DUB功能失調(diào)性子宮出血

DUB功能失調(diào)性子宮出血概念主要病因及出血機(jī)理臨床類型及其表現(xiàn)特點(diǎn)常用的診斷方法及鑒別診斷治療原則學(xué)習(xí)重點(diǎn)2023/9/11概念大腦皮層下丘腦垂體卵巢下丘腦-垂體-卵巢軸

(HPOA)由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血，非全身及生殖器官器質(zhì)性病變引起。2023/9/11其他觀點(diǎn)功能失調(diào)性子宮出血是指無排卵(非內(nèi)科疾病和盆腔病變〕婦女的子宮異常出血。ClinicalGynecologicEndocrinologyandInfertility，2006,P432

2023/9/11ovaryLHFSHPituitaryE2、P(-)IInhibin(-)HypothalamusGnRH2023/9/11月經(jīng)生理2023/9/11分類與年齡分布分類

無排卵性(anovulatory)75%

排卵性(ovulatory)25%年齡分布

青春期(adolescent)20%

育齡期(reproductiveage)30%

絕經(jīng)前期(perimenopausal)50%2023/9/11無排卵型功能失調(diào)性子宮出血

(anovulatoryDUB)病因

生理時期：青春期，絕經(jīng)過渡期

精神因素：緊張，恐懼，憂傷，憂郁等

體質(zhì)因素：營養(yǎng)，貧血，肥胖

外界因素：環(huán)境，氣候

病理因素：多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能異常、高PRL血癥2023/9/11無排卵功血的發(fā)病機(jī)理生殖內(nèi)分泌軸失調(diào)

無排卵、無孕激素

雌激素持續(xù)刺激子宮內(nèi)膜過度增殖

體內(nèi)的雌激素不能支持過厚的子宮內(nèi)膜內(nèi)膜局部脫落，局部未脫落

持續(xù)、大量出血2023/9/11子宮內(nèi)膜對甾體激素的反響

正常月經(jīng)出血:雌孕激素撤退性出血

雌激素撤退性出血(withdrawalbleeding)

雌激素突破性出血(breakthroughbleeding)

孕激素撤退性出血

孕激素突破性出血2023/9/11雌激素撤退性出血(estrogenwithdrawalbleeding)長期、大量、持續(xù)性雌激素刺激，引起子宮內(nèi)膜異常增生，缺乏孕激素的拮抗作用，組織構(gòu)造不穩(wěn)定，脆性大。當(dāng)雌激素的刺激使子宮內(nèi)膜增殖到達(dá)一定的厚度，即有的學(xué)者設(shè)想為“內(nèi)膜的出血閾值〞，此時如果減弱雌激素的刺激到該閾值以下，內(nèi)膜外表常因血供缺乏發(fā)生自發(fā)的多處崩解和出血，即“雌激素撤退性出血〞。2023/9/11雌激素突破性出血(estrogenbreakthroughbleeding)相當(dāng)濃度及過久的雌激素的作用而無孕激素的對抗，子宮內(nèi)膜持續(xù)過度增殖甚至不同程度地過度增生，此時內(nèi)膜間質(zhì)、血管、腺體發(fā)育不同步，溶酶體發(fā)育過度而不穩(wěn)定，釋放水解酶，而引起出血；換言之，過度生長的內(nèi)膜需要更多的雌激素支持，此時即使雌激素水平未降，仍然會有雌激素的相對缺乏而發(fā)生出血，即“雌激素突破性出血〞。2023/9/11孕激素撤退性出血(progesteronewithdrawalbleeding)切除黃體導(dǎo)致孕激素下降或停頓外源性孕激素的應(yīng)用都將導(dǎo)致內(nèi)膜脫落，出現(xiàn)子宮出血，稱為“孕激素撤退性出血〞。孕激素撤退性出血僅發(fā)生于有雌激素影響的子宮內(nèi)膜增生的根底上，如果雌激素的濃度不降或繼續(xù)應(yīng)用，停用孕激素也將發(fā)生出血，只有雌激素濃度增加10～20倍時，孕激素撤退性出血才會被推遲。2023/9/11孕激素突破性出血(progesteronebreakthroughbleeding)孕激素突破性出血是在孕激素/雌激素比例增高的情況下出現(xiàn)子宮出血。在雌激素存在的情況下，孕激素在子宮內(nèi)膜出血和止血中起重要作用。當(dāng)雌激素水平恒定時，增加孕激素含量可降低異常子宮內(nèi)膜出血的發(fā)生率；同樣在孕激素水平恒定時增加雌激素的量也會降低出血的發(fā)生率。2023/9/11無排卵功血的出血機(jī)理組織脆性增加子宮內(nèi)膜脫落不全致修復(fù)困難血管構(gòu)造和功能異常凝血與纖溶異常血管舒張因子異常2023/9/11子宮內(nèi)膜病理改變1.子宮內(nèi)膜增生過長〔endometrialhyperplasia〕〔1〕簡單型增生過長(simplehyperplasia)，即腺囊型增生過長〔2〕復(fù)雜型增生過長(complexhyperplasia)，即腺瘤型增生過長〔3〕不典型增生過長(atypicalhyperplasia)，不屬于功血范圍2.增生期子宮內(nèi)膜(proliferativephaseendometrium)3.萎縮型子宮內(nèi)膜(atrophicendometrium)2023/9/11子宮內(nèi)膜病理改變1.子宮內(nèi)膜增生癥〔過長〕〔endometrialhyperplasia〕〔1〕簡單型增生過長(simplehyperplasia)，即腺囊型增生過長：又稱為瑞士干酪樣增生。鏡下特點(diǎn)是腺體數(shù)量增加，腺腔囊性擴(kuò)張，大小不一，腺上皮為單層或假復(fù)層，細(xì)胞呈高柱狀，無異型性，間質(zhì)也有增生，將腺體分開，開展為內(nèi)膜癌的幾率為1%。2023/9/112023/9/112023/9/11子宮內(nèi)膜病理改變1.子宮內(nèi)膜增生癥〔過長〕〔endometrialhyperplasia〕〔2〕復(fù)雜型增生過長(complexhyperplasia)，即腺瘤型增生過長：腺體增生明顯、擁擠，構(gòu)造復(fù)雜，腺體背靠背現(xiàn)象，腺上皮可向腺腔內(nèi)呈乳頭狀或向間質(zhì)出芽樣生長，腺上皮呈柱狀，可見復(fù)層排列，無異型性，間質(zhì)減少，約3%可開展為內(nèi)膜癌。2023/9/11子宮內(nèi)膜腺瘤(復(fù)雜)型增生過長2023/9/112023/9/11子宮內(nèi)膜病理改變1.子宮內(nèi)膜增生癥〔過長〕〔endometrialhyperplasia〕〔3〕不典型增生過長(atypicalhyperplasia)：腺體增生并有細(xì)胞不典型，在單純型或復(fù)雜型增生的根底上，腺上皮細(xì)胞增生，層次增多，細(xì)胞極性紊亂，體積增大，核漿比例增加，核深染，見核分裂像，已不屬于功血范圍，屬于癌前病變。

2023/9/112023/9/11子宮內(nèi)膜病理改變2.增生期子宮內(nèi)膜(proliferativephaseendometrium)：子宮內(nèi)膜與正常月經(jīng)周期的增生期內(nèi)膜無區(qū)別，只是在月經(jīng)周期的后半期甚至月經(jīng)期仍為增生期形態(tài)。3.萎縮型子宮內(nèi)膜(atrophicendometrium)：子宮內(nèi)膜菲薄萎縮，腺體少而小，腺管峽而直，腺上皮為單層立方形或低柱狀細(xì)胞，間質(zhì)少而致密，膠原纖維相對增多。2023/9/112023/9/11子宮內(nèi)膜菲薄2023/9/11臨床表現(xiàn)1.異常子宮出血：無規(guī)律性和無自限性

周期紊亂，經(jīng)期延長，經(jīng)量不定

貧血或休克

其他伴隨癥狀：溢乳，多毛，肥胖2.無特異性體征略2023/9/11出血模式的定義月經(jīng)頻發(fā)(Polymenorragea)：周期≤21天。月經(jīng)稀發(fā)(Oligomenorrhea)：周期≥35～42天。月經(jīng)過多〔Menorrhagia〕：月經(jīng)周期正常,經(jīng)量大于80ml,流血>7天。子宮不規(guī)則出血(Metrorrhagia)：周期不規(guī)則,經(jīng)期長而不規(guī)則,量增多.2023/9/11

病史：認(rèn)真詢問月經(jīng)史是鑒別診斷的最有效方法.

體檢：體格檢查和婦科檢查

輔助診斷：器械和實(shí)驗(yàn)室檢查

目的:1.排除器質(zhì)性病變或妊娠所致的出血

2.確定有無排卵診斷2023/9/111、血液檢查〔血象、凝血功能〕，血、尿妊娠試驗(yàn)2、超聲波〔經(jīng)腹或經(jīng)陰道〕：子宮及內(nèi)膜聲像3、診斷性刮宮：分段診刮及小型宮腔吸管4、宮腔鏡檢查：宮腔情況5、根底體溫測定〔BBT〕：單相和雙相6、激素測定：P、PRL、甲狀腺功能7、其他：感染原檢測、必要時宮頸細(xì)胞學(xué)檢查輔助檢查〔方法〕2023/9/11BBT(Basicbodytemperature)孕酮刺激體溫中樞引起體溫上升高溫相正常14±2天113152731雌激素擴(kuò)張末梢血管致體溫下降5%22%40%25%2023/9/112023/9/112023/9/112023/9/11子宮內(nèi)膜增生過長

2023/9/11子宮內(nèi)膜息肉2023/9/11鑒別診斷排除全身性疾病或生殖道局部病變所致的生殖道出血：1.全身性疾?。喝缪翰?、肝、腎疾病、甲亢或甲低、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。2.妊娠相關(guān)疾?。喝缦日琢鳟a(chǎn)、不全流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、異位妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、胎盤息肉、胎盤部位復(fù)舊不全等。2023/9/11鑒別診斷3.生殖道感染：如子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉、宮頸炎等。4.生殖道腫瘤：如子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜癌、卵巢腫瘤、宮頸癌等。5.其他：性激素使用不當(dāng)、IUD、避孕藥、宮頸電灼后、洋地黃類、苯妥英鈉、抗凝藥等。2023/9/11治療原則一般治療：支持治療藥物治療：性激素和止血藥已婚患者可行刮宮術(shù)久治不愈已無生育要求者可采用子宮內(nèi)膜去除、子宮切除等外科治療。2023/9/11治療原則治療分為止血和止血后調(diào)整周期：出血階段應(yīng)迅速有效地止血及糾正貧血，血止后應(yīng)盡可能根據(jù)病因進(jìn)展治療調(diào)整周期。治療目的：一是抑制子宮內(nèi)膜過度增生、月經(jīng)期延長和經(jīng)量過多；二是促進(jìn)月經(jīng)功能恢復(fù)，包括月經(jīng)周期和月經(jīng)量的恢復(fù)。青春期少女及育齡婦女以止血、調(diào)整月經(jīng)周期為主，有生育要求者促排卵。圍絕經(jīng)期婦女止血后以調(diào)整周期、減少經(jīng)量、防止內(nèi)膜病變?yōu)樵瓌t2023/9/11內(nèi)分泌止血：

孕激素內(nèi)膜脫落法

雌激素內(nèi)膜生長法

內(nèi)膜萎縮法手術(shù)止血：刮宮、內(nèi)膜或子宮切除其它止血藥輔助止血及糾正貧血無排卵功血止血的方法2023/9/11長期而嚴(yán)重的無排卵性出血最好用雌－孕激素聯(lián)合避孕藥治療1片，Bid，可有效止血〔24－48小時內(nèi)〕，繼續(xù)用5～7天，改1片，Qd至21天為止用于調(diào)整周期聯(lián)合用藥——口服避孕藥2023/9/11無排卵型功血的發(fā)病機(jī)理是缺乏孕激素，多數(shù)情況下孕激素可有效地控制無排卵性子宮出血后半周期療法：“藥物性刮宮〞周期性孕激素治療不能抑制HPO軸功能和排卵，可能引起不規(guī)則出血孕激素2023/9/11孕激素內(nèi)膜脫落止血法--后半周期療法青春期患者：天然黃體酮，20mg肌肉注射，每日1次，連用3～5天；達(dá)芙通10mg，bid，連用10～

14天更年期患者：可合用丙酸睪丸酮每次25～50mg肌注安宮黃體酮8～12mg/d，連用7～10天炔諾酮(婦康片)5mg/d，連用7～10天甲地孕酮(婦寧片)8mg/d，連用7～10天。達(dá)芙通10mg，bid，連用10～

14天

告知：停藥后有撤血！2023/9/11內(nèi)膜萎縮法常用的藥物有左旋18甲、炔諾酮(婦康片)、醋酸甲地孕酮、安宮黃體酮、達(dá)芙通，連用21天。炔諾酮(婦康片)同時具孕、雄、雌激素樣作用，對內(nèi)膜作用效價高，常用5～口服，每6小時一次，一般用藥4次血止或明顯減少，然后每3日遞減1/3量，直至維持量每日5mg。2023/9/11口服避孕藥止血：適于任何年齡

3片/日X7天

2片/日X7天

1片/日X7天內(nèi)膜萎縮法

2023/9/11孕激素止血法要注意的幾個問題①一次撤退出血可使血Hb下降20～30g/L，適用于貧血不嚴(yán)重〔血紅蛋白＞60～70g〕、長期淋漓不止但出血不多者，對嚴(yán)重貧血者不宜用。②告知停藥后會發(fā)生撤退出血，減少不必要的恐慌和亂投醫(yī)，防止醫(yī)源性的異常出血。③撤退出血一般持續(xù)7～10天，否則應(yīng)進(jìn)一步排除其他病因，必要時應(yīng)行陰道檢查或診刮除外器質(zhì)性病變。④此法適用于任何年齡婦女包括青春期、生育期和圍絕經(jīng)期。2023/9/11

長期出血僅有少量子宮內(nèi)膜殘留的無排卵病人，雌激素是最好的治療方法

大劑量雌激素止血：2mg,q4-6h,序貫應(yīng)用孕激素

也是治療孕激素突破性出血的有效方法雌激素2023/9/11雌激素內(nèi)膜生長止血法苯甲酸雌二醇：首劑2mg肌肉注射，每6～8h重復(fù)1次，直至血止，一般不超過12mg/日；口服倍美力：～，每4～6小時一次，血止后每3日遞減1/3量直至維持量；2023/9/11雌激素內(nèi)膜生長止血法己烯雌酚：1～2mg，每4～6小時一次，血止后每3日遞減1/3量直至維持量1mg/d戊酸雌二醇〔補(bǔ)佳樂〕：1～2mgtid孕激素撤退：黃體酮20mg/dx3-5天，肌注；MPA6mg/dx10天，口服2023/9/11雌激素

3天E維持劑量孕激素撤退貧血糾正E劑量遞減止血：雌激素內(nèi)膜生長法2023/9/11雌激素內(nèi)膜生長止血法要注意的幾個問題：①適用于出血多且貧血嚴(yán)重者，Hb低于60～70g/L，急需迅速止血又不適合刮宮者。②尤其適用于子宮內(nèi)膜菲薄〔<5mm〕者，這些病人包括刮宮時內(nèi)膜組織很少、承受長期孕激素治療、經(jīng)期延長、經(jīng)量增多而子宮內(nèi)膜菲薄者。③也可用于治療連續(xù)性點(diǎn)滴陰道出血〔雌激素突破性出血〕。④止血的同時應(yīng)注意糾正貧血，必要時可行輸血或加用其他輔助止血藥物。2023/9/11雄激素治療拮抗雌激素作用，增強(qiáng)子宮平滑肌和血管張力，減輕盆腔充血適用于圍絕經(jīng)期婦女青春期少女慎用2023/9/11非甾體類抗炎藥物(NSAIDs):可減少20～40％的出血量氨甲環(huán)酸:纖維蛋白溶解抑制劑曼月樂:含左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器〔LNG-IUD,Mirena〕非特異性治療2023/9/11宮內(nèi)左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)〔Levonorgestrelreleasingintra-uterinesystem,LNG-IUS〕又稱曼月樂，帶藥宮內(nèi)節(jié)育器。以20μg/24小時的釋放量向外恒定釋放左炔諾孕酮，持續(xù)5～7年，子宮內(nèi)膜的局部藥物濃度是血藥濃度的近1000倍。2023/9/11宮內(nèi)左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)適應(yīng)癥：月經(jīng)過多、無粘膜下肌瘤及子宮內(nèi)膜息肉，子宮內(nèi)膜簡單型或復(fù)雜型增生過長，子宮腺肌癥，子宮腔深度≤10cm，已無生育要求的已婚婦女。禁忌癥：體溫>℃，急性或亞急性生殖道炎癥，近期有子宮穿孔史者。置環(huán)時間及隨訪月經(jīng)周期第5-7天，或診刮后立即置環(huán)，置環(huán)后第二個月起月經(jīng)量明顯減少，痛經(jīng)明顯改善或緩解。2023/9/11調(diào)整周期及促排卵雌孕激素序貫療法：人工周期雌孕激素聯(lián)合療法：口服避孕藥后半周期療法：黃體酮促排卵：克羅米芬和促性腺激素2023/9/11雌孕激素聯(lián)合治療方案：1〕周期聯(lián)合治療Cycliccombinedtherapy2〕序貫聯(lián)合治療Sequentialcombinedtherapy3〕連續(xù)聯(lián)合治療Continuouscombinedtherapy162514282814雌激素孕激素孕激素孕激素雌激素雌激素2023/9/11診斷性刮宮術(shù)〔dilation&curettage,D&C〕，分段診刮子宮內(nèi)膜切除術(shù)〔endometrialablation〕:電切術(shù)，熱球儀，激光，微波子宮切除術(shù)(hysterectomy)手術(shù)治療2023/9/11止血--刮宮術(shù)止血快速有效，尤其適用于病程較長的已婚或圍絕經(jīng)期患者，半年內(nèi)曾用此法治療者不宜再用。出血超過14天或不規(guī)則流血者可隨時刮宮；圍絕經(jīng)期首選分段刮宮術(shù)，以排除宮腔內(nèi)器質(zhì)性病變。青春期患者一般以藥物治療為主。2023/9/11外科治療宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)(transcervicalresectionoftheendometrium，TCRE)激光內(nèi)膜去除(laserendometrialablation，LEA)微波內(nèi)膜去除(microwaveendometrialablation，MWEA)熱球內(nèi)膜去除(Thermalballoonendometrialablation，TBEA)2023/9/112023/9/112023/9/112023/9/11排卵性月經(jīng)失調(diào)〔ovulatorymenstrualdisfunction〕較無排卵型功血少見，多發(fā)生于育齡婦女，有排卵，但黃體功能異常，有兩種類型：黃體功能缺乏〔lutealphasedefect,LPD〕子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落〔irregularsheddingofendometrium〕，黃體萎縮不全2023/9/11黃體功能缺乏的發(fā)病機(jī)制在卵泡期FSH和LH缺乏或卵泡對其反響不佳，導(dǎo)致卵泡發(fā)育不良，雖有排卵，但形成的黃體功能不健全，黃體期短，孕激素合成缺乏，子宮內(nèi)膜分泌反響不良。原因包括神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂、初潮、分娩后、絕經(jīng)過渡期、內(nèi)分泌疾病等。2023/9/11黃體功能缺乏的臨床表現(xiàn)和診斷病理顯示分泌期腺體分泌不良，間質(zhì)水腫不明顯或腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步，分泌反響落后2日以上。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短〔卵泡期長、黃體期短〕、不孕、孕早期流產(chǎn)。無生殖器官器質(zhì)性病變，BBT雙相型，但高溫相短于11天，內(nèi)膜分泌反響至少落后2日。2023/9/112023/9/11黃體功能缺乏的治療1、促進(jìn)卵泡發(fā)育：應(yīng)用藥物促進(jìn)卵泡正常發(fā)育和排卵，以期產(chǎn)生正常安康的黃體：〔1〕卵泡期使用低劑量雌激素：月經(jīng)第5日開場結(jié)合雌激素〔〕或戊酸雌二醇〔1mg/d〕連用5-7日?！?〕克羅米芬：月經(jīng)第5日開場克羅米芬50mg/d〕連用5日。2023/9/11黃體功能缺乏的治療2、模擬月經(jīng)中期LH峰：HCG5000-10000IU肌注，促進(jìn)排卵和黃體功能。3、黃體功能刺激療法：黃體期HCG1000-2000IU肌注，促進(jìn)黃體功能。4、黃體功能替代療法：黃體期肌肉注射黃體酮10-20mg，連用10-14日。5、合并高PRL血癥：溴隱亭2023/9/11黃體功能缺乏的治療其他方法：1、對因治療：治療甲低或甲亢、高PRL血癥、高雄激素血癥。2、避孕藥：短效避孕藥、媽富隆、復(fù)方十八甲等，從月經(jīng)周期第5天起口服21天。3、月經(jīng)周期第16天起口服安宮黃體酮10～12mg，共10～14天。2023/9/11子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落〔黃體萎縮不全〕有排卵，但黃體萎縮不全，過程延長，內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響，導(dǎo)致內(nèi)膜不規(guī)則脫落，經(jīng)期延長。正常月經(jīng)周期的3-4日內(nèi)膜已經(jīng)全部脫落，黃體萎縮不全時在月經(jīng)第5-6日仍有分泌期內(nèi)膜，與出血壞死組織、新生內(nèi)膜共存〔混合型子宮內(nèi)膜〕。2023/9/11子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落的臨床表現(xiàn)和診斷月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長達(dá)9-10日，出血量可多可少。BBT雙相型，但下降緩慢，月經(jīng)周期5-6日內(nèi)膜活檢有混合型子宮內(nèi)膜。2023/9/112023/9/11子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落的治療1、孕激素：從月經(jīng)周期第16天起口服安宮黃體酮8～12mg/日，共10～14天。有生育要求者肌注黃體酮〔20mg/日〕或口服天然微?；型?。調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的反響功能，使黃體及時萎縮，內(nèi)膜及時完整脫落。2、絨毛膜促性腺激素：優(yōu)勢卵泡成熟時使用5000IU肌注，排卵后繼續(xù)用HCG2000IUimq3d×3，促進(jìn)黃體功能。2023/9/11子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落的治療其他療法：1、抗前列腺素合成：非類固醇抗炎藥物，氟滅酸200mg，每日三次口服。2、其它止血藥：EACA、安絡(luò)血、止血敏等。3、口服避孕藥，3個月為一個療程。4、宮內(nèi)放置左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)〔曼月樂〕，特別適用于無生育要求或圍絕經(jīng)有排卵型月經(jīng)過多及無排卵型功血。2023/9/11A14yearoldgirlwithirregular,heavyperiodspresentsatyourclinic.Shewentthroughthemenarcheattheageof13yearsandthiswasfollowedbyunpredictable,erraticperiodevery2～3months.Whatisth