居民健康檔案講座

居民健康檔案服務規(guī)范

2011.5.2洪恩鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院居民健康檔案管理服務規(guī)范

一、服務對象：轄區(qū)內常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以0～36個月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者（Ⅱ型糖尿病和高血壓）等人群為重點。二、服務內容：居民健康檔案內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄。這里我要重點和大家進行交流的內容是一份完整的健康檔案包含的內容或者講是有哪些材料歸屬于健康檔案。大家在建檔工作中有不同認識、理解和意見，請積極的提出，大家共同分享工作經(jīng)驗，為下一步更好的開展工作打下基礎。另外我要提醒大家的是：在建立健康檔案時，一定要看看填表說明。老年人健康檔案服務對象：轄區(qū)內65歲及以上常住居民（這里的年齡確定以“電子版居民健康檔案匯總表”中的為準，您輸入正確的身份證號碼后，年齡自動生成，達到65歲及以上的就納入管理），加強宣傳，告知服務內容，使更多的老年居民愿意接受服務

檔案包含內容：1.居民健康檔案封面（每份檔案1張）2.個人基本信息表（每份檔案原則上是1張，可以在原處修改，但要注明修改日期，對修改內容較多時，可以另附1張個人信息表，注明修改日期。）

3.健康體檢表（注意：每增加一年管理，就多出1份健康體檢表）每年進行1次老年人健康管理，包括健康體檢、咨詢指導和干預等。生活方式和健康狀況評估

體格檢查：內科診斷學的檢查內容（根據(jù)體檢表內容）輔助檢查：每年檢查1次空腹血糖，有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、B超、眼底檢查、肝腎功能、心電圖檢查等以及認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。積極應用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導4.老年人健康管理隨訪表（一年1張）老年人管理是每年四次隨訪，四次隨訪結束后有年度健康狀況評估，記錄在健康體檢表中。隨訪方式包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等總結以上隨訪和體檢，告知居民健康體檢結果并進行相應干預。1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。2.對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復查。3.告知居民進行下一次健康檢查的時間。對發(fā)現(xiàn)需轉診的，要立即轉診，并在2周內主動去隨訪高血壓患者健康檔案一、服務對象及內容1、轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。這里提到的35歲及以上的人群進行檢查，是為了進行高血壓篩查，即在第一次到衛(wèi)生室就診時，對其進行測量血壓。加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務

2、對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫(yī)院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。二、檔案包含內容1.居民健康檔案封面（每份檔案1張）2.個人基本信息表（每份檔案原則上是1張，可以在原處修改，但要注明修改日期，對修改內容較多時，可以另附1張個人信息表，注明修改日期。）3.健康體檢表（注意：每增加一年管理，就多出1份健康體檢表）高血壓患者每年應至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。

4.高血壓健康管理隨訪表每年要提供至少4次面對面的隨訪，隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式總結以上隨訪和體檢，告知居民健康體檢結果并進行相應干預，進行健康教育。對發(fā)現(xiàn)需轉診的，要立即轉診，并在2周內主動去隨訪。糖尿病健康檔案一、服務對象及內容1、轄區(qū)內35歲及以上Ⅱ型糖尿病患者，這里提到的35歲及以上的人群進行檢查，是為了進行Ⅱ型糖尿病篩查，對工作中發(fā)現(xiàn)的Ⅱ型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導

。加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務

二、檔案包含內容1.居民健康檔案封面（每份檔案1張）2.個人基本信息表（每份檔案原則上是1張，可以在原處修改，但要注明修改日期，對修改內容較多時，可以另附1張個人信息表，注明修改日期。）3.健康體檢表（注意：每增加一年管理，就多出1份健康體檢表）2型糖尿病患者每年至少應進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。

4.糖尿病健康管理隨訪表每年要提供至少4次面對面的隨訪，隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式總結以上隨訪和體檢，告知居民健康體檢結果并進行相應干預，進行健康教育。對發(fā)現(xiàn)需轉診的，要立即轉診，并在2周內主動去隨訪。重性精神疾病患者健康檔案一、服務對象轄區(qū)內診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙等。二、檔案包含內容1.居民健康檔案封面（每份檔案1張）2.個人基本信息表（每份檔案原則上是1張，可以在原處修改，但要注明修改日期，對修改內容較多時，可以另附1張個人信息表，注明修改日期。）3.健康體檢表（注意：每增加一年管理，就多出1份健康體檢表）重性精神疾病患者每年應至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)