支原體肺炎診斷與治療

支原體肺炎診斷與治療內容提要肺炎支原體肺炎發(fā)病現狀近年來肺炎支原體肺炎特點肺炎支原體肺炎診斷中應注意的問題肺炎支原體肺炎治療中應注意的問題肺炎支原體肺炎的轉歸及預后2020/11/42肺炎支原體肺炎的發(fā)病現狀肺炎支原體肺炎(簡稱MPP)是小兒社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的重要病原；發(fā)病高峰為學齡前和學齡期兒童；占5～15歲兒童CAP的10%～30%；每隔3～8年可發(fā)生1次地區(qū)性流行；近年來嬰幼兒感染的報告逐漸增多。2020/11/43近年來肺炎支原體肺炎特點小年齡組病例增多；重癥（肺部病變重、有嚴重肺外合并癥、伴有SIRS等）、難治病例增多;X線改變出現早，多樣，無特異性；混合感染多見：支原體與衣原體、支原體與腺病毒、支原體與細菌等；常年散發(fā)。2020/11/44MPP診斷中應注意的問題2020/11/451、臨床征象對病原學的提示支原體下呼吸道感染特征

---多見于學齡期兒童；

---多有咳嗽、發(fā)熱、肺部羅音；

---部分患兒有喘鳴；

---關節(jié)痛、頭痛；

---胸片呈肺間質性浸潤性、小葉性、大葉性肺實變和肺門淋巴結腫大。2020/11/462、診斷中注意三個“不平行”

癥狀與體征不平行

---癥狀重，肺部體征不明顯；肺部體征與X線改變不平行

---肺部體征不明顯，X線改變明顯；病理改變與臨床及X線改變不平行

---X線改變不明顯，氣管鏡下病變嚴重。2020/11/473、肺外并發(fā)癥臨床癥狀輕微（甚至缺如）；以肺外并發(fā)癥起病；多種并發(fā)癥同時存在且突出，掩蓋原發(fā)病表現。2020/11/484、關于病原學診斷（1）目前常用方法

---培養(yǎng)法：準確，無助于早期診斷。

---血清學抗體檢測方法：目前國內外應用最多。

---抗原檢測法

---核酸檢測法：靈敏度高，可用于早期診斷，技術條件要求嚴格，尚未廣泛開展。2020/11/494、關于病原學診斷（2）MP-IgM抗體檢測感染后1周可升高，2~3周達高峰，可持續(xù)數周或數月。故MP-IgM

增高雖可證實為近期感染，卻不一定意味當前感染。影響檢測結果的因素：患兒年齡、機體免疫狀況、感染程度、病程長短等。高滴度陽性與臨床癥狀的關系：文獻報道抗體滴度越高，臨床癥狀越重、發(fā)熱持續(xù)時間長、胸片表現較重（易出現大片陰影或胸腔積液）。2020/11/4105、MPP的影像學特征（1）組織病理學特點：從氣管到呼吸性細支氣管的上皮細胞、肺泡上皮、血管和淋巴管周圍的間質均可受累，——X線改變的多樣性。2020/11/411MPP的影像學特征（2）無固定模式：間質浸潤、小葉浸潤、大葉實變、肺門淋巴結腫大等；以上改變可獨立或同時存在，或1處病變吸收，另一處病變出現；部分伴有胸腔積液，可成為首發(fā)癥狀；胸片診斷對病原學提示性差。2020/11/4122020/11/4132020/11/4142020/11/4152020/11/4162020/11/4176、MPP的氣管鏡所見支氣管粘膜充血、水腫；粘液分泌物附著；部分肺段通氣不暢；管壁粘膜小結節(jié)樣突起；管腔開口炎性狹窄，閉塞等。2020/11/418MP肺炎氣管鏡下表現2020/11/419MP肺炎的氣管鏡下所見2020/11/4207、MPP的肺功能改變限制性通氣功能障礙阻塞性通氣功能障礙混合性通氣功能障礙小氣道功能改變

4~14歲患兒47例，肺功能異常35例，占74.5%（溫州醫(yī)學院附屬育嬰兒童醫(yī)院）2020/11/4212020/11/422MPP治療中應注意的問題(1)抗感染藥物的選擇：

---抗支原體藥物首選大環(huán)內酯類，>8歲可選多西環(huán)素。

---合并感染時，根據病原體不同選擇藥物（如合并SP感染可聯合阿莫西林、第二代頭孢菌素；合并陰性桿菌感染可聯用第三代頭孢菌素）。

---盡可能明確病原，進行目標治療。2020/11/423MPP治療中應注意的問題(2)抗感染藥物療程：體溫下降，主要呼吸道癥狀明顯改善3~5天；平均2~3周，甚至更長；充分考慮機體的免疫功能及組織的修復能力；不易將肺部陰影完全吸收作為評估療效和停用抗生素的指征。2020/11/424關于難治性MPP（1）包括以下三種情況：病情較重，有肺外并發(fā)癥，單用大環(huán)內酯類不能控制病情；大環(huán)內酯類抗生素治療3～4周體溫正常，仍有咳嗽，肺部陰影持續(xù)存在；伴有SIRS；對大環(huán)內酯類抗生素耐藥。2020/11/425關于難治性MPP（2）原因診斷治療延誤：認識不足、嬰幼兒病例、實驗室檢查；重癥病例或有肺內、外并發(fā)癥；引起氣道高反應性，單用抗生素療效不佳；合并其它病原感染；宿主因素：免疫損傷或免疫低下。2020/11/426關于難治性MPP（3）治療選擇：重癥者，聯合用藥（抗生素、激素、丙球、沐舒坦等），強調肺的保護、黏膜修復和免疫調節(jié)；適當延長療程，延長期內減量給藥；針對肺外并發(fā)癥的治療；肺不張者，經氣管鏡局部治療；耐藥者，用利福平。2020/11/427MPP的支氣管鏡治療患兒，男，1歲1月。發(fā)熱、咳嗽、氣喘3天，無異物吸入史。查體：氣管略向右移位，右上肺叩濁、呼吸音減低。CRP45mg/LESR39mm/h，診斷：肺炎并肺不張（右上葉）2020/11/4282020/11/429MPP的轉歸與預后部分患兒遺留肺不張、支擴、閉塞性支氣管炎等肺部后遺癥，熱程、胸腔積液、病變部位和類型、肺外并發(fā)癥、抗體滴度是發(fā)生肺部后遺癥的危險因素。部分患兒日后可發(fā)生哮喘。2020/11/430

Mp是介于細菌與病毒之間的一種微生物，無細胞壁。對作用于細胞壁生物合成的藥物不敏感，大環(huán)內酯類影響支原體蛋白合成。在治療MPP時首選大環(huán)內酯類藥物，此類藥物的代表藥物是紅霉素，他對大多數G+菌、部分G-桿菌及一些衣原體、支原體均有效。關于大環(huán)內酯藥物的應用2020/11/431天然的紅霉素屬于14元或16元環(huán)大環(huán)內酯，半衰期短，使用后能迅速進入血液，血藥濃度高。通過改造紅霉素的化學結構，出現了15環(huán)的阿奇霉素。阿奇霉素由于結構的改變，具有獨特的親組織優(yōu)越性，并耐酸，從血液循環(huán)透入到各組織器官的粒細胞、單核細胞及巨噬細胞等吞噬細胞并存積于溶酶體內，將其送到感染部位，組織濃度高出血清濃度10-100倍，但其在細胞內濃度高，細胞外濃度低。2020/11/432Mp屬細胞外寄生微生物，因此許多學者認為，用于治療MPP可能只能作為紅霉素的序貫治療。2020/11/433抗生素序貫療法：指在感染初期階段，經胃腸道外（主要是靜脈途經）給于抗生素，待臨床感染征象明顯改善且穩(wěn)定后及時改為口服抗生素。2020/11/434方案1紅霉素20-30mg/kg/d.分2次或1次。熱退、咳嗽減輕、胸片改善改口服阿奇霉素10mg/kg/d，服3天，停4天。到臨床癥狀消失，胸片基本恢復。一般服2-3個療程即可。切忌以MP-IgM轉陰為據。2020/11/435方案2紅霉素每日靜滴一次控制支原體血癥外,每晚加服羅紅霉素2.5mg/kg/d，以保持血藥濃度。阿奇霉素序貫治療同方案1。2020/11/436方案3紅霉素最穩(wěn)定的PH為6-8，小于4或大于8很快失活、減效。5%GS.PH3.2-5.5，一般為4.0，如加入紅霉素靜滴2h后效價殘存為69.92%，4h為48.83%。如紅霉素先用注射用水5-10ml溶解，再加NS(PH4.5-7)則無沉淀，且2h后效價殘存為99.59%，4h為99.08%，可每日靜滴一次。阿奇霉素序貫治療同方案2。2020/1