淺談任務(wù)導向性訓練在腦癱康復中的運用

淺談任務(wù)導向性訓練在腦癱康復中的運用嚴國斌主管治療師成都市康復協(xié)會兒童康復專委會委員成都芒果兒童健康中心康復主管傳播康復正能量分享治療新技術(shù)此處添加節(jié)日的問候腦癱的定義什么是任務(wù)導向性訓練任務(wù)導向性訓練的方法任務(wù)導向性訓練的療效傳播康復正能量分享治療新技術(shù)腦癱的定義腦性癱瘓（cerebralpalsy,CP）簡稱腦癱由發(fā)育不成熟的大腦（產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后）先天性發(fā)育缺陷（畸形、宮內(nèi)感染)或獲得性(早產(chǎn)、低出生體重、窒息、缺氧缺血性腦病、核黃疸、外傷、感染)等非進行性腦損傷所致，患病率約為每1000活產(chǎn)兒中有2.0—3.5個。主要表現(xiàn)為運動障礙，伴或不伴有感知覺和智力缺陷。腦癱的腦部病理改變主要是腦白質(zhì)損傷、腦部發(fā)育異常、顱內(nèi)出血、腦部缺氧引起的腦損傷等摘自《中國腦性癱瘓康復指南(2015)》腦性癱瘓定義腦性癱瘓是一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致。腦性癱瘓的運動障礙常伴隨感覺、知覺、認知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性肌肉、骨骼問題摘自《中國腦性癱瘓康復指南(2015)》了解腦性癱瘓定義的意義核心表現(xiàn)：運動發(fā)育和姿勢異常；腦癱定義中的本質(zhì)特征是發(fā)育；在新的定義中加入了活動受限的詞匯；腦癱患兒常伴有繼發(fā)性肌肉、骨骼問題，如肌肉肌腱攣縮、骨骼扭轉(zhuǎn)、髖關(guān)節(jié)脫位和脊柱畸形等；遵循ICF核心要素ICF概述對于在ICF框架指導下康復的理解家長或照顧者可能會對患兒過度照顧需要孩子主動參與，而不是被動執(zhí)行家庭是腦癱兒童康復的自然環(huán)境兒童是在一個相對隔離的環(huán)境中成長基于現(xiàn)代生物-心理-社會模式從個體、任務(wù)和環(huán)境相結(jié)合的角度進行整體性康復

體現(xiàn)“全人”的康復理念什么是任務(wù)導向性訓練任務(wù)導向性訓練（Task-orientedtraining,TOT)是以運動控制和運動學習為基礎(chǔ)的較新的康復治療方法之一；什么是任務(wù)導向性訓練TOT是以個體、任務(wù)與環(huán)境間的相互作用為基礎(chǔ)而制定的功能性任務(wù)，患者可通過主動嘗試在適應(yīng)環(huán)境的改變的同時，解決功能性任務(wù)中所遇到的問題，并幫助患者學到解決目標任務(wù)的方法。TOT的理論研究英國國家衛(wèi)生和臨床示范研究所（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence,NICE）于2012年非進行性腦損傷兒童痙攣處理的臨床指南中建議：應(yīng)用主動的任務(wù)性訓練來改善腦損傷兒童的運動功能。大鼠的運動功能實驗顯示，反復的TOT訓練可影響其中樞神經(jīng)系統(tǒng)的適應(yīng)性，促進腦功能重組TOT的理論基礎(chǔ)TOT訓練主要針對神經(jīng)功能的缺失成分及其異常表現(xiàn)TOT訓練強調(diào)主動參與有控制性的運動訓練，并進行反復的強化，訓練不僅要具有功能性，還要有一定且的積累，這樣才能促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能重建。TOT的訓練模式制定TOT訓練計劃（1）了解正?；顒?，分析運動表現(xiàn)；（2）制定具體的任務(wù)和活動，以實現(xiàn)功能性目標；（3）任務(wù)與實際生活相結(jié)合；（4）強調(diào)任務(wù)的趣味性；（5）制定詳細的治療計劃。SMARTGOALGoals---任務(wù)目標S=specific---具體、明確的M=measurable—可以測量，量化的A=acceptable---可接受，認同的R=realistic---現(xiàn)實、可達到的T=Timedefined---有一定的時間期限TOT的訓練模式TOT訓練強調(diào)個體化治療。找到問題的所在，才能有效地解決問題。制定任務(wù)時選擇難度要適當．制定TOT訓練計劃應(yīng)增強任務(wù)的功能性及日常性TOT的訓練模式分析整個活動，有針對性地設(shè)計相關(guān)任務(wù)并給予適當幫助指導家長輔助患兒每天進行多次訓練腦癱患兒應(yīng)進行有趣和有效的運動訓練任務(wù)的設(shè)計應(yīng)符合患兒的認知和理解水平語言提示不同環(huán)境做出不同的語言提示多給予鼓勵和表揚使腦癱患兒建立自我支持、自我激勵和自我滿足任務(wù)調(diào)整高強度TOT訓練優(yōu)于低強度TOT訓練；但強度過高會導致身體疲勞，影響治療效果；根據(jù)任務(wù)的完成情況及時調(diào)整任務(wù)內(nèi)容；包括任務(wù)的難度、強度以及重復的數(shù)量；有計劃地確?；純好總€階段的進步。TOT治療腦癱患兒運動功能的療效 可改善運動功能及平衡功能改善日常生活活動能力可改善運動協(xié)調(diào)性、運動功能性可改善心肺功能可改善上肢精細運動功能可提高功能獨立性TOT治療腦癱患兒運動功能的療效任務(wù)導向性訓練有利于提高痙攣型腦癱兒童的粗大運動功能，改善步態(tài)并提高步行的速度和耐力，有助于患兒適應(yīng)和參與學校及社會環(huán)境。龐偉李鑫范艷萍陳禹《任務(wù)導向性訓練對痙攣型腦性癱瘓兒童粗大運動功能及步行功能的療效》關(guān)于TOT對腦癱運動功能影響的研究研究對象：3—12歲痙攣型腦癱兒童40例納入標準：①符合2006年全國小兒腦癱會議的痙攣型腦癱的診斷標準及分型標準；②粗大運動功能分級系統(tǒng)（GMFCS）評定為Ⅱ級及以上；③認知良好，能聽懂簡單指令者，中國比奈智力測驗IQ≥70；④患兒家屬對治療方法知情同意，配合治療且治療時間滿3個月者。排除標準：①其他原因引起的不符合腦癱診斷標準的患兒；②合并其他影響步行能力的神經(jīng)肌肉和骨關(guān)節(jié)疾病等嚴重并發(fā)癥者；③認知能力差，不能聽懂簡單指令等不配合治療者及不能堅持完成療程時間者對照組和實驗組：關(guān)于TOT對腦癱運動功能影響的研究試驗方法包括：常規(guī)康復訓練和任務(wù)導向性訓練對照組只接受常規(guī)康復訓練；試驗組接受任務(wù)導向性訓練，并選擇適合的康復治療技術(shù)輔助患兒完成特定移動活動任務(wù)關(guān)于TOT對腦癱運動功能影響的研究常規(guī)康復訓練：①運動療法：主要采取以Bobath療法和Rood療法為主的神經(jīng)發(fā)育學療法，每次40min，每天1次。②作業(yè)療法：以改善肢體功能障礙和提高日常生活活動能力為主。每次30min，每天1次。③按摩：每次30min，每天1次。所有訓練項目均為每周5d，3個月為一個療程任務(wù)導向性訓練任務(wù)導向性訓練---制定訓練計劃（1）了解正?；顒?，分析運動表現(xiàn)；（2）制定具體的任務(wù)和活動，以實現(xiàn)功能性目標；（3）任務(wù)與實際生活相結(jié)合；（4）強調(diào)任務(wù)的趣味性；（5）制定詳細的治療計劃任務(wù)導向性訓練任務(wù)導向性訓練---任務(wù)分解訓練（移動活動訓練項目每天1次，每次40min，每周5d，3個月為一個療程）（1）邁步訓練10次，重復3組；（2）踢球訓練5min；（3）減重步行訓練5min；（4）室內(nèi)步行訓練5min；（5）障礙步行訓練5min（步行中語言交流、步行中從地上撿各種物品、步行中跨越障礙等）；（6）速度步行訓練5min；（7）紅綠燈步行訓練5min（步行中聽指令停止步行，聽指令啟動步行）（8）室外步行訓練5min；（9）室外障礙步行訓練5min；（10）模擬家庭及學校中步行訓練5min。。任務(wù)導向性訓練任務(wù)調(diào)整在訓練過程中每個月進行相關(guān)評定，根據(jù)評定結(jié)果調(diào)整任務(wù)難度，并加大任務(wù)強度及重復數(shù)量。移動任務(wù)難度依次增加，有計劃地確?；純好侩A段的進步語言提示在完成任務(wù)中，治療師充當“伙伴”的角色，給予患兒任務(wù)完成的提示，不斷跟蹤動作的數(shù)量及質(zhì)量，刺激和鼓勵患兒做到最好。強調(diào)訓練過程中的主動性，鼓勵孩子的勇氣并且以積極的獎勵開始建立自我支持、自我激勵和自我滿足療效觀察粗大運動功能評定足印分析法10m步行測試1min步行測試療效觀察用功能性肌力和肌耐力的評定方法，從動作的功能性角度來評定任務(wù)導向性訓練的康復療效；研究結(jié)果表明，任務(wù)導向性訓練結(jié)合常規(guī)康復訓練這一康復治療模式更加有利于提高腦癱兒童粗大運動功能及步行功能；任務(wù)導