急性左心衰 牛丙寅

急性心力衰竭

首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院

重癥醫(yī)學(xué)科牛丙寅2023/9/12首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科概述心力衰竭指各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征。臨床表現(xiàn)以呼吸困難和無(wú)力而致體力活動(dòng)受限和水腫2023/9/12首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科概述心力衰竭急性指心臟在短期內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯降低和（或）心室負(fù)荷突然增加，導(dǎo)致心排血量急劇下降，體循環(huán)或肺循環(huán)急性淤血和組織灌注不足的臨床綜合征。2023/9/12首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科分類(lèi)2023/9/12首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科急性心衰通常危及生命并需要緊急治療。急性心力衰竭可以表現(xiàn)為急性起?。ㄏ惹安恢行墓δ懿蝗牟∪诵掳l(fā)生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代償。任何突發(fā)的心臟解剖結(jié)構(gòu)或功能損害，導(dǎo)致心排血量急驟減低和肺靜脈壓突然升高的因素，均可引起急性左心衰2023/9/12首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)因素急性左心衰相關(guān)因素急性彌漫性心肌損害急性壓力負(fù)荷過(guò)重急性容量負(fù)荷過(guò)重急性心室舒張受限2023/9/12首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)病機(jī)理主要的病理生理基礎(chǔ)為心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排血量急劇減少，或左室瓣膜性急性反流，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。2023/9/12首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科臨床表現(xiàn)急性左心衰2023/9/12首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科急性肺水腫2023/9/12首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科心肺查體2023/9/12首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科血壓變化2023/9/12首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科輕癥病人陣發(fā)性夜間呼吸困難病人睡后突然胸悶，氣急，被迫坐起兩肺明顯哮鳴音在坐起咳出泡沫樣黏痰后可漸好轉(zhuǎn)2023/9/12首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科心源性昏厥2023/9/12首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科心源性休克輔助檢查收縮壓降至80mmHg以下，脈壓＜20mmHg皮膚濕冷，面色蒼白或紫紺，尿量少顱腦CT掃描煩躁不安，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠心率快，尿少2023/9/12首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2023/9/12首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科輔助檢查2023/9/12首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科急性左心衰診斷急性左心衰2023/9/12首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科鑒別診斷非心源性肺水腫支氣管哮喘暈厥鑒別診斷2023/9/12首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科治療本病為危重急癥要迅速積極針對(duì)病因、誘因、病理生理變化綜合治療目標(biāo)是減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量，緩解肺淤血，改善、維持組織的充分供氧2023/9/12首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科救治內(nèi)容2023/9/12首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科體位坐位或半臥位雙腿下垂一般治療吸氧純氧或高流量吸氧SPO2達(dá)95%BIPAP，呼吸機(jī)泡沫消除劑2023/9/12首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科嗎啡急性左心衰其它洋地黃腎上腺皮質(zhì)激素氨茶堿血管擴(kuò)張劑利尿劑藥物治療2023/9/12首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科嗎啡在嚴(yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和微弱的動(dòng)脈擴(kuò)張并減慢心率。3~5mgiv15min可重復(fù)5~10mg皮下或肌肉注射顱內(nèi)出血，神志障礙，休克，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘禁用2023/9/12首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科利尿劑呋塞咪通過(guò)血管擴(kuò)張和快速利尿作用減少循環(huán)血量，減輕心臟前負(fù)荷，降低肺毛細(xì)血管壓。20~40mgiv30min未起效加大劑量重復(fù)1次2~5min起效0.5~1.5h達(dá)峰注意低鉀低鈉低氯及堿中毒2023/9/12首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科血管擴(kuò)張劑選擇原則若以肺水腫，肺充血為主，無(wú)明顯周?chē)嘧⒉蛔?，宜選用靜脈擴(kuò)張劑以心排量降低，有明顯灌注不足，而肺充血不嚴(yán)重，宜用動(dòng)脈擴(kuò)張劑兩者兼有，宜選用動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑2023/9/12首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科硝酸甘油酚妥拉明硝普鈉烏拉地爾血管擴(kuò)張劑2023/9/12首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科硝酸甘油主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷大劑量時(shí)有擴(kuò)張小動(dòng)脈降低心臟后負(fù)荷作用舌下含化0.3~0.5mg/5min連續(xù)5~7次靜脈注射時(shí)初始量5~10μg，3~5min增加5μg/min至肺水腫癥狀緩解或動(dòng)脈收縮壓降至90~95mmHg，原有高血壓者下降不宜超過(guò)原血壓20%2023/9/12首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科硝普鈉直接作用于血管平滑肌，均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈及靜脈作用強(qiáng)，起效快，持續(xù)時(shí)間短初始量15~30μg/min，以后據(jù)血壓及癥狀調(diào)整劑量，最大劑量300~400μg/min2023/9/12首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科酚妥拉明