講課-肛管直腸瘺

肛管直腸瘺

肛腸科蔡增進(jìn)

病例患者劉定成，男，47歲，農(nóng)民，住院號(hào)692627，床號(hào)36，于2014年12月23日11時(shí)15分因"反復(fù)肛旁硬結(jié)疼痛溢膿1月"門(mén)診入院。病例特點(diǎn):1.患者系中年男性，起病緩，病程長(zhǎng)。

2.癥見(jiàn):以反復(fù)肛旁硬結(jié)疼痛溢膿1月為主要臨床表現(xiàn)。

3.中醫(yī)望、聞、切診：患者神志清楚，精神尚可，面色紅；口無(wú)異味，未聞及特殊氣味；舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。

4.體格檢查:T36.4℃，P80次/分，R19次/分，BP139/89mmHg，心肺腹未及明顯異常。?？魄闆r：視診：肛門(mén)居中無(wú)畸形，肛緣可見(jiàn)結(jié)締組織增生，1點(diǎn)位距肛緣約2cm處可見(jiàn)一硬結(jié)突起，周?chē)t腫污穢，面積約為3x3cm大小。指診：肛旁硬結(jié)輕壓痛，按壓可見(jiàn)膿性分泌物溢出，可觸及皮下條索狀物通向肛門(mén)，12點(diǎn)位肛竇深大，肛直環(huán)軟，未觸及直腸包塊，指套無(wú)明顯血染。鏡檢：可見(jiàn)齒線上方3、5、7、9、11點(diǎn)位痔核隆起，未見(jiàn)明顯出血點(diǎn)。12點(diǎn)肛竇深大色暗紅。

5.輔助檢查:血常規(guī)(2014.12.23):WBC10.9810＾9/L↑、Lym%18.90%↓、Neu%72.10%↑。大便隱血(2014.12.23):+。入院診斷中醫(yī)診斷：1、肛漏濕熱下注2、痔濕熱下注西醫(yī)診斷：1、肛瘺2、混合痔肛門(mén)直腸瘺簡(jiǎn)稱肛瘺，是指直腸、肛管與周?chē)つw相通的瘺管。祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱為“痔瘺”，俗稱“屁瘺”或“偷糞老鼠”。由原發(fā)性內(nèi)口，瘺管和繼發(fā)性外口三部分組成，內(nèi)口為原發(fā)性，絕大多數(shù)在肛管齒線處的肛竇內(nèi)。外口是繼發(fā)的，在肛管周?chē)つw上，常不止一個(gè)?！静∫颉恳?、祖國(guó)醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛瘺是肛門(mén)直腸周?chē)撃[潰破后，余毒未盡，蘊(yùn)結(jié)不散，血行不暢，或因肺、脾兩虛所致。故宋《太平圣惠方》說(shuō)，“失痔瘺者，由諸痔毒氣，結(jié)聚肛邊……穿穴之后，瘡口不合，時(shí)有膿血，腸頭腫痛，經(jīng)久不差，故名痔瘺也?！?.外感風(fēng)、熱、燥、火、溫邪2.痔瘡久治不愈，變生為瘺3.濕熱內(nèi)生4.局部氣滯血淤二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)血行感染會(huì)陰部手術(shù)潰瘍性大腸炎克羅恩病直腸癌直腸肛門(mén)損傷肛門(mén)裂結(jié)核肛門(mén)周?chē)撃[其他：如淋巴肉芽腫，尾骶骨骨髓炎，直腸、乙狀結(jié)腸憩室炎等也可引起肛門(mén)直腸膿腫及瘺。二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)肛門(mén)直腸周?chē)撃[自然潰破或切開(kāi)后長(zhǎng)期不愈合，形成肛瘺的原因有：①原發(fā)內(nèi)口繼續(xù)感染②長(zhǎng)期慢性炎癥以及反復(fù)感染③肛門(mén)直腸周?chē)С纸M織，特別是括約肌的收縮可致管道排膿不暢，使感染沿括約肌間隙蔓延?！痉诸悺?/p>

一、按臨床分類1．低位單純性肛瘺2．低位復(fù)雜性肛瘺3．高位單純性肛瘺4．高位復(fù)雜性肛瘺二、按內(nèi)外口分類1.外瘺：只有外口無(wú)內(nèi)口(外盲瘺)2.內(nèi)瘺；只有內(nèi)口無(wú)外口(內(nèi)盲瘺)3.全瘺：有內(nèi)口，有外口，相互穿通三、按瘺管的形狀分類1.直瘺：管道較直，內(nèi)外口相對(duì)，形成一根直線2.彎曲瘺：瘺管行徑彎曲，內(nèi)外口不相對(duì)。3.后馬蹄形肛瘺：瘺管行徑彎曲，呈蹄鐵狀，在肛門(mén)后方，內(nèi)口在后正中隱窩處。4.前馬蹄形肛瘺：瘺管行徑彎曲，呈蹄鐵狀，在肛門(mén)前方，較后蹄鐵形肛瘺少見(jiàn)。5.環(huán)形瘺：環(huán)繞肛管或直腸的瘺管，手術(shù)較困難、復(fù)雜。四、按瘺管與內(nèi)、外括約肌關(guān)系分類1.皮下瘺，在肛門(mén)皮下，較淺，位置較低。2.粘膜下瘺，在直腸粘膜下較淺，位置較高。3.外括約肌淺層與皮下層之間的瘺管。4.外括約肌淺層與深層之間的瘺管。5.外括約肌深層與肛提肌之間的瘺管(通過(guò)肛直環(huán)上方)。五、按病理分類1.化膿性肛瘺，管瘺多為急性感染(大腸桿菌感染多見(jiàn))，局部紅腫熱痛明顯，膿液多黃稠，臨床多見(jiàn)。2結(jié)核性肛瘺，瘺管多為慢性化膿性炎癥。局部紅、腫、熱、痛不明顯，膿液多稀薄，或有干酪樣流出物。臨床較少見(jiàn)，約占肛瘺病人的10%～15%。1975年全國(guó)肛腸協(xié)作組河北衡水會(huì)議肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了分類。一、按病源分化膿性肛瘺和結(jié)核性肛瘺

二、按病變程度分低位低位單純性肛瘺復(fù)雜性肛瘺高位高位前位馬蹄形后位前后位

【癥狀】一、流膿肛瘺初期，膿多稠粘，或混有血液，久則膿液稀薄。二、腫塊肛瘺處突然腫痛，多為感染發(fā)炎，或膿液引流不暢，但也預(yù)示病勢(shì)擴(kuò)散，或有新病灶發(fā)生。腫痛范圍局限者輕，腫痛范圍蔓延擴(kuò)散者重。三、瘙癢膿液浸淫肛門(mén)，由于肛門(mén)皮膚長(zhǎng)期感受濕熱毒邪，以致引起瘙癢，并可伴發(fā)肛門(mén)周?chē)鷿裾?。若濕疹又感受毒邪，則病情加重。四、全身癥狀、辨證及分型1.濕熱下注證：肛周有潰口，經(jīng)常溢膿，膿質(zhì)稠厚，色白或黃，局部紅、腫、熱、痛明顯，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有納呆，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。本患者有舌紅，苔黃，脈滑數(shù)，當(dāng)屬此型。2.正虛邪戀證：肛周瘺口經(jīng)常流膿，膿質(zhì)稀薄，肛門(mén)隱隱作痛，外口皮色暗淡，時(shí)潰時(shí)愈，按之較硬，多有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有神疲乏力，面色無(wú)華，氣短懶言，舌淡，苔薄，脈濡。3.陰液虧虛證：瘺管外口凹陷，周?chē)つw顏色晦暗，膿水清稀，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有潮熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅少津、少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。五、辯虛實(shí)1．實(shí)證(化膿性肛瘺)：一般局部可捫得條索狀物，外口呈凸型，膿水較稠厚，或伴有口干、發(fā)熱、便秘、小便赤、苔黃脈弦數(shù)等。2．虛證(結(jié)核性肛瘺)：一般局部無(wú)硬索狀物捫及，外口凹型，瘡口為潛行性，膿水稀薄，伴有虛熱、盜汗、舌質(zhì)淡紅、脈細(xì)數(shù)等癥。一、視診肛旁是否有外口，外口位置、數(shù)目、大小及形狀，有無(wú)膿性分泌物，以及肛門(mén)皮膚顏色等?！驹\斷】二、指診(1)確定內(nèi)口部位：(2)確定瘺管的走行：三、探針檢查操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，切忌強(qiáng)力粗暴，以防造成人為假道。內(nèi)口檢查外口檢查四、肛鏡檢查五、染色檢查可用亞甲藍(lán)(美藍(lán))或龍膽紫溶液從外口注入染色六、注入氣體法七、碘油造影在X線透視下，從外口注入造影劑(40%碘化油)八、索羅門(mén)氏定律（Salmonlow)九、病理切片十、肺部透視肺結(jié)核與結(jié)核性肛瘺有一定關(guān)系【鑒別診斷】一、肛門(mén)部化膿性汗腺炎病變?cè)诟亻T(mén)皮膚和皮下層，可見(jiàn)汗腺、毛囊有化膿性炎癥，皮膚呈暗褐色大面積慢性炎癥，切開(kāi)排膿可加速治愈，如有竇道常常極淺。二、會(huì)陰尿道瘺瘺在尿道球部與皮膚相通，排尿時(shí)有尿液從外口流出。三、骶尾部瘺此病常因臀部損傷，毛囊感染，在骶尾部生成膿腫，以后形成瘺管，一般無(wú)內(nèi)口。四、骶尾部畸胎瘤此病是胚胎發(fā)育異常的先天性疾病。多為青壯年時(shí)期發(fā)病。【鑒別診斷】五、骶尾骨結(jié)核此病系骶尾骨結(jié)核形成寒性膿瘍。常發(fā)病緩慢，不易潰破。六、晚期肛管直腸癌潰爛可形成肛瘺，特點(diǎn)是腫塊堅(jiān)硬、分泌物為膿血惡臭、持續(xù)疼痛、菜花樣潰瘍。病理學(xué)檢查可見(jiàn)癌細(xì)胞，不難與肛瘺鑒別?！捐b別診斷】【治療】一、肛瘺的治療原則1.徹底切除肛腺感染的肛隱窩、肛門(mén)腺導(dǎo)管和肛門(mén)腺作為肛瘺根治的關(guān)鍵。2.在肌間尋找瘺道并清除病灶。3.對(duì)急性膿腫應(yīng)作一次性根治手術(shù)4.保護(hù)肛門(mén)括約肌及肛門(mén)功能作為總的治療原則。二、內(nèi)治法1.濕熱下注證治法：清熱利濕。方藥：萆薢滲濕湯加減。2、正虛邪戀證治法：扶正祛邪。方藥：托里消毒飲加減。3.陰液虧虛證治法：養(yǎng)陰托毒。方藥：青蒿鱉甲湯加減。。三、外治法中藥熏洗法：適用于手