三級(jí)醫(yī)院電子病歷管理制度

制度名稱電子病歷管理制度制度編號(hào)2-ZKC-A-002版本號(hào)1.2類型□新訂R修訂適用部門R全院□科室制定部門質(zhì)控處審核人審核時(shí)間2021-04-201.目的規(guī)范電子病歷應(yīng)用管理，滿足臨床工作需要，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益。2.適用范圍全院臨床科室及質(zhì)量管理部門。 3.名詞定義電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門（急）病歷和住院病歷。4.內(nèi)容4.1電子病歷基本要求4.1.1電子病歷書(shū)寫應(yīng)符合法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及省衛(wèi)健委的相關(guān)規(guī)定。4.1.2電子病歷書(shū)寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。4.1.3電子病歷使用的術(shù)語(yǔ)、編碼、模板和數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求，在保障信息安全前提下，促進(jìn)電子病歷信息有效共享。4.1.4電子病歷系統(tǒng)應(yīng)滿足國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度和標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。4.1.5電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持。4.1.6信息處對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，并確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及進(jìn)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)升級(jí)時(shí)，應(yīng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承和使用，同時(shí)建立信息系統(tǒng)災(zāi)備體系。4.2身份識(shí)別和權(quán)限管理4.2.1電子病歷系統(tǒng)為操作人員提供專有的身份識(shí)別和識(shí)別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限管理。操作人員對(duì)本人身份識(shí)別的使用負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁將個(gè)人登錄信息泄露給他人，如造成嚴(yán)重后果的，由泄露人員承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。4.2.2電子病歷系統(tǒng)應(yīng)對(duì)操作人員進(jìn)行身份識(shí)別，并保存歷次修改印痕，標(biāo)記操作時(shí)間和操作人信息，并保證歷次操作印痕、操作時(shí)間和操作人員信息可查詢、可追溯。4.2.3醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)（工號(hào)+密碼）登錄電子病歷系統(tǒng)完成書(shū)寫、審閱、修改等操作并確認(rèn)后，系統(tǒng)能顯示醫(yī)務(wù)人員姓名及完成時(shí)間。4.2.4醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)權(quán)限管理，根據(jù)管理要求設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫、審閱、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)由本院執(zhí)業(yè)資格的上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予確認(rèn)。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改、確認(rèn)電子病歷內(nèi)容時(shí)，電子病歷系統(tǒng)能一并身份識(shí)別和留痕。4.2.5電子病歷系統(tǒng)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫(kù)，賦予唯一的患者身份標(biāo)志，以確?；颊呋拘畔⒓捌溽t(yī)療記錄的真實(shí)性、一致性、連續(xù)性、完整性。4.2.6電子病歷查閱權(quán)限僅對(duì)患者就診科室、會(huì)診科室和檢查、檢驗(yàn)科室的醫(yī)務(wù)人員開(kāi)放，根據(jù)管理需要醫(yī)院其他部門經(jīng)醫(yī)務(wù)處審核同意后取得相應(yīng)的查閱權(quán)限。4.2.7因科研等需要查閱非本科室診療患者電子病歷的，應(yīng)向醫(yī)務(wù)處提出申請(qǐng)并取得授權(quán)。4.2.8所有有權(quán)查閱電子病歷的醫(yī)務(wù)人員皆有對(duì)患者隱私保密的責(zé)任和義務(wù)。未經(jīng)授權(quán)，任何人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。4.3查閱、復(fù)制、歸檔、封存及保管4.3.1同一患者的相同信息可以復(fù)制。在使用病歷內(nèi)容復(fù)制功能時(shí)應(yīng)嚴(yán)格管理，仔細(xì)校對(duì)復(fù)制的內(nèi)容，避免出現(xiàn)病歷內(nèi)容錯(cuò)誤。不同患者的信息不得復(fù)制。4.3.2電子病歷設(shè)置歸檔狀態(tài)。門診及普通急診病歷就診當(dāng)天過(guò)24點(diǎn)后轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)，急診留搶病歷留搶結(jié)束72小時(shí)后轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)，住院病歷出院7天后轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。電子病歷歸檔后原則上不得修改。4.3.3門（急）診電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次出院之日起不少于30年。4.3.4因醫(yī)療爭(zhēng)議、糾紛依法封存紙質(zhì)病歷同時(shí)，由信息處鎖定電子病歷，任何科室及個(gè)人無(wú)權(quán)進(jìn)行修改。電子病歷在規(guī)定時(shí)限內(nèi)尚未完成，需要封存時(shí)，可以對(duì)已完成的電子病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。4.4電子病歷打印4.4.1為加強(qiáng)電子病歷質(zhì)量管理，避免查房、手術(shù)時(shí)無(wú)病歷或發(fā)生醫(yī)療糾紛后不能及時(shí)提供病歷等影響醫(yī)療質(zhì)量與安全的隱患問(wèn)題，電子病歷應(yīng)及時(shí)打印。4.4.2打印的談話記錄在醫(yī)患雙方簽名后，及時(shí)歸入病歷夾中。4.4.3住院患者的護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、體溫單、檢驗(yàn)報(bào)告單無(wú)需打印。4.4.4電子病歷打印工作