妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒的識(shí)別和處理

·糖尿病患者胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，引起酮體生成增多，水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，出現(xiàn)以高血糖、高血酮、嚴(yán)重脫水和代謝性酸中毒為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。及時(shí)可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦昏迷、呼吸循環(huán)衰竭甚至危及生命的嚴(yán)重后果?！と焉锲贒KA發(fā)生率為0.5%～3%[1-2],近年來(lái)隨著對(duì)妊娠合并糖尿病的規(guī)范診治和管理，孕期DKA發(fā)生率明顯降低。(一)妊娠合并DKA的高危因素1.妊娠期代謝變化·妊娠本身就是DKA獨(dú)立的高危因素。妊娠期間胎盤(pán)分泌胎盤(pán)泌乳素等多種胰島素拮抗激素，同時(shí)催乳素、糖皮質(zhì)激素等胰島素拮抗激素也顯著增加，使胰島素與特異性受體結(jié)合能力下降，體內(nèi)葡萄糖有效利用率降低、脂肪分解作用增強(qiáng)、酮體產(chǎn)生增多，增加DKA發(fā)生概率。·胰島素抵抗會(huì)隨孕周延長(zhǎng)逐漸加強(qiáng)，妊娠期DKA中，約78%～91%發(fā)生在妊娠中晚期[3]。能力較非妊娠期明顯增強(qiáng)，長(zhǎng)時(shí)間空腹易出現(xiàn)低血糖，導(dǎo)致脂肪增加，呈過(guò)度通氣表現(xiàn)，存在相對(duì)呼吸性堿中毒，使機(jī)體酸堿緩沖系統(tǒng)代償能力下降。當(dāng)機(jī)體處于過(guò)酸狀態(tài)時(shí)，酸堿緩沖能力嚴(yán)2.存在DKA發(fā)生誘因·任何引起和加重胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足的因素，均可成為妊娠合并DKA的誘因。極少數(shù)患者可無(wú)任何誘因，而以DKA為糖尿病首發(fā)癥狀。(1)不規(guī)范產(chǎn)前檢查導(dǎo)致糖尿病漏診：GDM患者常無(wú)自覺(jué)數(shù)患者空腹血糖正常。如孕期未行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oralglucosetolerancetest,OGTT)或其他血糖相關(guān)檢查，僅依據(jù)空腹血糖結(jié)果判斷，容易造成漏診。漏診孕婦發(fā)生DKA時(shí)，易被醫(yī)務(wù)人員忽視，治療不及時(shí)導(dǎo)致病情發(fā)展嚴(yán)重。很多妊娠期DKA發(fā)生后，其糖尿病才被診斷。(2)治療不規(guī)范：經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療血糖仍不達(dá)標(biāo)者，首先推薦使用胰島素控制血糖。如患者隨意減少或中止胰島素治療，造成胰島素相對(duì)或絕重要的誘發(fā)因素[4]。近年來(lái)部分采用胰島素泵治療的妊娠合并糖尿病患者在治療過(guò)程中由于泵功能失常而發(fā)生DKA也應(yīng)值得注意。(3)胃腸功能紊亂：妊娠劇吐或其他消化道疾病導(dǎo)致患者嘔吐、腹瀉、食欲不振等，引起糖尿病患者脫水、離子紊亂和酸堿平衡異常，易使糖尿病患者尤其是1型糖尿病患者加重病情，快速誘發(fā)DKA。(4)應(yīng)激狀態(tài)：·分娩時(shí)宮縮疼痛、精神緊張，剖宮產(chǎn)麻醉及手術(shù)刺激等，使糖尿病孕婦處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮性的加強(qiáng)與兒茶酚胺釋放的增多，抑制了胰島素分泌并促進(jìn)胰高血糖素分泌，使血糖波動(dòng)加大，加上飲食失調(diào)及·感染是另一個(gè)常見(jiàn)應(yīng)激因素，感染性疾病使機(jī)體代謝增強(qiáng)，胰島素需要量增加。而感染和發(fā)熱又使胰島素拮抗激素分泌增多，使血糖代謝紊亂糖利用、降低糖原合酶活性，升高血糖[6]。鹽酸利托君為高選擇性β2受體激動(dòng)劑，同時(shí)也激動(dòng)β1受體，可激活肌肉和肝臟中磷酸化酶，促進(jìn)肌糖原酵解及肝糖原分解，使血糖升高[7]。3.糖尿病類(lèi)型：妊娠合并1型糖尿病較妊娠合并2型糖尿病更易發(fā)生DKA。約69%的妊娠期DKA見(jiàn)于1型糖尿病患者，2型糖尿病合并妊娠和GDM相對(duì)少見(jiàn)[8]。1型糖尿病因胰島β細(xì)胞破壞致胰島素絕對(duì)缺乏，更傾向于出現(xiàn)(二)妊娠合并DKA的臨床表現(xiàn)及體征口渴，多飲、多尿、乏力及食欲減退等癥狀，隨著病加重，逐步出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、腹痛、便秘等胃腸道功能紊(三)實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)，往往妊娠期血糖達(dá)到11.1mmol/L甚至更低時(shí)即可發(fā)生酮癥酸中毒[11],因此血糖水平并不能作為評(píng)判DKA嚴(yán)重程度的指標(biāo)。2.血和尿酮體陽(yáng)性：血、尿酮體陽(yáng)性，血β-羥丁酸升高(>0.6mmol/L),血酮體定量一般在5mmol/L以上有診斷意義。4.其他實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、氯、鈣、鎂及磷等均有不同程度降低。嚴(yán)重脫水及酸中毒情況下，血鉀可正?；蚱?；嚴(yán)重者并發(fā)腎功能不全可出現(xiàn)尿素氮、肌酐增高、天門(mén)冬氨升高。心電圖檢查有助于了解心臟情況及電解質(zhì)紊亂。(或)碳酸氫根<15mmol/L可診斷為DKA。2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分輕度中度重度血pH值陰離子間隙(mmol/L)精神狀態(tài)清醒(一)一般處理有助于血糖降低和酮體清除。補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，第1小時(shí)輸生理鹽水，速·補(bǔ)液治療是否奏效，需根據(jù)血壓、出入量、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)衡量。心腎功能不全者，補(bǔ)液過(guò)程中需監(jiān)測(cè)血漿滲透壓，并對(duì)患者心腎功能和神經(jīng)系統(tǒng)狀況進(jìn)行定時(shí)評(píng)估以防止補(bǔ)液過(guò)多。當(dāng)患者血糖≤11.1mmol/L時(shí)，以5%葡萄糖或葡萄糖鹽水加胰島素(葡萄糖：胰島素=4g:1IU)代替生理鹽水繼續(xù)靜·Goguen等[13]對(duì)DKA患者分別使用低滲、等滲及治療的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，合理使用等滲溶液更易于恢復(fù)血容量，減少腦水腫發(fā)生。目前大部分指南和專(zhuān)家共識(shí)均推薦0.9%氯化鈉溶液?！?018年加拿大糖尿病臨床實(shí)踐指南專(zhuān)家委員會(huì)提出，由于高血糖導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，常常導(dǎo)致假性低鈉血癥，當(dāng)血糖濃度超過(guò)5.6mmol/L時(shí)，血糖濃度每增加5.6mmol/L,實(shí)際血鈉的氯化鈉溶液，如果血鈉濃度高于1mmol昏迷或意識(shí)障礙等癥狀加重，應(yīng)考慮腦水腫可能，磁共振成像檢2.胰島素治療·大劑量胰島素可導(dǎo)致遲發(fā)性低血糖、嚴(yán)重低血鉀、高乳酸血癥以及腦水腫，因此各國(guó)指南均推薦小劑量胰島素靜脈持續(xù)使用方案。重度DKA患者先給予常規(guī)胰島素0.11U/kg在5～10min內(nèi)快速靜脈推注，隨后持續(xù)靜脈滴注0.1IU/kg/h胰島素。·從使用胰島素開(kāi)始每1～2h監(jiān)測(cè)血糖、血酮及尿常規(guī)，治療目標(biāo)需達(dá)到血酮下降速度每小時(shí)0.5mmol/L、血糖平均mmol未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)者，增加胰島素速率1IU/h直到血糖下降理想?！ぎ?dāng)血糖至低于11.1mmol/L,調(diào)整胰島素至0.02～0.051U/(kg·h),改用5%葡萄糖溶液直到酸中毒糾正以避免低血糖，維持目標(biāo)血糖8.3～11.1mmol/L?！?duì)于輕或中度DKA患者，皮下注射快速胰島素同樣安全有效，也可以用來(lái)替代靜脈注射常規(guī)胰島素?！な紫仁褂?.2～0.3IU/kg皮下快速胰島素注射，后予每1～2h皮下注射0.1～0.2IU/kg,在血糖下降理想的情況下，胰島素劑量可每1h減少·決定停止靜脈滴注前1h進(jìn)行皮下短效胰島素的注射[13]。對(duì)于非血糖升高型DKA患者其處理原則與普通DKA患者唯一不同的是在用生理鹽水補(bǔ)液同時(shí)，早期使用葡萄糖溶液加胰島素治療[15]。3.補(bǔ)鉀治療·DKA時(shí)由于細(xì)胞內(nèi)鉀離子轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，治療前患者血鉀可正常，甚至輕～中度升高。補(bǔ)液及胰島素治療后，鉀離子轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)使血鉀明顯降低，嚴(yán)重低鉀可導(dǎo)致呼吸抑制或心臟驟停。血鉀低于5.2mmol/L時(shí)即應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀，一般為每升液體中加氯化鉀1.5～3.0g,保證血鉀在正常水平?！ぱa(bǔ)鉀時(shí)尿量應(yīng)達(dá)到每小時(shí)40ml以上。血鉀低于3.mmol速度為0.75～1.5g/h,濃度為20～40mmol/L,當(dāng)血鉀升至3.5mmol/L后，再開(kāi)始胰島素治·血鉀達(dá)5.2mmol/L和(或)每小時(shí)尿量少于30ml時(shí)應(yīng)停止補(bǔ)鉀[16]。治療期間密切觀察血鉀、心電圖及尿量，以防止高血鉀或低血鉀的發(fā)生。DKA糾正后能進(jìn)食者，可改為口服補(bǔ)鉀，3~ml/h速度靜滴，每小時(shí)測(cè)定1次pH值，至pH≥7.2或二氧化碳結(jié)合力>5.去除誘因及治療并發(fā)癥·治療初期需每小時(shí)檢查一次尿糖、尿酮體、血糖及電解質(zhì)和血?dú)夥治龅壬笜?biāo)，確保治療措施得當(dāng)。病情緩解標(biāo)準(zhǔn)：血糖<11.1mmol/L,血清酮體<0.3mmol/L,血pH值>7.3,血清HCO3-≥15mmol/L,陰離子間隙≤12mmol/L。不能完全依靠尿酮值來(lái)確定DKA緩解，尿酮在DKA緩解時(shí)仍可持續(xù)存在。·如果治療過(guò)程中未達(dá)到目標(biāo)值，則需要檢查靜脈通道通暢性，重新核實(shí)胰島素治療和補(bǔ)液治療速度，再次排查是否伴隨其他病理性原因，重新評(píng)估體液狀態(tài)，調(diào)整胰溶液500ml/h,之后改為補(bǔ)鉀速度0.75~15g/h,濃度為20~40mmol/L低于10%250-500ml250-500ml皮下注射替代靜脈注射(二)產(chǎn)科處理得到糾正的酸中毒有引起胎兒畸形可能，建議在酸中毒糾正后終·胎心監(jiān)護(hù)多出現(xiàn)變異減少或消失、加速消失或晚期減速等胎兒窘迫表現(xiàn)，隨著母體酸中毒好轉(zhuǎn)胎心可恢復(fù)正常，另外在DKA未糾正時(shí)終止妊娠可加重母體DKA病情，因此不主張以胎兒窘迫立即終止妊娠，應(yīng)等到母體DKA糾正后再依據(jù)胎兒情況決定終止妊娠時(shí)機(jī)，原則上建議37周后適時(shí)終止妊娠[18]?！さ?dāng)酸中毒不能及時(shí)糾正或滅酮糾酸后胎兒窘迫持存在，則需及時(shí)終止妊娠。DKA不