第二十二章心絞痛藥專

第二十二章心絞痛藥專第1頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月心絞痛是冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇的、暫時缺血與缺氧綜合癥。典型表現(xiàn)：胸骨后壓榨樣絞痛，可放射至左肩。第2頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月概述心絞痛發(fā)生的主要機(jī)制：心肌對氧的需求增加和冠狀動脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧心絞痛分類：勞累性心絞痛（穩(wěn)定型）、自發(fā)性心絞痛（變異型）、混合性心絞痛冠脈粥樣硬化、血小板聚集、血栓形成是誘發(fā)重要因素心絞痛的病生基礎(chǔ)：心肌氧的供需失衡第3頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月室內(nèi)壓室內(nèi)容積心肌供氧與需氧的關(guān)系冠脈血流心肌收縮力心率心室壁張力心率失常心肌缺血胸痛左室功能障礙O2demandO2supply灌注壓血流量側(cè)支循環(huán)第4頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心絞痛藥的基本作用

1.增加供氧：舒張冠狀動脈，解除痙攣，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成；

2.降低耗氧：舒張靜脈舒張外周小動脈減慢心率、抑制心肌收縮力第5頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心絞痛藥的基本作用

3.改善心肌能量代謝障礙

4.抵制血小板聚集，防止血栓形成第6頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月治療措施供血氧降低耗氧擴(kuò)張冠脈促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)開放增加冠脈灌流量延長舒張期心率↓灌注壓心率↓心肌收縮力↓心室壁張力↓心室容積↓心室壓力↓擴(kuò)張A、V抗血栓形成：阿司匹林、肝素等第7頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月硝酸酯類：硝酸甘油、硝酸異山梨酯(消心痛)、戊四硝酯、單硝酸異山梨酯β-受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾等鈣通道阻滯藥：硝苯地平、維拉帕米等藥物分類第8頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月一、硝酸酯和亞硝酸類硝酸甘油(Nitroglycerin)藥理作用：基本作用：直接松弛各種平滑肌松弛血管平滑肌最顯著第9頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月舒張V→回心血量↓→心室舒張末期壓力↓室壁心室容積↓張力↓抗心絞痛機(jī)制：1．↓心肌耗O2：舒張阻力血管→外周總阻力↓→BP↓（較大劑量)↓心臟后負(fù)荷→↓心臟做工耗氧第10頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月（1）選擇性舒張冠A輸送血管，并舒張狹窄血管，利于血液流入狹窄遠(yuǎn)心端舒張非缺血區(qū)輸送血管→利于血液從側(cè)枝分流向缺血區(qū)（2）↓心前負(fù)荷→↓心室舒張末期壓力→利于血從心外膜下區(qū)流向心內(nèi)膜下區(qū)2、舒張冠A，↑心肌供血供O23、重新分配冠脈血流，增加缺血區(qū)的血流量第11頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月

非缺血區(qū)缺血區(qū)心肌局部缺血時給硝酸甘油后非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管硝酸甘油對冠狀動脈的作用部位示意圖第12頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月CGMP↑松弛血管機(jī)制：Nitroglycerin↓SHNO↓+鳥苷酸環(huán)化酶↓

抑血小板Ca2+內(nèi)流↓Ca2+外流↑激活蛋白激酶

血管平滑肌胞內(nèi)Ca2+↓血管舒張

第13頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月硝酸甘油（nitroglycerin）【體內(nèi)過程】

1.舌下含服：1～2分鐘起效，持續(xù)20～30分鐘，F(xiàn)為80%，

且可避免“首過效應(yīng)”。（急救）

2.口服：首關(guān)消除大，F(xiàn)僅為8%。

3.外用：2%硝酸甘油軟膏或貼膜劑涂抹在前臂或胸部皮膚上，可持續(xù)較長的有效濃度。（預(yù)防）

4.靜脈給藥。（急救）第14頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)用：

1．各型心絞痛：（首選）速效、高效、方便、經(jīng)濟(jì)一般舌下含0.3～0.6mg或噴霧劑每次0.4mg，1～2min起效，必要時５min再給一次預(yù)防：貼膜片劑或其他長效硝酸酯類

第15頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月２．急性心肌梗塞：↓心肌損傷，縮小梗塞范圍需靜脈給藥的指征：1．長時間或反復(fù)胸痛2．

BP高（>150/100mmHg）3．

左室功能不全3、心功能不全第16頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月局部全身面、頸皮膚潮紅BP↓→反射性心悸誘發(fā)心絞痛頭暈、頭痛顱內(nèi)壓↑體位性BP↓→暈厥不良反應(yīng)：血管舒張所致不良反應(yīng)

長期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥、快速耐受性第17頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月

【長期連續(xù)用藥不良反應(yīng)】連用2周即可出現(xiàn)耐受性，劑量、途徑、頻度、劑型等都影響耐受性的產(chǎn)生；不同類的硝酸酯之間存在交叉耐受性；停藥1～2周耐受性可消失。

防止措施：用最小有效量；間歇給藥第18頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月

【用藥注意事項】控制急性發(fā)作用藥時，患者宜采取坐位或半臥位，因立位易發(fā)生腦缺血且患者難以支撐，而臥位會因靜脈回流增加影響緩解效果。舌下含服前最好使口腔濕潤，便于藥物溶化青光眼、高顱壓、低血容量、低血壓患者禁用第19頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月硝酸異山梨醇酯（IsosorbideDinitrate）特點(diǎn)：起效較慢，較弱，較持久

5-單硝酸異山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate）療效與硝酸異山梨醇酯相似第20頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月二、β受體阻斷藥普萘洛爾(Propranolol)［作用］主要通過阻滯過多的兒茶酚胺興奮受體，減慢心率，減弱收縮力，從而減少心肌耗氧，另外由于HR↓，舒張期↑，冠脈灌流↑，該藥還能改善心肌代謝，達(dá)到抗心絞痛作用。第21頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月［用途］1、抗心絞痛（穩(wěn)定型好，不宜單獨(dú)用于變異型）2、降血壓3、抗心律失常4、抗甲亢（一藥多效。硝酸甘油和β受體阻斷藥合用抗心絞痛優(yōu)點(diǎn)！）。第22頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月【臨床應(yīng)用】

1.治療心絞痛：主要用于對硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛，對伴有高血壓或心律失常者尤為適用；對變異型心絞痛，因冠脈上的β2-R被阻斷后，α-R占優(yōu)勢，導(dǎo)致冠脈痙攣，可加重心絞痛，故不適用于變異型心痛。

2.治療心肌梗死：對心肌梗死患者，可縮小梗死面積，但因抑制心肌收縮力，故應(yīng)慎用。第23頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月【硝酸酯類與β-R阻斷藥聯(lián)合應(yīng)用的依據(jù)】1.協(xié)同作用：增加冠脈血流量；降低耗氧量；增加缺血區(qū)血流量；降低心室壓力，對心絞痛有利。2.拮抗作用：β-R阻斷藥可取消硝酸酯類藥引起的反射性心率加快、心收縮性增強(qiáng)的副作用；硝酸酯類藥物可縮小β-R阻斷藥所致的心室容積增大和心室射血時間延長的副作用。3.兩藥合用療效增加，用量減少，副作用也減少；但應(yīng)監(jiān)測血壓，以免因過度降壓而加重心絞痛。第24頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月【不良反應(yīng)及注意事項】本類藥物可抑制心肌收縮力→心室容積增大→耗氧量增多、減慢傳導(dǎo)、降低血壓，故竇緩、傳導(dǎo)阻滯、低血壓、哮喘及慢性肺阻塞病患者不宜應(yīng)用；血脂異常者禁用。普萘洛爾個體差異大，應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量。長期應(yīng)用后不可驟然停藥，否則，可因反跳現(xiàn)象而加重心絞痛甚至誘發(fā)心肌梗死。第25頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月三、鈣拮抗藥常用藥物：硝苯地平（Nifedipine心痛定）維拉帕米（Kdrapamil異搏定）地爾硫卓（Diltiazem）第26頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心絞痛作用：阻斷Ca2+通道引起下述效應(yīng)：1．舒張血管→↓心臟負(fù)荷→心肌收縮力↓，耗氧↓

硝苯地平作用最強(qiáng)2．保護(hù)心肌作用3．舒張冠A→心肌供O2↑第27頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)用：抗心絞痛：對各型心絞痛有效，對變異型心絞痛療效尤佳（首選）注意：硝苯地平可致反射性心臟興奮，治療心絞痛時，應(yīng)與β-受體阻斷藥合用第28頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月血管舒張致頭痛、頭暈、臉部潮紅心悸，踝部水腫不良反應(yīng)第29頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)硝酸甘油β受體阻斷藥鈣轉(zhuǎn)運(yùn)阻斷藥擴(kuò)張全身血管阻斷β受體阻斷鈣通道回心血量↓回心血量↑回心血量↑心室壁張力↓心室壁張力↑心室壁張力↑擴(kuò)張冠脈冠狀阻力↑擴(kuò)張冠脈心率↑心率↓心率↓心肌耗氧量↓心肌耗氧量↓心肌耗氧量↓第30頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月四、抗心絞痛藥的合并應(yīng)用原則上用一種藥物控制心