心功能不全老年患者行膽囊切除術(shù)的麻醉管理

管理病例摘要>心臟超聲(外院):1.左房略大，余各腔內(nèi)徑正常；2.左室后壁全?請(qǐng)結(jié)合臨床；3.右肺上葉支氣管擴(kuò)張伴感染;4.主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈能病例摘要凝血活酶時(shí)間(APTT)36.7秒(正常值：25~33.8秒);血常規(guī)：血紅>動(dòng)脈血?dú)夥治觯核釅A度(pH)7.372(正常值：7.35~7.45),二氧化碳分壓(PCO2)51.5mmHg(正常值：32~45mmHg),氧分壓(PO2)124.0mmHg(正常值：mmHg對(duì)于一個(gè)冠心病患者而言這可能涉及治療順序的問(wèn)題(圖1),也決定是是是否·高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)(心臟不良事件風(fēng)險(xiǎn)>5%)主要包括：①急癥大型手術(shù)，特別是老年患者行急診大型手術(shù)；②主動(dòng)脈和其他大血管手術(shù)；③外周血管手術(shù)；風(fēng)險(xiǎn)<1%)主要包括：風(fēng)險(xiǎn)：1%~5%)主要包括：缺血性心臟病(既往心絞痛和/或心肌梗死，心電圖異常)充血性心力衰竭(呼吸困難、肺水腫)腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)腎功能不全(血漿肌酐>177μmol/|或2mg/dl或肌酐清除率<60ml/min/1.73m2)胰島素依賴的糖尿病高危手術(shù)(血管、胸部手術(shù))構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心臟收縮功能和(或)舒張功能發(fā)生障礙引起1癥狀和(或)體征癥狀和/或體征癥狀和(或)體征23利鈉肽升高，并符合以下至少1條：①左心室肥厚和/或左心房擴(kuò)大，②心臟舒張功能異常。利鈉肽升高，并符合以下至少1條：①左心室肥厚和/或左心房擴(kuò)大，②心臟舒張功能異常。備注隨機(jī)臨床試驗(yàn)主要納入此類患者，有效的治療已得到證實(shí)此類患者臨床特征、病理生理、治療和預(yù)后尚不清除，單列此組有利于對(duì)其開(kāi)展相關(guān)研究需要排除患者的癥狀是由非心臟疾病引起的，有效的治療尚未明確注：HFmrEF:射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭；利鈉肽升高為B型利鈉肽(BNP)病史體格檢查否否是否利鈉肽水平否是NT-ProBNP2125ng/L否超聲心動(dòng)圖否超聲心動(dòng)圖是查找病因NYHA心功能曲級(jí)LVEFs35%(預(yù)計(jì)生后40d以上)醛固酮受體拮抗劑CRT或CRT-D停用ACEI/ARB.會(huì)診意見(jiàn)②抗心衰治療調(diào)整用藥方案如下：地高辛口服(每日一次，每次0.5片),托拉塞米口服(每日一次，每次0.5片),沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉口服(每日兩次，每次0.5片),螺內(nèi)酯口服(每日兩次，每次1片),單硝酸異山梨酯緩釋膠囊口服(每日一次，每次1片),以及重組人腦利鈉肽；①繼續(xù)抗感染治療；②通暢引流；指南(2021版)》中提及，對(duì)于不適合進(jìn)行手術(shù)治療的急性膽囊炎患者，較治療前的基線水平降幅30%作為慢性心力衰竭治療有效的標(biāo)準(zhǔn)，即使臨床指標(biāo)有改善，仍認(rèn)為療效不滿意，需繼續(xù)隨訪和加強(qiáng)治①常規(guī)評(píng)估(氣道、病史、手術(shù)史、過(guò)敏史等);②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)；③MET水平；⑤腦卒中病史(言語(yǔ)交流、肢體運(yùn)動(dòng)等);⑥心臟疾病史；⑧用藥史(抗凝藥物等)。同時(shí)還需評(píng)估外科風(fēng)險(xiǎn)：是否急診手術(shù)、手術(shù)類型、創(chuàng)傷程度，①已臥床2月，代謝當(dāng)量<4METs;③NYHA心功能分級(jí)(表3)為Ⅱ~Ⅲ級(jí)；④存在二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全，射血分?jǐn)?shù)(EF)為34%;分級(jí)癥狀活動(dòng)不受限。日常體力活動(dòng)不引起明顯的氣促、疲乏或心悸Ⅱ活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)可引起明顯的氣促、疲乏或心悸Ⅲ活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)可無(wú)癥狀，輕于日?；顒?dòng)即引起顯著的氣促、疲乏、心悸休息時(shí)也有癥狀，任何體力活動(dòng)均會(huì)引起不適。如無(wú)需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動(dòng)者為IVa級(jí)；不能下床并需靜脈給藥支持者為IVb級(jí)④避免心率過(guò)快或過(guò)緩，保持心率在較低及正常范圍內(nèi)(50～80次/分),結(jié)±20%,避免收縮壓<100mmHg和平均動(dòng)脈壓<60~70mmHg;100/55mmHg,脈搏血氧飽和度(SpO?,吸空氣)95%?！?7:55:右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，動(dòng)脈血壓(ABP)113/50mmHg,·08:20~10:00選擇氣管插管全身麻醉，誘導(dǎo)藥物為：丙泊酚靶控輸注1%、瑞芬太尼持續(xù)泵注(0.2mg/h)、丙泊酚靶控輸注(1μg/ml)。血管活性藥物使用：多巴胺、硝酸甘油、去甲腎上腺素、艾司洛爾。手術(shù)方式為腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間1小時(shí)20分鐘，術(shù)中平穩(wěn)，無(wú)不良事件發(fā)生(圖4)。腺素，艾司洛爾，多巴胺，硝酸甘麻醉計(jì)