用前述給藥方法，但劑量應(yīng)偏小靜脈用藥時間過長，也會出現(xiàn)口服給藥的效應(yīng)每日記錄靜脈、口服和總藥量

—一般第一天靜脈用量1000～1500mg—劑量過小，療效要受到影響

—維持天數(shù)不足，容易引起復發(fā)每日至少做一次心電圖，記錄心率、PR、QRS、QT等參數(shù)

34精選課件靜脈用藥不良反應(yīng)胺碘酮主要的不良反應(yīng)是低血壓和心動過緩，可通過減緩藥物滴注速度預防或給予液體、加壓劑、增加心率藥物或臨時起搏治療。肝功能、靜脈炎35精選課件術(shù)后早期其他治療術(shù)后早期還應(yīng)控制好體溫、血糖：寒顫時予以度冷丁6.25～12.5mg靜脈注射，肛溫＞38℃予消炎痛栓劑退熱。糖尿病患者術(shù)后用胰島素控制血糖＜10.0mmol／L。鎮(zhèn)靜：異丙酚0．5―1．0毫克／公斤/小時以避免不耐受氣管插管引起的躁動，血壓升高。充分止痛，避免疼痛致血壓升高。嗎啡1～2毫克靜注.36精選課件

并發(fā)癥的處理

出血／滲血：針對不同原因予以相應(yīng)措施

ACT(激活全血凝固時間)延長:魚精蛋白血小板減少:輸血小板

PT（凝血酶元時間）延長:輸新鮮冰凍血漿以上處理后，胸引量仍150＞毫升/小時或有心包填塞跡象，應(yīng)立即開胸探查止血。

肺部并發(fā)癥的防治。

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的防治：注意觀察神志、瞳孔、四肢活動情況。37精選課件

“快通道”7項基本原則

⑴宣傳教育；⑵手術(shù)當天入院；⑶強化呼吸處理，早期拔管，早期行走；⑷5天醫(yī)護計劃程序；⑸改善醫(yī)療質(zhì)量的各種保證措施；⑹縮短重癥監(jiān)護時間；⑺早期出院及全面隨訪等。38精選課件早期拔管的時間含義為：術(shù)后4～8h內(nèi)。拔氣管插管指征：患者清醒，肌力恢復，血流動力學平穩(wěn)，無嚴重心律失常，尿量充沛，胸引量〈100ml/hr，肛溫≥36.5℃，無寒顫，SIMV的頻率降至4次/分，其他參數(shù)不變下血氣分析正常則可拔管。39精選課件經(jīng)驗總結(jié)采取合適的機械通氣模式，適當?shù)剌o以異而酚鎮(zhèn)靜是實現(xiàn)順利脫機早期拔管的有效措施。防治術(shù)后高血壓或低血壓和心動過速是避免心肌缺血缺氧的保證。動態(tài)監(jiān)測ECG、常規(guī)給予心肌保護藥物是及早防治心肌缺血的重要措施。圍術(shù)期心肌梗死是CABG術(shù)后低心排和死亡的主要原因，我們認為預防是最好的治療。40精選課件經(jīng)驗總結(jié)我們體會：采取合適的機械通氣模式，適當?shù)剌o以異而酚鎮(zhèn)靜是實現(xiàn)順利脫機早期拔管的有效措施。近年來對心臟外科術(shù)后早期拔管逐漸引起臨床關(guān)注。我們對CABG術(shù)后的病人給于早期拔管，無1