激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素

在腎臟疾病中的合理應(yīng)用紹興市人民醫(yī)院腎內(nèi)科李青華病例1

男性，19歲一年前驟起全身水腫、胸、腹水，診為腎病綜合征。用潑尼松50mg/d，二周后即“痊愈”，一個月后停藥復(fù)發(fā)；再次用藥又于二個月后“痊愈”。此后十個月中二次減藥至20、30mg/d以后即“復(fù)發(fā)”。目前：Up7g/d,Salb19g/L,痤瘡并發(fā)感染，柯興氏面容，血壓150/90mmHg，空腹血糖8.2治療中的經(jīng)驗教訓(xùn)？下一步怎么辦？病例252歲，男性一年前下肢腫、乏力，有時心慌。血壓92/64mmHg，下肢明顯水腫。尿蛋白6.2g/d，Salb29/L,Hb91g/L，Ccr45ml/min，血糖正常。應(yīng)用潑尼松50mg/d，已半年無效，后在激素同時加用CTX：每月靜點500mg，總量已達(dá)3g。下一步怎么辦？抑制炎癥反應(yīng)減少炎癥部位白細(xì)胞聚集抑制促炎癥因子

IL-1β,IL-1α,淋巴毒素β,IL-8,IFN-α,IFN-β,MCP2~4上調(diào)抑制炎癥因子TGF-β,IL-10、IL-10R,IL-1RⅡ抑制NF-B抑制烷酸產(chǎn)物降低血管通透性機理（一）糖皮質(zhì)激素是

治療腎小球疾病的基本藥物之一免疫抑制抑制巨噬細(xì)胞吞噬和處理抗原的作用調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞數(shù)量和分布的變化干擾和阻斷淋巴細(xì)胞的識別抑制抗體反應(yīng)阻礙補體成分附于細(xì)胞表面機理（二）糖皮質(zhì)激素

是治療腎小球疾病的基本藥物之一臨床常用各種糖皮質(zhì)激素的特點劑型半效期*抗炎能力水鈉潴留等效劑量考的松8-12h0.81.025mg氫可的考8-12h1.01.020mg潑尼松12-36h3.50.85mg潑尼松龍12-36h40.85mg甲潑尼龍12-36h5±4mg阿塞松12-36h5－4mg地塞米松36-54h30±0.75mg*半衰期可因同時應(yīng)用其它藥物而發(fā)生變化原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎臟疾病急性腎損傷需要用糖皮質(zhì)激素治療的腎臟疾病原發(fā)性腎病綜合征◆單獨

應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(以下簡稱激素)有效的病理類型微小病變腎?。∕CD）系膜增生性腎炎（MsPGN(包括IgA腎病)※局灶節(jié)段性腎病（FSGS）※◆必須聯(lián)合

細(xì)胞毒藥物的病理類型特發(fā)性膜性腎?。↖MN）MCD對激素的治療反應(yīng)激素敏感型激素依賴型激素抵抗型激素敏感型單次發(fā)病---治療后迅速緩解（2-12周）復(fù)發(fā)頻繁復(fù)發(fā)6個月內(nèi)≥2次，

1年內(nèi)≥3次激素依賴型

激素有效減量過程中復(fù)發(fā)停用激素2周內(nèi)復(fù)發(fā)激素抵抗型

激素治療無效潑尼松1mg/kg?d治療后腎病綜合征仍持續(xù)存在 兒童：8周 成人：12周

原發(fā)腎病綜合征應(yīng)用激素的注意事項僅少年兒童的單純性NS可先試用激素治療中老年腎病綜合征，伴血尿、高血壓的腎病綜合征，應(yīng)先腎活檢確定病理類型后決定治療方案單純性腎病綜合征青、少年起病先用糖皮質(zhì)激素有效（激素敏感）（2-3月內(nèi)尿蛋白↓）無效（時間）（激素抵抗）逐漸撤藥鞏固尿蛋白↑（激素依賴）中老年起病腎活檢診斷明確后用藥疾病診斷決定是否加用細(xì)胞毒類藥物伴血尿、高血壓的腎病綜合征微小病變腎病系膜增生性腎炎(包括IgA腎病)局灶節(jié)段性腎炎特發(fā)性膜性腎病原發(fā)性腎病綜合征

應(yīng)用激素治療的原則和方案足量：潑尼松：1mg/kg·d口服8～12周，一般40～60mg/dFSGS可達(dá)16-24周；或甲潑尼龍慢減足量治療后每2周左右減10%。20mg/d后更慢長期以最小有效劑量（5-10mg/d）維持半年左右緩解后撤藥過早或減量過慢減量過慢或無緩解則持續(xù)用藥不減量FSGS腎病綜合征治療以ACEI/ARB，降壓、降脂為基礎(chǔ) (C)足量糖皮質(zhì)激素，較長時間用藥 (B)

潑尼松1mg/kg﹒d,4～6M；或甲潑尼龍環(huán)胞素A(B)2mg/kg﹒d→5mg/kg﹒d分二次服，半年以上 腎毒性、高血壓等不良反應(yīng)其他免疫抑制劑 (C、D)普樂可復(fù)、MPA、愛諾華膜性腎病、腎病綜合征治療根據(jù)病人進展為ESRD的風(fēng)險度決定治療(？) (蛋白尿＞4g/d，6Ms；尿蛋白＞8g/d)糖皮質(zhì)激素是治療的基礎(chǔ)糖皮質(zhì)激素必須加用CTX、環(huán)胞A、普樂可復(fù)(A)等

典型的膜性腎小球腎炎。毛細(xì)血管壁明顯增厚，細(xì)胞無增生。PASx320膜性腎小球腎炎。腎小球毛細(xì)血管壁有許多粉紅色上皮下沉積物和黑色“釘突”。PASMx1000IgA腎病(尿蛋白1g/d以上)加用潑尼松(1mg/kg﹒d，3M后漸撤下)加強降尿蛋白效果遠(yuǎn)期保護腎功能AJKD2009；53（1）：26-32Berger?。↖gA腎?。ｏ@示腎小球系膜增寬及輕度細(xì)胞增生。近腎小球處可見一些萎縮的腎小管。PASx260IgA腎病。節(jié)段性細(xì)胞增生及硬化并與腎球囊粘連，同時可見系膜增生。PASx260患者Scr133～250umol/l1年內(nèi)Scr升高〉15%病理活動性病變?yōu)橹?硬化腎小球數(shù)<50%)潑尼松40mg/d并在兩年內(nèi)減至10mg/d,環(huán)磷酰胺1.5mg/kg/d治療3月然后給予硫唑嘌呤1.5mg/kg/d治療至少兩年對照組支持治療隨訪5年原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎病綜合征急性腎損傷需要用糖皮質(zhì)激素治療的腎臟疾病常見繼發(fā)性腎病綜合征

糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、

乙肝相關(guān)腎炎、腎淀粉樣變小兒：遺傳性疾病、感染性疾病、過敏性紫癜中青年：自身免疫病、感染、藥物中老年：代謝性、新生物相關(guān)彌漫結(jié)節(jié)性糖尿病性腎小球硬化。近1點鐘處見一完好結(jié)節(jié)，近8點鐘處見一致密小結(jié)節(jié)。PASx260腎淀粉樣變。腎小球內(nèi)淀粉樣沉積物主要占據(jù)輕度擴張的系膜區(qū)，淀粉樣變?yōu)榈緹o結(jié)構(gòu)物質(zhì)。HEx260骨髓瘤腎，腎小管腔內(nèi)有致密的碎片狀、層狀管型，其周圍的上皮細(xì)胞增生，間質(zhì)明顯纖維化HEx270一、無SLE的臨床表現(xiàn)，僅免疫血清學(xué)檢查異常 （ANA不特異；抗DNA，

Sm抗體)二、輕癥表現(xiàn)、尿蛋白＜3g/d

無大量RBC,腎功正常三、腎病綜合征、尿RBC多少不定、腎功能正常四、腎炎綜合征+腎病綜合征、腎功有損害五、全身活動性病變和/或腎炎綜合征、進行性少尿Scr↑六、伴溶血性尿毒癥、抗磷脂抗體綜合征七、伴惡性高血壓八、臨床及病理均呈慢性過程病理Ⅱ型病理III型、Ⅴ型病理Ⅳ型、Ⅲ重型aora/c病理Ⅳ型細(xì)胞新月體血管炎襻壞死伴血栓性微血管病密切追蹤P20~40mg/d,CTX?P60~80mg/d+CTXP沖擊治療P+CTXP沖擊治療P+CTX+抗凝藥物或阿司匹靈首先降壓不要用P、CTX狼瘡腎炎的分級治療原則

需結(jié)合整體病變活動情況彌漫性狼瘡性腎炎。腎小球白金耳病變高倍放大，注意厚厚的粉紅色沉積物是附著于薄薄的基膜內(nèi)側(cè)。PASx1000彌漫性狼瘡性腎炎。顯示細(xì)胞增生和許多透明血栓。HEx260活動性狼瘡腎炎的分期治療原則誘導(dǎo)緩解期

逆轉(zhuǎn)炎癥病變，抑制免疫反應(yīng)臨床活動指標(biāo)陰轉(zhuǎn)

維持緩解期

復(fù)發(fā)、保護腎功能

降壓、保護腎功能狼瘡性腎炎誘導(dǎo)緩解

潑尼松：1mg/kg/dx4-6周甲潑尼龍沖擊：1-3個療程適應(yīng)證：新月體腎炎，小血管炎(襻壞死)，腎外嚴(yán)重病變7-15mg/kg/d（0.5-1.0g/d）x3d1-2-3療程維持緩解小劑量：5-10mg/d長期：1-2年？？？常見繼發(fā)性腎病綜合征糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、

乙肝相關(guān)腎炎、腎淀粉樣變：MP方案馬法蘭（0.15mg/kg/d）

＋潑尼松(0.8mg/kg/d)

小兒：遺傳性疾病、感染性疾病、過敏性紫癜中青年：自身免疫病