幽門螺桿菌感染的規(guī)范治療

幽門螺桿菌感染的規(guī)范治療

內(nèi)容提要幽門螺桿菌感染診斷方法幽門螺桿菌感染與疾病哪些人群需要抗HP治療？根除HP的標(biāo)準(zhǔn)治療方案2023/9/122Hp感染防治是一個(gè)公共健康問題世界上沒有哪種病原體像Hp一樣感染全球半數(shù)以上人口！世界上沒有一種細(xì)菌像Hp一樣誘發(fā)如此多的臨床疾病！世界上沒有一個(gè)國(guó)家像中國(guó)一樣有如此多的感染Hp的人群！2023/9/123什么是幽門螺旋桿菌？根據(jù)目前的研究，幽門螺旋桿菌是一種與胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍高度相關(guān)的特殊細(xì)菌。它主要通過人與人之間密切接觸的口—口或糞—口傳播。而幽門螺旋桿菌感染后大部分會(huì)引起胃黏膜的炎癥，人體是難以將其自行清除而引起胃部疾病。2023/9/124Hp發(fā)現(xiàn)者獲諾貝爾獎(jiǎng)1982年，澳大利亞學(xué)者馬歇爾（Marshall）和沃倫（Warren）首次分離出一種S形或彎曲形的細(xì)菌——helicobacterPylori(Hp)Hp與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、MALT淋巴瘤等疾病相關(guān)Hp與動(dòng)脈硬化、貧血、ITP、某些皮膚病及內(nèi)分泌疾病等相關(guān)2005年，Marshall與Warren獲諾貝爾生理學(xué)和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)2023/9/125幽門螺桿菌（Hp）的特點(diǎn)G－桿菌、單極多鞭毛、菌體螺旋彎曲，抗生素作用時(shí)可呈球形體樣變化微需氧菌（5%~8%）Ⅰ型：含CagA和VacA兩種基因，與胃病關(guān)系密切Ⅱ型：不含CagA基因人－人間傳播是唯一傳播途徑（口－口、胃－口、糞－口）2023/9/126

內(nèi)容提要幽門螺桿菌感染診斷方法幽門螺桿菌感染與疾病哪些人群需要抗HP治療？根除HP的標(biāo)準(zhǔn)治療方案2023/9/127幽門螺桿菌感染與疾病Hp感染與消化系統(tǒng)疾病胃炎及胃癌消化性潰瘍Hp與MALT淋巴瘤Hp感染與其他消化疾病參與膽石的形成，是特發(fā)性胰腺炎的病因之一Hp感染與非消化系統(tǒng)疾病;房顫;動(dòng)脈粥樣硬化血液系統(tǒng)疾病;口腔疾病;皮膚病甲狀腺炎及糖尿病2023/9/128Hp感染

與

消化系統(tǒng)疾病Hp感染與胃炎及胃癌1994年WHO的國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)將Hp的感染列入胃癌的Ⅰ類致癌因素2023/9/1210Hp感染與消化性潰瘍從一個(gè)不可治愈的疾病變成了可治愈的疾病，與Hp被根除有關(guān)。根除Hp可加速頑固性潰瘍愈合2023/9/1211MALT淋巴瘤患者中的Hp感染率達(dá)85%~90%早期根除Hp，MALT淋巴瘤可縮小或消失Hp與MALT淋巴瘤2023/9/1212Hp感染與其他消化疾病Hp可參與膽石的形成，是特發(fā)性胰腺炎的病因之一2023/9/1213Hp感染

與

非消化系統(tǒng)疾病Hp感染與動(dòng)脈粥樣硬化●在冠脈與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中可檢測(cè)到HpDNA片段

●Hp持續(xù)感染→炎癥因子的激活與釋放

●Hp菌體熱休克蛋白60/50抗原-抗體反應(yīng)

●細(xì)菌內(nèi)毒素作用→血管內(nèi)皮受損

●C反應(yīng)蛋白升高ITP2023/9/1215房顫與幽門螺桿菌相關(guān)2023/9/1216Hp與血液系統(tǒng)疾病

2007年10月中國(guó)Hp《廬山共識(shí)》及2012版HP共識(shí)已明確將不明原因的難治性貧血和ITP列入Hp根除的適應(yīng)證貧血Hp致胃體炎→影響鐵的吸收Hp生長(zhǎng)→利用血清鐵、消耗血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白ITP特發(fā)性血小板減少性紫癜Hp→特異性血小板抗體產(chǎn)生2023/9/1217Hp感染與口腔疾病牙周疾病與口臭口腔可能是Hp的第二居留地口腔感染是Hp根除失敗或再感染的重要原因2023/9/1218Hp感染與其他疾病皮膚病慢性蕁麻疹、表皮瘙癢、多形性紅斑、酒糟鼻等甲狀腺炎及糖尿病患者血清中有Hp-IgG抗體，血清抗微粒體抗體水平也與抗Hp-IgG水平正相關(guān)2023/9/1219

內(nèi)容提要幽門螺桿菌感染診斷方法幽門螺桿菌感染與疾病哪些人群需要抗HP治療？根除HP的標(biāo)準(zhǔn)治療方案2023/9/1220尿素呼氣試驗(yàn)—同位素示蹤法

13C-UBT14C-UBT2023/9/1221尿素呼氣試驗(yàn)＿14C-UBT非侵入性診斷方法操作簡(jiǎn)便、快速、準(zhǔn)確，陽(yáng)性可確認(rèn)現(xiàn)癥感染可用于判斷治療后的Hp根除效果(停藥4周后復(fù)查)一個(gè)月內(nèi)接受過PPI、鉍制劑、抗生素治療者可出現(xiàn)假陰性結(jié)果5天內(nèi)有上消化道出血，可致檢查敏感性降低14C-UBT不宜用于妊娠婦女及兒童2023/9/1222快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）利用胃活檢標(biāo)本中的Hp產(chǎn)生的尿素酶水解尿素產(chǎn)生NH4＋，發(fā)生指示劑反應(yīng)快速、準(zhǔn)確，陽(yáng)性可確認(rèn)現(xiàn)癥感染，予以治療侵入性診斷方法，需使用胃鏡獲取標(biāo)本Hp在胃內(nèi)呈灶狀、非均勻性分布，→假陰性觀察時(shí)間需＞1小時(shí)，→提高陽(yáng)性率近期接受過PPI、鉍制劑、抗生素治療者可出現(xiàn)假陰性結(jié)果?！Ｋ?周后復(fù)查2023/9/1223血清學(xué)檢查—Hp抗原、抗體檢查非侵入性診斷方法特別適用于臨床流行病學(xué)調(diào)查和研究半年內(nèi)未用過抗生素或未規(guī)范治療過者，陽(yáng)性可視為現(xiàn)癥感染（2012年HP處理共識(shí)）不受抗生素、鉍劑及PPI藥物影響不適用于評(píng)估根除治療的療效（血清中Hp抗體并不隨著Hp根除而迅速消失）2023/9/1224其他方法組織學(xué)染色細(xì)菌培養(yǎng)免疫組織化學(xué)核酸原位雜交PCR相差顯微鏡檢查均系侵入性診斷方法2023/9/1225

內(nèi)容提要幽門螺桿菌感染診斷方法幽門螺桿菌感染與疾病哪些人群需要抗HP治療？根除HP的標(biāo)準(zhǔn)治療方案2023/9/1226討論內(nèi)容—抗HP治療的適應(yīng)癥哪些患者有抗HP治療的適應(yīng)癥？依據(jù)？2023/9/1227第四次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)（2012年）2023/9/1228幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證（根除Hp的益處）2023/9/1229第四次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)

（2012年）Hp陽(yáng)性慢性胃炎伴消化不良的患者根除Hp治療的益處2023/9/1230

內(nèi)容提要幽門螺桿菌感染診斷方法幽門螺桿菌感染與疾病哪些人群需要抗HP治療？根除HP的標(biāo)準(zhǔn)治療方案2023/9/1231第四次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告（2012年）解讀

-幽門螺桿菌根除治療方案1.流行病學(xué)和耐藥率調(diào)查：我國(guó)感染率40%-60%。六種抗生素耐藥率：

甲硝唑60%-70%，克拉霉素20%-38%，左氧氟沙星30%-38%，阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素1%-5%。2.標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的根除率：PPI+克拉霉素+阿莫西林/PPI+克拉霉素+甲硝唑根除率≤80%，療程從7天延長(zhǎng)到10天或14天，根除率僅提高約5%?？咕幬锏倪x擇：阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素耐藥率低，治療失敗后不容易產(chǎn)生耐藥（可重復(fù)應(yīng)用）：克拉霉素、甲硝唑、氟喹諾酮類藥物耐藥率高，治療失敗后易產(chǎn)生耐藥（原則上不可重復(fù)應(yīng)用）。2023/9/12321.序貫療法：前5dPPI+阿莫西林+甲硝唑后5dPPI+克拉霉素+甲硝唑

2.伴同療法：

PPI+克拉霉素+甲硝唑+阿莫西林

3.左氧氟沙星三聯(lián)療法PPI+左氧氟沙星+阿莫西林

鉍劑四聯(lián)療法的療效與伴同療法媲美。伴同療法需同時(shí)服用3種抗菌藥物，不僅有可能增加抗菌藥物的不良反應(yīng)，還使治療失敗后抗菌藥物選擇余地減小。除非有鉍劑使用禁忌，否則不推薦伴同療法。序貫療法、左氧氟沙星三聯(lián)療法在我國(guó)無(wú)優(yōu)勢(shì)。第四次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告（2012年）解讀

-幽門螺桿菌根除治療3.新療法2023/9/1233幽門螺桿菌感染：序貫療法VS標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法2014年4月發(fā)表在《AmJGastroenterol》上的一項(xiàng)研究比較了序貫治療（SQT）與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法（STT）的幽門螺桿菌根除率。結(jié)果顯示，SQT可能適合于單一克拉霉素耐藥盛行的地區(qū)，但是當(dāng)克拉霉素耐藥與甲硝唑耐藥同時(shí)存在時(shí)，SQT不能取得令人滿意效果。序貫療法在我國(guó)無(wú)優(yōu)勢(shì)。AmJGastroenterol.2014Apr;109(4):535-41.

Hp高耐藥率的背景下，鉍劑四聯(lián)方案又受重視。鉍劑四聯(lián)方案：鉍劑+PPI+四環(huán)素+甲硝唑2012年MaastrichtⅣ共識(shí)：

1.克拉霉素低耐藥率地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)、鉍劑四聯(lián)

2.克拉霉素高耐藥率（＞15%-20%）地區(qū)首選鉍劑四聯(lián)，如無(wú)鉍劑，推薦序貫療法或伴同療法鉍劑的安全性：短期（1-2周）相對(duì)高的安全性。含鉍混合制劑Pylera：枸櫞酸鉍鉀+四環(huán)素+甲硝唑第四次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告（2012年）解讀

-幽門螺桿菌根除治鉍劑四聯(lián)方案

經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案的拓展：