非霍奇金淋巴瘤護理查房-課件

非霍奇金淋巴瘤

護理查房

概述病因病理分型臨床表現(xiàn)輔助檢查治療護理要點

NHL是免疫系統(tǒng)的惡性實體瘤，其細胞來源是惡性、未分化的淋巴細胞，是一種彌漫性、淋巴結(jié)外、高度分化的腫瘤，腫瘤細胞大多在淋巴結(jié)和脾臟內(nèi)，腫瘤細胞生長迅速并快速廣泛擴散發(fā)病率逐年上升男：女=3.9：1概述1.病毒感染：EBV、HTLV-1等2.免疫因素3.染色體及基因異常B細胞NHL約80％表達有c—myc基因T細胞淋巴瘤則多見TCR基因重排80％的大細胞間變性淋巴瘤(ALCL)可見到ALK基因4.其他：環(huán)境、飲食、藥物等病因輕度中度高度其他小淋巴細胞型濾泡性小裂細胞型濾泡性小裂細胞型與大細胞混合型濾泡性大細胞型彌漫性小裂細胞型彌漫性小細胞與大細胞混合型彌漫性大細胞型免疫母細胞型淋巴母細胞型小無裂細胞（Burkitt淋巴瘤）毛細胞型皮膚T細胞型組織細胞型髓外漿細胞瘤不能分型NHL國際工作組分型2004年非霍奇金淋巴瘤（NHL）新發(fā)病例54370例男性28850例女性25520例死亡病例19410例NHL占每年新發(fā)腫瘤病例數(shù)的第六位，約4%NHL占男性腫瘤死亡原因的第6位，女性第7位NHL發(fā)病率1、隨年齡增長而發(fā)病增多，男性較女為多。2、NHL有遠處擴散和結(jié)外侵犯傾向3、常以高熱或個系統(tǒng)癥狀發(fā)病，無痛性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)進行性重大為首發(fā)癥狀較HL少見。4、除惰性淋巴瘤外，一般發(fā)展迅速。5、盜汗、疲乏、及消瘦等全身癥狀多見于晚期，全身瘙癢很少見。臨床表現(xiàn)

局部表現(xiàn)(1)淋巴結(jié)腫大進行性、無痛、質(zhì)硬(2)引起相應(yīng)壓迫癥狀主要是深部淋巴結(jié)全身癥狀(1)發(fā)熱：熱型多不規(guī)則(2)體重減輕：6個月內(nèi)減少10%以上(3)盜汗：夜間或睡后(4)其他：皮膚瘙癢等結(jié)外病變(1)肝脾浸潤肝脾腫大(2)胃腸道浸潤腹痛、腸梗阻和出血(3)肺和胸膜浸潤咳嗽、胸腔積液(4)骨骼浸潤骨痛、病理性骨折(5)扁桃體和鼻咽部浸潤吞咽困難、鼻塞(6)神經(jīng)系統(tǒng)浸潤脊髓壓迫等。實驗室及特殊檢查1.血常規(guī)

NHL：白細胞多屬正常，伴有淋巴細胞絕對和相對增多。骨髓受侵犯時可呈白血病學(xué)象2.骨髓象NHL：骨髓受侵犯時可呈白血病骨髓象。1.血常規(guī)骨髓象1.血沉快2.LDH增高3.骨骼受累時ALP升高及血鈣升高4.B細胞性NHL可伴溶血，Coombs試驗陽性。5.腦脊液異常。2.化驗檢查1.淺表淋巴結(jié)：B超及放射性核素顯像2.縱隔和肺：胸片和CT檢查3.腹腔和盆腔淋巴結(jié)檢查：B超、CT檢查、淋巴造影。4.肝脾的檢查：B超、CT檢查、放射性核素顯像、MRI。5.正電子發(fā)射計算機體層顯影：PET3.影像學(xué)檢查免疫分型：區(qū)分B、T細胞染色體：t(14;18)是濾泡細胞淋巴瘤的志t(8;14)是Burkitt淋巴瘤的標志;t(11;14)是套細胞淋巴瘤的標志t(2;5)是Ki-1陽性間變性大細胞淋巴瘤(ALCL)的標志3q27異常是彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）的標志。4.細胞病理形態(tài)學(xué)檢查明確診斷臨床分期5.剖腹探查NHL治療

Ⅰ～Ⅱ期、沒有危險預(yù)后因素的患者可以選擇美羅華+CHOP的化療方案3～4個周期，根據(jù)病情可聯(lián)合局部放療，不宜放療者可行6～8個周期化療。Ⅲ～Ⅳ期、有危險預(yù)后因素的患者應(yīng)行6～8個周期化療。足葉乙甙美羅華用于治療復(fù)發(fā)或化療耐藥的惰性B細胞性非霍奇金淋巴瘤。

美羅華-利妥昔單抗注射液是一種人源化的單克隆抗體，能和人B淋巴細胞表面抗原CD20緊密結(jié)合，通過CDC和ADCC作用介導(dǎo)發(fā)揮細胞毒性效應(yīng)，從而破壞腫瘤細胞。此外，本品還能在體外誘導(dǎo)細胞凋亡和對抗增值，是正對性個體化靶向治療的范例之一。非霍奇金淋巴瘤(NHL)有75%-80%來自B淋巴細胞，15%-20%來自T淋巴細胞。90%以上的B細胞淋巴瘤細胞均有CD20的表達。這些病人都適合應(yīng)用美羅華治療。

藥理作用使用注意點1234在無菌條下抽取藥物，置于無菌無致熱源的輸液袋中，避免產(chǎn)生泡沫，必須嚴格無菌技術(shù)。醫(yī)生的監(jiān)督下進行。嚴密監(jiān)護，每次滴注本品前應(yīng)預(yù)先使用止痛劑和抗組胺藥，對出現(xiàn)嚴重反應(yīng)特別是有嚴重呼吸困難，支氣管痙攣應(yīng)立即停止滴注。本品推薦劑量為375mg/㎡體表面積，每周靜脈滴注1次，在22天內(nèi)使用4次。彌漫大B細胞性非霍奇金淋巴瘤,應(yīng)與CHOP化療聯(lián)合使用。，初次滴注,起始滴注速度50mg/h；1h后，每30分鐘增加50mg/h，至最大速400mg/h。以后的滴注,開始速度100mg/h，每30分鐘增100mg/h直至最大速度400mg/h。

腦出血的護理病情觀察嚴密觀察病人病情變化,行心電監(jiān)護,嚴密監(jiān)測神志、瞳孔及生命體征、肢體運動情況,使用脫水降顱壓藥物時注意監(jiān)測尿量與水電解質(zhì)的變化,防止低鉀血癥和腎功能受損及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血及腦疝先兆癥狀,做好病情記錄。按醫(yī)囑給氧,抽血做血氣分析,注意血氧飽和度的變化。嚴密注意患者的血象，必要時遵醫(yī)囑給予補充血小板或成分輸血

鼻出血的護理少量出血時可用棉球和明膠海綿填塞出血嚴重時,尤其后鼻腔出血可用碘紗填塞止血,并安慰病人消除其緊張心理出血止后,如用明膠海綿填塞的,會吸收和自行脫落如用碘紗條填塞的,48小時-72小時應(yīng)取掉,不然發(fā)生感染。同時,應(yīng)密切觀察有無出血,囑患者切勿用手指挖鼻孔和過于攝鼻。

入院后病情

II級護理普食跌倒安全評分：4分導(dǎo)管安全評分：1分

入院后治療

保肝：古拉定保護心臟：亞寶抗炎：信力威甲硝唑利尿：速尿安體舒通控制心室率：地高辛康忻

主要病情變化6-30：I級護理心電監(jiān)護7-1:患者主訴胸悶不適心血管科會診，考慮非霍奇金淋巴瘤，慢性心衰，持續(xù)性房顫；建議：1.西地蘭靜推2.金絡(luò)口服3.速尿安體舒通口服。7-1:危機值：白細胞為0.9*10^9/L。血小板為13*10^9/L。即刻予瑞白升白細胞及單采血小板支持。注意預(yù)防出血及嚴重感染。7-12胸部攝片報告：兩肺感染，左側(cè)胸腔積液，予以申請白蛋白利尿，減輕水潴留。病例1243莫堯鉅男64歲入院時間2013-6-27確診非霍奇金氏淋巴瘤9月余，發(fā)熱2周。入院前2周患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱不適，體溫最高至38攝氏度，2013.6.18患者晨起后發(fā)現(xiàn)右眼腫脹，發(fā)紅，睜眼困難，抗炎治療效果不明顯，已經(jīng)在瑞金醫(yī)院進行眼眶及額面部MRI檢查，現(xiàn)為進一步診治收治入院。有高血壓病史11年。有心臟病病史6年。有哮喘病史4年余。

主要病情變化7-18；患者

右側(cè)胸水明顯減少，左側(cè)大量胸水。予以胸腔穿刺術(shù)。7-20：患者行化療。7-22:患者胸腔引流液減少，遵醫(yī)囑予以拔除胸腔引流。7-25:左側(cè)大量胸水，釋放胸腔壓力予以胸腔穿刺術(shù)。7-30:患者胸腔引流液減少，遵醫(yī)囑予以拔除胸腔引流。7-31:危機值：白細胞為0.7*10^9/L。血小板為26*10^9/L。即刻予瑞白升白細胞及申請單采血小板支持。

洋地黃類地高辛

毛花甙丙（西地蘭）毒毛花甙k

洋地黃毒甙TextTextText胃腸道反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)洋地黃中毒不良反應(yīng)心臟反應(yīng)竇性心動過緩房室傳導(dǎo)阻滯快速型心律失常低血鉀

正常血鉀3.5-5.5mmol/l低鉀的原因1、長期進食不足。2、使用排鉀利尿劑、急性腎衰的多尿期、腎小管性酸中毒。3、補液病人長期接受不含鉀鹽的液體或靜脈補鉀不足。4、嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺等。5、鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移，多見于大量輸入葡萄糖和胰島素或代謝性呼吸性堿中毒。補鉀原則不宜過多不宜過濃不宜過快見尿補鉀高血鉀原因進入體內(nèi)的鉀離子太多。腎排鉀功能減退，應(yīng)用保鉀利尿劑。細胞內(nèi)鉀的移出。高血鉀臨床表現(xiàn)無特異性。最危險的是心搏驟停。治療原則停止使用一切含鉀的藥物或溶液降低血鉀濃度使鉀離子轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)陽離子交換樹脂的應(yīng)用：從消化道帶走鉀離子透析療法有腹膜透析和血液透析對抗心律失常潛在并發(fā)癥1.有組織完整性受損的危險與臥床制動有關(guān)2.有顱內(nèi)出血的危險與血小板減少有關(guān)

護理問題2345

活動無耐力:與貧血及感染發(fā)熱消耗增多有關(guān)肺部感染的危險:與長期床有關(guān)出血：與血小板減少、淋巴細胞浸潤等有關(guān)便秘:與長期化療有關(guān)6嘔吐：與化療不良反應(yīng)有關(guān)

焦慮:與病情反復(fù)發(fā)作有關(guān)1

護理措施認真評估患者焦慮、抑郁的程度、找出發(fā)生焦慮、抑郁的原因。針對原因進行有效的健康宣教，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，發(fā)揮家屬的作用，給予更親切的人文關(guān)懷。醫(yī)務(wù)人員多與患者溝通，熱情接待患者，耐心解答患者提出的問題，使他們在住院期間保持愉悅的心情，減少惡心嘔吐的發(fā)生。

護理措施囑病人臥床休息，心律失常發(fā)作導(dǎo)致不適時采取高枕臥位，半臥位或其他舒適體位，盡量避免左側(cè)臥位，因為左側(cè)臥位時病人常能感覺到心臟搏動而使不適感加重。

護理措施積極預(yù)防口腔、皮膚、呼吸道及腸道感染的發(fā)生，密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象，一旦高熱需采血培養(yǎng)，按醫(yī)囑給予抗生素控制感染

護理措施囑病人多食纖維素豐富的食物，保持排便通暢，并給予腹部順時針按摩促進排便，在適當情況下使用緩瀉劑

護理措施觀察生命體征及口腔，鼻腔，皮膚有無出血，血象，及骨髓象變化，遵醫(yī)囑對癥處理

護理措施劇烈嘔吐會使患者電解質(zhì)紊亂、脫水、營養(yǎng)不良，因此，每天評估患者進食和消耗情況，記錄24小時的出入量，必要時應(yīng)靜脈補充營養(yǎng)物質(zhì)、電解質(zhì)等，加強飲食指導(dǎo)，給予高熱量、高維生素，色、香、味俱全的飲食。

腦出血的護理病情觀察嚴密觀察病人病情變化,行心電監(jiān)護,嚴密監(jiān)測神志、瞳孔及生命體征、肢體運動情況,使用脫水降顱壓藥物時注意監(jiān)測尿量與水電解質(zhì)的變化,防止低鉀血癥和腎功能受損及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血及腦疝先兆癥狀,做好病情記錄。按醫(yī)囑給氧,抽血做血氣分析,注意血氧飽和度的變化。嚴密注意患者的血象，必要時遵醫(yī)囑給予補充血小板或成分輸血

化療不良反應(yīng)的護理胃腸道反應(yīng)的護理：惡心、嘔吐是腫瘤化療藥物最常見的胃腸道反應(yīng)，發(fā)生率65%~85%。具體護理措施如下：（1）、化療前0.5h按醫(yī)囑正確及時使用有效的止吐藥物，預(yù)防惡心、嘔吐的發(fā)生。（2）、加強飲食護理，囑患者進清淡易消化的飲食，忌煙酒及辛辣食物，少量多餐，每日飲水1500~2000ml，以減輕藥物對胃腸道黏膜的刺激，并有利毒素的排泄。（3）、對有顏色的化