成人斯蒂爾病的中西醫(yī)診斷與治療

成人斯蒂爾病的中西醫(yī)診斷與治療高明利遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院遼寧省中醫(yī)院概

述斯蒂爾病本是指系統(tǒng)型起病的幼年型慢性關(guān)節(jié)病，由于相似疾病也可發(fā)生于成年，稱為成人斯蒂爾病（adultonsetstill'sdisease,AOSD）。成人斯蒂爾病是一種病因不明的以高熱、一過(guò)性皮疹、關(guān)節(jié)炎（痛）和白細(xì)胞升高為主要表現(xiàn)的綜合征。本病作為一種獨(dú)立的疾病，已得到廣泛的承認(rèn)。西醫(yī)病因病機(jī)發(fā)病機(jī)制不明，一般認(rèn)為與感染、遺傳、免疫異常有關(guān)。診斷思路一、病史要點(diǎn)二、查體要點(diǎn)三、輔助檢查四、診斷標(biāo)準(zhǔn)五、診斷流程六、鑒別診斷一、病史要點(diǎn)發(fā)熱（98～100%）是本病最常見最早出現(xiàn)的癥狀。①突然高熱，一天1～2個(gè)高峰，體溫〉39℃，常在午后、傍晚達(dá)高峰。體溫持續(xù)3～4h后無(wú)需處理自行出汗，次日晨體溫降至正常。②開始中低熱，2～4周后出現(xiàn)高熱。③體溫不規(guī)則：在全天任何時(shí)候都可出現(xiàn)高熱④熱型：馳張熱多見，不規(guī)則熱、稽留熱⑤熱程：數(shù)天～數(shù)年，反復(fù)發(fā)作，發(fā)熱時(shí)皮疹、咽痛、肌肉關(guān)節(jié)疼痛癥狀加重，熱退后皮疹隱退，咽痛、肌肉關(guān)節(jié)疼痛可減輕。⑥逍遙熱：雖長(zhǎng)期發(fā)熱，但一般狀態(tài)良好，無(wú)明顯中毒癥狀。皮疹（〉85%）是本病的另一主要表現(xiàn)。①橘紅色斑疹或斑丘疹，壓之退色，不隆起或微隆起，D=2～5mm。②“晝隱夜現(xiàn)”：皮疹隨傍晚發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)，清晨熱退后消失，也被稱為“消散性皮疹”。③分布：頸部、軀干、四肢近端。④koebner現(xiàn)象：約見于1/3的患者，指由于搔抓或摩擦等機(jī)械刺激或熱水浴等使相應(yīng)部位皮膚呈彌漫紅斑并可有輕度瘙癢。關(guān)節(jié)及肌肉癥狀：幾乎100%患者有關(guān)節(jié)痛，〉90%的患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎。①早期受累關(guān)節(jié)少，以后可增多。②膝、腕關(guān)節(jié)最常受累，其次為踝、肩、肘關(guān)節(jié)，近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)亦可受累。③反復(fù)發(fā)作數(shù)年后，42%出現(xiàn)非侵襲性關(guān)節(jié)強(qiáng)直——特征之一。④發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)肌肉酸痛，多無(wú)肌酶升高。咽痛：50%多于早期出現(xiàn)，是AOSD活動(dòng)的先兆。發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)，檢查：咽部充血，咽后壁淋巴濾泡增生及扁桃體腫大，咽拭子培養(yǎng)陰性，抗生素?zé)o效。淋巴結(jié)腫大：44%～81%早期可見全身淺表的淋巴結(jié)腫大，對(duì)稱，質(zhì)軟，輕壓痛。肝脾腫大：肝輕中度腫大，質(zhì)軟。丙氨酸轉(zhuǎn)移酶升高，黃疸，癥狀緩解后肝臟可恢復(fù)正常。脾臟輕中度腫大，質(zhì)軟，邊緣光滑，病情緩解后可恢復(fù)。心臟損害：心包病變多見，多有心悸，胸悶，心律失常，心包積液等。肺和胸膜：肺炎，非化膿性胸膜炎，胸腔積液，胸膜肥厚。消化系統(tǒng)：12～18%腹痛（少數(shù)似急腹癥），可能與腹膜炎、功能性腸梗阻或腸系膜淋巴結(jié)炎有關(guān)。多有全腹不適，腹瀉，惡心，嘔吐。神經(jīng)系統(tǒng)：較少見，腦及周圍神經(jīng)炎。頭痛，嘔吐，癲癇。腦脊液檢查多正常。二、查體要點(diǎn)皮疹：注意觀察皮疹的部位、形態(tài)、邊緣清楚否、有否高出皮面、壓之有無(wú)退色，有無(wú)瘙癢痕。關(guān)節(jié)檢查：注意檢查關(guān)節(jié)的外形、有無(wú)腫脹、是否對(duì)稱、累計(jì)的部位、程度、關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。淋巴結(jié)檢查：注意全身重大的淋巴結(jié)的部位、數(shù)目、大小、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛、瘺管形成等。三、輔助檢查血常規(guī)：〉90%患者外周血白細(xì)胞總數(shù)增高。一般在（10～20）×109/L之間，有時(shí)高達(dá)50×109/L，呈類白血病反應(yīng)。以中性粒細(xì)胞升高為主。〉50%患者PLT〉300×109/L，嗜酸粒細(xì)胞無(wú)改變。可合并正細(xì)胞正色素性貧血。疾病穩(wěn)定后可恢復(fù)正常。急性時(shí)相反應(yīng)指標(biāo)：幾乎100%的患者ESR和CRP增快，補(bǔ)體正?；蛏?。生化檢查：肝酶輕度升高，80%可逆，平均恢復(fù)期為18天。細(xì)菌學(xué)檢查：為與感染性疾病相鑒別，需行3次血培養(yǎng)，AOSD患者培養(yǎng)為陰性。免疫學(xué)檢查：RF和ANA陰性，少數(shù)病人可低滴度特異性檢查：血清鐵蛋白（serumferritin,SF）升高，超過(guò)正常值5倍以上應(yīng)考慮本病，約50%的病人可超過(guò)10倍以上，而糖基化鐵蛋白對(duì)于成人Still病診斷更為特異。SF不僅有助于本病的診斷，對(duì)疾病的活動(dòng)和療效的判斷均有意義?；汉蜐{膜積液檢查：白細(xì)胞升高，呈炎性改變，以NE為主。放射學(xué)檢查：在關(guān)節(jié)炎患者的X線可見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)骨端骨質(zhì)疏松。隨病情的進(jìn)展，關(guān)節(jié)軟骨可破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，以腕關(guān)節(jié)常見。最終關(guān)節(jié)僵直、畸形。骨髓檢查：粒細(xì)胞增生活躍，核左移。常被提示為“感染性骨髓相”。骨髓造血組織造血活躍，可有反應(yīng)性組織細(xì)胞增多，反應(yīng)性噬血細(xì)胞增多，反應(yīng)性漿細(xì)胞增多等表現(xiàn)。病理檢查：多無(wú)特異性?？捎糜谂懦渌膊?。皮膚病理表現(xiàn)：表皮血管周圍輕度炎性浸潤(rùn)。直接免疫熒光多為陰性，皮膚活檢用以排除血管炎、Sweet綜合征或Schnitzler綜合征等疾病。淋巴結(jié)活檢用以排除淋巴瘤。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)AOSD無(wú)特異性診斷方法，至今仍未有公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前推薦應(yīng)用美國(guó)Cush標(biāo)準(zhǔn)和日本標(biāo)準(zhǔn)。如下：美國(guó)Cush標(biāo)準(zhǔn)必備條件：發(fā)熱≥39℃；關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎；類風(fēng)濕因子＜1∶80；抗核抗體<1∶100。另需具備下列任何2項(xiàng)：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15×109/L；皮疹；胸膜炎或心包炎；肝大或脾大或淋巴結(jié)腫大。日本診斷標(biāo)準(zhǔn)主要條件：發(fā)熱≥39℃并持續(xù)l周以上；關(guān)節(jié)痛持續(xù)2周以上；典型皮疹；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15×109/L。次要條件：咽痛；淋巴結(jié)和(或)脾腫大；肝功能異常；類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性。需排除感染性疾病、惡性腫瘤、其他風(fēng)濕病。符合5項(xiàng)或更多條件(至少含2項(xiàng)主要條件)，可作出診斷。五、診斷流程感染性疾病其他疾病皮疹和（或）關(guān)節(jié)炎和（或）淋巴結(jié)腫大發(fā)熱待查完整的病史及體格檢查輔助檢查惡性腫瘤血管炎及自身免疫病篩選可能的疾病成人Still病可能否否否否六、鑒別診斷感染性疾病敗血癥、組織器官的膿腫和某些病毒感染：馳張熱，寒戰(zhàn)，出血性皮疹，關(guān)節(jié)炎單發(fā)，不對(duì)稱性，感染中毒癥狀明顯，血、骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性，抗生素有效。血液系統(tǒng)腫瘤：如淋巴瘤，惡性組織細(xì)胞病，淋巴結(jié)或皮膚活檢，骨髓穿刺可鑒別。結(jié)締組織?。喝鏡A、SLE、SS等自身抗體可以鑒別。治療措施中醫(yī)治法[1]：一般根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，分為發(fā)熱期和恢復(fù)期兩期，發(fā)熱期以濕熱痹阻證、氣營(yíng)兩燔證和寒熱錯(cuò)雜證多見，恢復(fù)期則以陰虛血瘀證多見，本病治療宜辨證論治，分期制宜。[1]唐先平《中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)》

1．濕熱痹阻證多見于疾病的發(fā)熱期。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，日晡熱甚，口苦，飲食無(wú)味，納呆或有惡心，泛泛欲吐，關(guān)節(jié)腫痛以下肢為重，全身困乏無(wú)力，下肢沉重酸脹，浮腫或關(guān)節(jié)積液，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)。治法：清熱利濕，祛風(fēng)活血通絡(luò)。方藥：四妙丸加味。用法：水煎服蒼術(shù)12g

黃柏12g

薏苡仁30g

川牛膝20g

秦艽15g

澤瀉20g

青蒿15g

車前子20g

穿山龍20g

萆薢15g

木瓜20g

紫草10g

梔子10g

生甘草6g加減：若濕重于熱，應(yīng)重用方中蒼術(shù)、薏苡仁、澤瀉、萆薢以祛其濕；若熱重于濕，應(yīng)重用方中黃柏、秦艽、青蒿、紫草、梔子以清熱涼血解毒；另外伍以穿山龍、川牛膝活血通絡(luò)。如證見關(guān)節(jié)明顯紅腫熱痛、甚或渾身壯熱，當(dāng)須酌增清熱解毒藥如金銀花、蒲公英、板藍(lán)根、苦參等。

2．氣營(yíng)兩燔證多見于疾病的發(fā)熱期。臨床表現(xiàn)：高熱持續(xù)不退，口干渴較甚，咽痛甚吞咽困難，汗出，煩躁不安，關(guān)節(jié)疼痛較劇，身體多發(fā)紅色皮疹，溲黃，便干，舌質(zhì)紅或絳，苔黃燥少津，脈洪數(shù)。治法：清營(yíng)涼血解毒。方藥：白虎湯合清營(yíng)湯加減。用法：水煎服。生石膏40g(先煎)

知

母15g

生

地15g

玄

參15g

羚角粉0.6g（沖服）

丹

皮10g

赤

芍10g

丹

參10g

穿山龍20g

連

翹15g

竹

葉10g

秦

艽15g

金銀花30g

生甘草6g加減：口渴甚劇者加天花粉、麥冬、石斛。咽痛明顯者加牛蒡子、辛夷、黃芩。大便硬結(jié)難下加大黃、蒲公英。關(guān)節(jié)痛甚者加徐長(zhǎng)卿。煩躁不安者加梔子、淡豆豉。3．寒熱錯(cuò)雜證多見于疾病的發(fā)熱期。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，關(guān)節(jié)灼痛，或有紅腫，形寒、肢涼，怕風(fēng)怕冷，陰雨天疼痛加重，得溫則舒，舌質(zhì)紅、苔白，脈象弦細(xì)或數(shù)。治法：祛風(fēng)散寒清熱化濕。方藥：桂枝芍藥知母湯加減。用法：水煎服麻

黃6g

桂

枝12g

赤

芍15g

白

芍15g知

母15g

丹

皮20g

白

術(shù)12g

防

風(fēng)10g

秦

艽15g

巴戟天10g

穿山龍20g

老鸛草20g

生甘草6g

加減：關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯酌加忍冬藤、蒲公英以清熱解毒；如怕風(fēng)怕冷明顯者，酌加生黃芪、羌活以益氣固表散寒。4．陰虛血瘀證多見于疾病的恢復(fù)期。臨床表現(xiàn)：熱勢(shì)減緩但低熱持續(xù)不退，五心煩熱，兩顴潮紅，盜汗，身疲乏力，皮疹隱隱未凈，腹中隱痛夜間尤甚，關(guān)節(jié)痠痛而脹，口干溲赤，舌質(zhì)嫩紅或兼瘀斑，苔薄白或薄黃而干，脈細(xì)微數(shù)。治法：養(yǎng)陰退熱，活血化瘀通絡(luò)。方藥：增液湯合青蒿鱉甲湯加減。用法：水煎服玄

參15g

生

地15g

麥

冬10g

炙鱉甲15g(先煎)

知

母10g

丹

皮10g

青

蒿15g

地骨皮10g

秦

艽15g

赤

芍15g

穿山龍20g

生甘草6g加減：虛熱骨蒸者加銀柴胡。身疲乏力明顯者加太子參、黃芪。口干渴者加天花粉、沙參。關(guān)節(jié)痛癥狀明顯者加徐長(zhǎng)卿。運(yùn)用具有類激素作用的對(duì)藥：臨床用藥主張辨證辨病相結(jié)合，在分證論治的基礎(chǔ)上，加用具有類激素作用的植物藥治療，并形成了獨(dú)具特色的固定藥對(duì)。如穿山龍與萆薢、穿山龍與知母、知母與秦艽、穿山龍與徐長(zhǎng)卿等。1、穿山龍與萆薢穿山龍：味苦，微寒。入肝、肺經(jīng)。祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)，并清肺化痰，涼血消癰。萆薢：性味苦平。入腎、胃經(jīng)。利濕祛濁、祛風(fēng)除痹，兩藥配伍共同起到祛風(fēng)除濕、祛瘀通絡(luò)。臨床常用于濕熱痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)引起的關(guān)節(jié)疼痛，特別是對(duì)緩解晨僵有良效?，F(xiàn)代藥理研究表明：穿山龍主要成分為薯蕷皂甙等多種甾體皂甙，在體內(nèi)有類似甾體激素樣的作用，水煎劑對(duì)細(xì)胞免疫和體液免疫均有免疫作用，而對(duì)巨噬細(xì)胞吞噬功能有增強(qiáng)作用，對(duì)金黃色葡萄菌等多種球菌及流感病毒等有抑制作用。萆薢含薯蕷皂甙等多種甾體皂甙，在體內(nèi)亦有類似甾體激素樣的作用。穿山龍與萆薢配伍不僅能增強(qiáng)祛風(fēng)除濕、祛瘀通絡(luò)的作用，而且還能還因具有類激素樣作用而發(fā)揮免疫抑制之功，對(duì)風(fēng)濕免疫性疾病如成人斯蒂爾病發(fā)揮針對(duì)性治療作用。2、知母與穿山龍知母：味苦甘，性寒。歸肺、胃、腎經(jīng)。具有清熱瀉火、生津潤(rùn)燥的功效。與穿山龍配伍共同起到祛風(fēng)除濕、清熱瀉火、涼血活血通絡(luò)作用。臨床研究證明：知母根莖含多種知母皂甙（甾體皂甙）、知母多糖等，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)知母浸膏有防止和治療大腸桿菌所致高熱的作用。知母皂甙口服液口服，治療原發(fā)性腎病綜合征，能明顯減輕糖皮質(zhì)激素所產(chǎn)生的副作用。穿山龍與知母配伍不僅能增強(qiáng)祛風(fēng)除濕、清熱瀉火、涼血活血通絡(luò)的作用，而且還能還因具有退熱及類激素樣作用，對(duì)成人斯蒂爾病的發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹可發(fā)揮良好的治療作用。3、巴戟天與知母巴戟天：味辛甘，微溫。歸肝、腎經(jīng)。具有補(bǔ)腎助陽(yáng)、祛風(fēng)除濕的功效。與知母相伍為用，辛開苦降，寒溫并用，既能祛風(fēng)散寒除濕，又能清熱瀉火，生津潤(rùn)燥，治療外寒內(nèi)熱、寒熱錯(cuò)雜之證。現(xiàn)代藥理研究示：巴戟天主要成分為糖類、黃酮、氨基酸等，其乙醇提取物及水煎劑有明顯的促腎上腺皮質(zhì)激素樣作用。知母與巴戟天配伍，共同發(fā)揮類激素作用及退熱作用，對(duì)成人斯蒂爾病的發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛，皮疹可發(fā)揮良好的治療作用。4、秦艽與知母秦