腹水的病因及其鑒別診斷

腹水的病因及其鑒別診斷鄧夏珩08170203腹水定義正常人體腹腔內(nèi)約有50ml液體，起潤滑、腸曲間及腸道蠕動(dòng)作用。任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致的腹腔液體量增加，超過200ml時(shí)稱為腹水。臨床特征腹水可突然或逐漸發(fā)生，腹脹是患者的主要癥狀；許多患者由于腹圍增大才注意到腹水的發(fā)生，可伴有足背水腫；其他常見的癥狀有乏力、食欲減退以及營養(yǎng)狀況差；當(dāng)腹部膨隆明顯、橫隔抬高、胸廓活動(dòng)受限時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難。病因肝臟疾病肝血管疾病腹膜疾病腎臟疾病營養(yǎng)障礙性疾病其他原因肝臟疾病·暴發(fā)性肝衰竭系由多種原因引起的急性、大量肝細(xì)胞壞死，或肝細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器功能障礙在短時(shí)期內(nèi)進(jìn)展為肝性腦病的一種綜合征。診斷：①急性黃疽型肝炎、起病10d內(nèi)迅速出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀（肝性腦病II度以上癥狀）而排除其他原因者患者肝濁音界進(jìn)行性縮小，黃疽迅速加深，肝功能異常（特別是凝血酶原時(shí)間延長，凝血酶原活性低于0.40；②應(yīng)重視昏迷前驅(qū)癥狀（行為反常、性格改變、意識(shí)障礙精神異常）以便做出早期診斷。如果急性黃值型肝炎患者有嚴(yán)重消化道癥狀（如食欲缺乏、頻繁嘔吐腹脹或呢逆）極度乏力、同時(shí)出現(xiàn)昏迷前驅(qū)癥狀。即應(yīng)考慮本病即或黃疽很輕，或無黃疽，但肝功能明顯異常又具有上述癥狀亦應(yīng)考慮本病。肝臟疾病·肝硬化肝硬化是指各種原因作用于肝臟引起肝臟的彌慢性損害，使肝細(xì)胞變性、壞死殘存的肝細(xì)胞形成再生結(jié)節(jié)，網(wǎng)狀蛋白支撐結(jié)構(gòu)蹋陷，結(jié)締組織增生形成纖維隔最終導(dǎo)致原有的肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，形成假小葉，臨床有肝功能損傷門脈高壓形成等表現(xiàn)。引起肝硬化的病因很多。診斷：①肝硬化腹水是肝功能失代償?shù)闹匾憩F(xiàn)，元并發(fā)癥的腹水為漏出液。一般為黃色或黃綠色大多清亮透明，約4~1輕度混濁。平均相對(duì)密度1.014以下蛋白含量20－25g/L，白細(xì)胞數(shù)為(0.02－0.l）X10/L，主要為上皮細(xì)胞中性粒細(xì)胞＜0.25，葡萄糖<1400mg/L，淀粉酶＜71SU／L乳酸脫氫酶（LDH）低于200U/L。乳酸濃度低于330mg／L（平均142wL）。pH為7.44+0.06血--腹水pH梯度為0.01+0.06。肝臟疾病·肝硬化診斷：②隨著腹水量的減少，不少患者腹水中白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加腹水蛋白濃度大于25g/L，腹水／血清蛋白比例、血清蛋白含量逐步增加病期也有影響，肝硬化早期腹水含量可升高，晚期則含量減少門脈壓力也影響腹水蛋白含量，門脈高壓時(shí)腹水中蛋白增加。肝臟疾病·肝臟腫瘤肝臟的腫瘤分為原發(fā)與繼發(fā)原發(fā)于肝臟的腫瘤又有惡性與良性之分。產(chǎn)生腹水的腫瘤主要是惡性腫瘤。原發(fā)于肝臟的惡性腫瘤絕大部分為原發(fā)性肝癌（primaryhapaticcarcinoma；PHC）。其在中晚期可出現(xiàn)腹水，多為輕中度的張力性腹水。越晚期腹水越明顯。腹水的發(fā)生機(jī)制為門脈高壓引起或由惡性腫瘤種植于腹膜所致。后者腹水呈血性，血性腹水也由于原發(fā)性腫瘤出血所致。肝硬化患者出現(xiàn)血性腹水，有力地提示原發(fā)性肝癌的存在。腫瘤侵襲門靜脈或肝靜脈再加上栓塞亦可導(dǎo)致腹水。病理診斷：①肝組織學(xué)檢查證實(shí)為原發(fā)性肝癌；②肝外組織的組織學(xué)檢查證實(shí)為肝細(xì)胞癌。肝血管疾病·肝靜脈阻塞綜合征（BudthohariSyn-drome;BCS）肝靜脈肝段下腔靜脈血栓或瘤栓，膜性狹窄或閉塞，出肝血流受阻致竇后性門脈高壓，最終形成腹水。肝小靜脈閉塞病是由某種原因?qū)е碌母蝺?nèi)中央靜脈和小葉下靜脈的內(nèi)皮腫脹或纖維化從而引起管腔狹窄甚至閉塞。臨床上患者急劇出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝臟腫大壓痛和腹水少數(shù)患者發(fā)展為肝硬化門脈高壓。本病主要病因?yàn)榕╇p烷生物堿（pyrroliz－idineelklids）,即野百合堿中毒某些植物如狗舌草或西門肺草，草茶含有野百合堿。其次為藥物中毒如尿烷、硫鳥著、長春新堿阿糖胞昔6一流基瞟吟、硫哇瞟吟等。肝血管疾病·肝小靜脈閉塞病門靜脈血栓是導(dǎo)致肝外門靜脈高壓的主要疾病。門靜脈血栓形成多繼發(fā)于慢性肝病及腹腔的惡性腫瘤。臨床上根據(jù)發(fā)病急緩可分為急性型和慢性型。急性型可有腹痛腹脹、等一癥狀。慢性型與門靜脈高壓癥狀相似。最常見病因?yàn)槁愿尾　⒏斡不l(fā)性肝癌人腹腔的惡性腫瘤、傷及手術(shù)后（脾切除術(shù)后／靜脈手術(shù)后)周圍器官的炎癥、脾靜脈或腸系膜靜脈血栓形成的蔓延,真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性小靜脈硬化等。本病的診斷依據(jù)為門靜脈造影MCV多普勒超聲對(duì)診斷也有幫助。部分患者經(jīng)手術(shù)探查方能確診。應(yīng)與肝靜脈阻塞及其他原因引起的上消化道出血脾臟增大及脾功能亢進(jìn)相鑒別。

肝血管疾病·門靜脈血栓形成肝血管疾病·下腔靜脈阻塞綜合征下腔靜脈阻塞所導(dǎo)致的靜脈血液回流受阻而出