居民健康檔案管理規(guī)范

居民健康檔案管理規(guī)范1精選課件

居民健康檔案概述

居民健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)中不可缺少的工具，是居民健康管理過(guò)程規(guī)范和科學(xué)的記錄。健康檔案以居民個(gè)人健康為核心，貫穿整個(gè)生命過(guò)程，涵蓋各種健康相關(guān)因素，實(shí)現(xiàn)多渠道信息動(dòng)態(tài)收集，是滿足居民自我保健和健康管理、健康決策需要的信息資源。2精選課件居民健康檔案概述健康管理是以現(xiàn)代健康概念為核心（生理、心理和社會(huì)適應(yīng)能力），適應(yīng)新的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變（生理—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式），弘揚(yáng)“治未病”傳統(tǒng)思想，運(yùn)用管理學(xué)的理論和方法，通過(guò)對(duì)個(gè)體或群體健康狀況及影響健康的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面檢測(cè)、評(píng)估和干預(yù)，實(shí)現(xiàn)促進(jìn)健康為目標(biāo)的全人全程的健康服務(wù)過(guò)程，用最優(yōu)化的資源投入獲取最大的健康效益。從我國(guó)實(shí)際出發(fā)，一般將居民健康檔案的內(nèi)容分成三個(gè)部分，即個(gè)人健康檔案、家庭健康檔案、社區(qū)健康檔案。3精選課件居民健康檔案的內(nèi)涵

一、個(gè)人健康檔案

個(gè)人健康檔案是指自然人從出生到死亡的整個(gè)過(guò)程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和。

4精選課件個(gè)人健康檔案包括兩部分內(nèi)容：一是以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康問(wèn)題記錄；以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康問(wèn)題記錄通常包括病人的基礎(chǔ)資料、健康問(wèn)題目錄、問(wèn)題描述、病程流程表、化驗(yàn)及檢查的項(xiàng)目及結(jié)果、轉(zhuǎn)會(huì)診記錄等。二是以預(yù)防為導(dǎo)向的記錄。以預(yù)防為導(dǎo)向的記錄通常包括預(yù)防接種、周期性健康檢查、兒童生長(zhǎng)與發(fā)育評(píng)價(jià)、病人教育、危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)價(jià)等，通過(guò)預(yù)防服務(wù)的實(shí)施，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)疾病及相關(guān)危險(xiǎn)因素，并加以干預(yù)的目的。居民健康檔案的內(nèi)涵5精選課件居民健康檔案的內(nèi)涵二、家庭健康檔案家庭是個(gè)人生活的主要環(huán)境之一，它影響到個(gè)人的遺傳和生長(zhǎng)發(fā)育，影響疾病的發(fā)生、發(fā)展、傳播及康復(fù)，家庭與居民的健康息息相關(guān)。家庭健康檔案是居民健康檔案的重要組成部分。6精選課件居民健康檔案的內(nèi)涵家庭健康檔案是以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動(dòng)中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動(dòng)態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的文件材料。主要包括家庭的基本資料、家系圖、家庭生活周期、家庭衛(wèi)生保健、家庭主要問(wèn)題目錄及問(wèn)題描述和家庭各成員的健康檔案，是實(shí)施以家庭為單位的醫(yī)療保健的重要參考資料7精選課件居民健康檔案的內(nèi)涵三、社區(qū)健康檔案社區(qū)健康檔案是記錄社區(qū)自身特征和居民健康狀況的資料庫(kù)。以社區(qū)為單位，通過(guò)入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法.收集和記錄反映主要健康特征、環(huán)境特征以及資料及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上評(píng)價(jià)居民健康需求，最終達(dá)到以社區(qū)為導(dǎo)向，進(jìn)行整體性、協(xié)調(diào)性醫(yī)療保健服務(wù)的目的。8精選課件建立居民健康檔案的意義

一份記錄良好的健康檔案的意義主要在于：1、完整而系統(tǒng)的健康檔案，能夠幫助醫(yī)務(wù)人員全面系統(tǒng)地了解患者的健康問(wèn)題及其患病的相關(guān)背景信息，有助于增進(jìn)醫(yī)務(wù)人員與居民的溝通交流，使醫(yī)務(wù)人員正確理解個(gè)人及家庭健康問(wèn)題，做出正確的臨床決策，通過(guò)長(zhǎng)期管理和照顧病人，有機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)病人現(xiàn)存的健康危險(xiǎn)因素和疾病，有利于及時(shí)為病人及其家庭提供科學(xué)規(guī)范的預(yù)防保健服務(wù)。9精選課件建立居民健康檔案的意義2、完整而系統(tǒng)的健康檔案，有助于促進(jìn)基層衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范化。規(guī)范的居民健康檔案也是寶貴的科研資料。準(zhǔn)確、完整、規(guī)范和連續(xù)性的居民健康檔案為前瞻性研究居民健康狀況,探討危險(xiǎn)因素提供了理想的資料，可以幫助醫(yī)務(wù)人員不斷地回顧和積累臨床管理病人的經(jīng)驗(yàn)，了解疾病的自然史，以及評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員診治的正確性和效果。10精選課件建立居民健康檔案的意義3、完整而系統(tǒng)的健康檔案，有助于全面評(píng)價(jià)居民的健康問(wèn)題，也可作為全面掌握居民健康狀況的基本工具。為居民提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性和高質(zhì)量的醫(yī)療保健服務(wù),正確理解和鑒別居民或病人所提出的問(wèn)題,就必須充分了解居民個(gè)人和家庭的背景資料。通過(guò)掌握和了解居民的情況,主動(dòng)挖掘個(gè)人、家庭的問(wèn)題，對(duì)健康問(wèn)題做出全面評(píng)價(jià)。11精選課件建立居民健康檔案的意義4、完整而系統(tǒng)的健康檔案，有助于制定準(zhǔn)確實(shí)用的衛(wèi)生保健計(jì)劃，合理利用衛(wèi)生資源，提高基層衛(wèi)生服務(wù)的管理水平。作為基層衛(wèi)生規(guī)劃的資料來(lái)源，完整的健康檔案不僅記載了居民健康狀況以及與之相關(guān)的健康信息,還記載了有關(guān)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生人力等信息,從而為疾病診斷,制定基層衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃提供基礎(chǔ)資料，也為充分利用衛(wèi)生資源提供必要條件。12精選課件建立居民健康檔案的意義5、健康檔案可用于評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，有時(shí)還可作為處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。醫(yī)務(wù)人員為居民提供服務(wù)過(guò)程中的診斷、治療、用藥及臨床處置正確與否都可以在健康檔案中找到相關(guān)依據(jù)。13精選課件建立居民健康檔案的意義6、健康檔案中的信息資料，可作為政府和衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)收集基層醫(yī)療信息的重要渠道。也可對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理提供及時(shí)、準(zhǔn)確的居民健康信息。14精選課件建立居民健康檔案的意義7、居民健康檔案是醫(yī)學(xué)教學(xué)科研的重要參考資料。以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康記錄，重視背景資料的作用，反映居民生理、心理、社會(huì)方面的問(wèn)題，具有連續(xù)性、邏輯性，利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和處理病人的能力，還可利用居民健康檔案進(jìn)行案例教學(xué)和基層衛(wèi)生服務(wù)的科學(xué)研究。15精選課件建立居民健康檔案的意義規(guī)范、完整的健康檔案可以滿足有關(guān)方面不同層次的需求：1、服務(wù)人群：用比較低廉的費(fèi)用獲得比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)，滿足健康需求，促進(jìn)健康保健。2、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：居民健康檔案為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療、康復(fù)、預(yù)防、保健、健康促進(jìn)提供技術(shù)服務(wù)和基礎(chǔ)信息。3、基層衛(wèi)生服務(wù)組織：通過(guò)健康檔案收集居民健康信息，為居民提供便捷有效的健康服務(wù)，提高工作效率和資源利用效率。4、決策管理部門(mén)：通過(guò)醫(yī)療保健、健康促進(jìn)等服務(wù)，獲得信息，及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，為決策管理部門(mén)完善決策提供依據(jù)。16精選課件居民健康檔案的基本要求

一、資料的真實(shí)性健康檔案是由各種原始資料組成的，這些原始資料應(yīng)能真實(shí)地反映居民當(dāng)時(shí)的健康狀況，如實(shí)地記載居民的病情變化、治療經(jīng)過(guò)、康復(fù)狀況等詳盡的資料。在記錄時(shí)，對(duì)于某些不太明晰的情況，一定要通過(guò)調(diào)查獲取真實(shí)的結(jié)果，絕不能想當(dāng)然地加以描述。已經(jīng)記錄在案的資料，絕不能出于某種需要而任意改動(dòng)。健康檔案除了具有醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力，這就需要保證資料的真實(shí)可靠。17精選課件居民健康檔案的基本要求二、資料的科學(xué)性居民健康檔案作為醫(yī)學(xué)信息資料，應(yīng)按照醫(yī)學(xué)科學(xué)的通用規(guī)范進(jìn)行記錄。各種圖表制作、文字描述、計(jì)量單位使用都要符合有關(guān)規(guī)定，做到準(zhǔn)確無(wú)誤，符合標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)際工作中經(jīng)常使用的健康問(wèn)題的名稱(chēng)，要符合疾病分類(lèi)的標(biāo)準(zhǔn)，健康問(wèn)題的描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范。18精選課件居民健康檔案的基本要求三、資料的完整性居民健康檔案在記錄方式上雖然比較簡(jiǎn)潔，但記錄的內(nèi)容必須完整。這種完整性一是體現(xiàn)在各種資料必須齊全，一份完整的健康檔案應(yīng)該包括個(gè)人、家庭和社區(qū)三個(gè)部分；二是所記錄的內(nèi)容必須完整，如居民個(gè)人健康檔案應(yīng)包括病人的就醫(yī)背景、病情變化、評(píng)價(jià)結(jié)果、處理計(jì)劃等。19精選課件居民健康檔案的基本要求四、資料的連續(xù)性以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式及其使用的一些表格與傳統(tǒng)的以疾病為導(dǎo)向的記錄方式有顯著區(qū)別。以疾病為導(dǎo)向的記錄方式是以病人某次患病為一個(gè)完整資料保存下來(lái)的，對(duì)病人整個(gè)生命過(guò)程中的健康變化很難形成一個(gè)連續(xù)性的資料。而以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式是把居民的健康問(wèn)題進(jìn)行分類(lèi)記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性。而且通過(guò)病情流程表，可以把健康問(wèn)題的動(dòng)態(tài)變化記錄下來(lái)。20精選課件居民健康檔案的基本要求五、資料的可用性一份理想的健康檔案不應(yīng)成為一疊被隔離在柜子里、長(zhǎng)期貯存起來(lái)的“死資料”，而是保管簡(jiǎn)便，查找方便，能充分體現(xiàn)其使用價(jià)值的“活”資料，這就需要我們對(duì)健康檔案的設(shè)計(jì)要科學(xué)、合理，記錄格式要簡(jiǎn)潔、明了，文句描述要條理清晰，善于使用關(guān)鍵詞、關(guān)鍵句。21精選課件居民健康檔案管理居民健康檔案包括個(gè)人健康檔案、家庭健康檔案和社區(qū)健康檔案，本章只涉及家庭健康和個(gè)人健康檔案的建立與使用。22精選課件建立居民健康檔案的

基本原則和程序

建立健康檔案的主體為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）或村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）的門(mén)診、住院、預(yù)防保健等科室的醫(yī)務(wù)人員。建立健康檔案的基本原則應(yīng)體現(xiàn)以下幾點(diǎn)：23精選課件建立居民健康檔案的基本原則和程序1、自愿為主，多種方式相結(jié)合在居民自愿基礎(chǔ)上，采取多種方式建立健康檔案，不要求采用統(tǒng)一的方式建立健康檔案2、體現(xiàn)健康管理和連續(xù)性服務(wù)的特點(diǎn)健康檔案是在傳統(tǒng)意義基礎(chǔ)上擴(kuò)大的病歷記錄，含居民基本信息、臨床與保健記錄等內(nèi)容。通過(guò)健康檔案的有效管理，能夠體現(xiàn)健康管理和連續(xù)性服務(wù)的特點(diǎn)。24精選課件建立居民健康檔案的基本原則和程序3、科學(xué)性與靈活性相結(jié)合檔案管理首先不能遠(yuǎn)離醫(yī)務(wù)人員，以免由于利用不便，成為實(shí)際意義的死檔。同時(shí)要保持健康檔案的科學(xué)性，對(duì)上門(mén)接受服務(wù)的人群一家庭一套；由于目前的人力、物力、財(cái)力的條件限制，不要求為所有轄區(qū)農(nóng)民建立健康檔案，可分批、有重點(diǎn)地針對(duì)重點(diǎn)人群先行建立檔案并進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，也可對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人群先行建立健康檔案。采取多途徑的信息采集方式，建立居民個(gè)人健康檔案。居民不論接受何種性質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)，只要與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）或村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）的任一醫(yī)療、預(yù)防保健部門(mén)發(fā)生聯(lián)系，這一部門(mén)就要對(duì)居民建立或者更新居民個(gè)人健康檔案。25精選課件個(gè)人健康檔案建立和使用流程圖否是復(fù)診已經(jīng)建檔健康檔案信息卡調(diào)取就診者健康檔案更新檔案內(nèi)容尚未建檔首診還不想建立同意建立預(yù)約建檔即時(shí)建檔建立個(gè)人健康檔案重點(diǎn)管理人

群慢性病病人孕產(chǎn)婦0-3歲兒童老年人育齡期、更年期婦女入戶服務(wù)疾病篩查新生兒訪視否攜帶相關(guān)資料做好建檔準(zhǔn)備責(zé)任人員調(diào)取并攜帶受訪者健康檔案入戶服務(wù)更新檔案內(nèi)容是門(mén)診巡診健康體檢您愿意建立個(gè)人健康檔案嗎？（解釋健康檔案作用）入戶前責(zé)任人員查詢受訪者是否建立健康檔案日常復(fù)診或隨訪周期性健康檢查您是在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)常住嗎？您建立過(guò)個(gè)人健康檔案嗎？26精選課件建立居民健康檔案五個(gè)環(huán)節(jié)第一步:首先，將服務(wù)對(duì)象分為兩大類(lèi)：一類(lèi)為到衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診（或參加周期性健康體檢、尋求健康咨詢、指導(dǎo)等）的常住居民；一類(lèi)為重點(diǎn)管理人群，如中老年人、育齡期和更年期婦女、孕產(chǎn)婦、0～3歲兒童、高血壓及糖尿病等部分病種的慢性病病人。27精選課件建立居民健康檔案五個(gè)環(huán)節(jié)第二步:確定需要建立個(gè)人健康檔案的服務(wù)對(duì)象和建檔方式。對(duì)于首次就診者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依據(jù)自愿原則為其建立健康檔案；而對(duì)于重點(diǎn)管理人群則主要根據(jù)當(dāng)?shù)卣块T(mén)有關(guān)重點(diǎn)人群管理要求，通過(guò)入戶服務(wù)（訪視或調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢、門(mén)診接診等方式，由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員在居民家中或工作現(xiàn)場(chǎng)分期、分批建立健康檔案。對(duì)于需要建立健康檔案的居民，應(yīng)耐心解釋健康檔案的作用，促使居民主動(dòng)配合健康檔案的建立。28精選課件建立居民健康檔案五個(gè)環(huán)節(jié)第三步，建立居民個(gè)人健康檔案。個(gè)人健康檔案包括：居民基本情況、主要問(wèn)題目錄、周期性健康體檢表、服務(wù)記錄表（接診記錄、各種重點(diǎn)人群隨訪表、兒童計(jì)劃免疫記錄表）等。29精選課件建立居民健康檔案五個(gè)環(huán)節(jié)第四步，發(fā)放居民健康檔案信息卡。對(duì)建立了健康檔案的居民，同時(shí)為其填寫(xiě)和發(fā)放居民健康檔案信息卡，囑其在復(fù)診或隨訪時(shí)使用。健康檔案信息卡的形式可以多樣，其目的是便于查找健康檔案。30精選課件建立居民健康檔案五個(gè)環(huán)節(jié)第五步，在建立個(gè)人健康檔案的基礎(chǔ)上，建立家庭健康檔案，包括家庭成員一般情況、家庭成員主要健康問(wèn)題目錄、家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、變更情況等內(nèi)容。31精選課件建立居民健康檔案五個(gè)環(huán)節(jié)至此，完成了健康檔案的建立工作。當(dāng)已建檔居民復(fù)診或隨訪時(shí)，應(yīng)持居民健康檔案信息卡，由導(dǎo)診人員從居民健康檔案室調(diào)取該居民的健康檔案，由接診醫(yī)務(wù)人員根據(jù)復(fù)診或隨訪情況，填寫(xiě)相應(yīng)表格或欄目，并補(bǔ)充和/或更新主要問(wèn)題目錄。32精選課件健康檔案管理

居民健康檔案既不像門(mén)診病歷那樣由病人自行保管，也不像住院病歷那樣待病人出院后再存入病案室由專(zhuān)業(yè)人員保管，多半是由基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員兼管和利用。因此，如何科學(xué)、規(guī)范地進(jìn)行管理，是需要面臨的一個(gè)新課題。健康檔案的常規(guī)管理包括檔案的建立、保管和利用三個(gè)方面。33精選課件健康檔案管理一、健康檔案的建立健康檔案通常由責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士人員建立，建檔方式可采用群體建檔和個(gè)體分別建檔相結(jié)合的辦法。其基本方法是在確定了建檔對(duì)象后，對(duì)所有的建檔對(duì)象通過(guò)個(gè)人健康檢查、家庭調(diào)查等獲取基本資料，填入個(gè)人健康檔案和家庭健康檔案信息，對(duì)日后新加入的居民則采取個(gè)別建檔和更新家庭成員基本情況的方式。平常則要把病人每次就診的情況和隨訪情況記錄進(jìn)去，通過(guò)資料的不斷積累使健康檔案逐步完善。34精選課件建立檔案方法1、結(jié)合健康體檢，建立健康檔案。在居民自愿基礎(chǔ)上開(kāi)展居民健康檢查，建立個(gè)人健康檔案和家庭健康檔案，篩選個(gè)人和家庭的主要健康問(wèn)題，確定轄區(qū)內(nèi)的婦女、兒童、殘疾人、60歲以上老人等人群為重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象。該方法在開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療地區(qū)，對(duì)參合農(nóng)民體檢有適當(dāng)補(bǔ)助，或政府對(duì)農(nóng)民體檢有經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助的情況下，較為適宜。35精選課件健康檔案管理2、結(jié)合日常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，針對(duì)重點(diǎn)人群建立健康檔案。在日常的門(mén)診工作中逐步開(kāi)展首次就診時(shí)即建立健康檔案，病人再次就診可以實(shí)行連續(xù)性跟蹤記錄；36精選課件健康檔案管理針對(duì)高血壓、糖尿病患病率逐年升高的趨勢(shì)，對(duì)35歲以上就診患者首診測(cè)血壓，對(duì)45歲以上就診患者首診檢測(cè)血糖，對(duì)發(fā)現(xiàn)的高血壓和糖尿病等慢性非傳染性疾病患者建立隨訪表，制定慢性病隨訪管理計(jì)劃，進(jìn)行系統(tǒng)管理；婦幼健康檔案的建立與婦幼保健系統(tǒng)管理結(jié)合起來(lái)；對(duì)60歲以上老年人全部建檔，隨時(shí)掌握他們病情的動(dòng)態(tài)變化。37精選課件健康檔案管理該種建檔方法，目標(biāo)人群明確，針對(duì)性強(qiáng)，把日常工作和建檔工作結(jié)合起來(lái)，較易操作，把疾病診療與預(yù)防保健結(jié)合起來(lái)，體現(xiàn)防治結(jié)合的特色，健康檔案可以及時(shí)更新，提高利用率。38精選課件健康檔案管理3、結(jié)合入戶調(diào)查，建立健康檔案。主要農(nóng)村由鄉(xiāng)、村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，城市由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站兩級(jí)機(jī)構(gòu)派專(zhuān)職人員完成該項(xiàng)工作，作為結(jié)合日常門(mén)診和體檢方式建檔的補(bǔ)充39精選課件填寫(xiě)內(nèi)容1、填寫(xiě)家庭基本信息和個(gè)人基本信息如果一個(gè)家庭中有兩個(gè)以上成員就診，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)所在家庭基本信息（部分信息不完整可在以后逐步補(bǔ)充），按照居民個(gè)人健康檔案首頁(yè)內(nèi)容，逐項(xiàng)進(jìn)行詢問(wèn)并填寫(xiě)相應(yīng)內(nèi)容：詢問(wèn)個(gè)人一般情況，包括姓名、性別、出生日期、民族、身份證號(hào)、家庭住址、聯(lián)系電話、血型、文化程度、從事職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等。詢問(wèn)個(gè)人健康史，包括過(guò)敏史及過(guò)敏物質(zhì)、慢性病既往史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、家族史、遺傳病史、有無(wú)殘疾等。40精選課件填寫(xiě)內(nèi)容2、填寫(xiě)個(gè)人生活行為習(xí)慣及預(yù)防接種情況表詢問(wèn)現(xiàn)階段個(gè)人生活行為習(xí)慣和預(yù)防接種情況41精選課件填寫(xiě)內(nèi)容3、填寫(xiě)周期性健康體檢表至少兩年一次。主要依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展健康檢查，體檢后由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)或組織村醫(yī)向體檢對(duì)象反饋體檢結(jié)果，體檢結(jié)果一式貳份，一份留個(gè)人健康檔案處，一份交受檢農(nóng)民。42精選課件填寫(xiě)內(nèi)容4、填寫(xiě)健康評(píng)價(jià)及處理意見(jiàn)根據(jù)現(xiàn)階段個(gè)人生活行為習(xí)慣、周期性健康體檢情況進(jìn)行健康評(píng)價(jià)，包括現(xiàn)患疾病、異常生理狀態(tài)、危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià)和處理意見(jiàn)，并填寫(xiě)下次檢查日期。43精選課件填寫(xiě)內(nèi)容5、填寫(xiě)服務(wù)記錄表包括各類(lèi)疾病管理人群隨訪表、孕產(chǎn)婦和0-3歲兒童健康管理記錄表、就診記錄、日常隨訪記錄、轉(zhuǎn)診記錄、會(huì)診記錄等。44精選課件填寫(xiě)內(nèi)容6、填寫(xiě)健康問(wèn)題目錄根據(jù)上述表格記錄內(nèi)容，填寫(xiě)主要健康問(wèn)題目錄，主要指建檔對(duì)象存在的能夠長(zhǎng)期影響其健康狀況的慢性病、危險(xiǎn)生活行為方式、不良心理狀態(tài)以及相關(guān)的家族病史和遺傳病史等。7、核查檔案各項(xiàng)記錄的完整性和準(zhǔn)確性，填寫(xiě)居民健康檔案封面。8、發(fā)放居民健康檔案信息卡，以備復(fù)診或隨訪時(shí)使用。45精選課件填寫(xiě)內(nèi)容7、核查檔案各項(xiàng)記錄的完整性和準(zhǔn)確性，填寫(xiě)居民健康檔案封面。8、發(fā)放居民健康檔案信息卡，以備復(fù)診或隨訪時(shí)使用。46精選課件健康檔案的保管和存放居民健康檔案所包括的資料較多，個(gè)人健康檔案的排列順序一般為：個(gè)人一般情況、主要健康問(wèn)題目錄、周期性檢查記錄、接診記錄或重點(diǎn)管理人群的隨訪記錄、會(huì)診和轉(zhuǎn)診記錄、輔助檢查資料等。這些資料最好以活頁(yè)的形式裝訂成冊(cè)，便于補(bǔ)充記錄，合訂本的最后應(yīng)留有空白頁(yè)，供輔助檢查資料的粘貼。47精選課件健康檔案的保管和存放一般以家庭為單位裝在檔案袋內(nèi)，檔案袋的設(shè)計(jì)要便于查找和提取。通常檔案是橫向擺放在檔案室（柜）的擱架上，因此，檔案袋正面右上角的頂邊和右側(cè)邊可分別標(biāo)上檔案或印上不同的顏色標(biāo)志，以便查找。中間部分應(yīng)寫(xiě)上姓名、住址等。48精選課件健康檔案的保管和存放健康檔案的存放和保管可根據(jù)其規(guī)模、人員編制和人員素質(zhì)情況而定，為了便于使用，可存放在門(mén)診室或掛號(hào)室，由責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士保管。存放檔案柜要符合防塵、防火的要求，檔案應(yīng)按編號(hào)順序排放。每次使用完畢，要準(zhǔn)確地放回原處，并定時(shí)進(jìn)行整理，保持檔案擺放的整齊有序。49精選課件健康檔案的使用1、首次建檔在服務(wù)對(duì)象初次接受周期性健康體檢或就診時(shí)，為同意建立健康檔案的居民建立健康檔案并發(fā)放居民健康檔案信息卡，以備復(fù)診或隨訪時(shí)使用。首次建檔責(zé)任醫(yī)師建立,社區(qū)護(hù)士協(xié)助完成。50精選課件健康檔案的使用為建檔居民準(zhǔn)備文件袋（夾），在文件袋（夾）表面填寫(xiě)家庭地址、戶主姓名、聯(lián)系電話等信息。文件袋（夾）內(nèi)包括家庭每位成員的居民個(gè)人健康檔案和家庭健康檔案。與建立檔案的居民約定下一次就診時(shí)間，錄入管理隨訪記錄表。首次建檔完成后，可將健康檔案分別存放于居民居住地所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。51精選課件健康檔案的使用2、復(fù)診復(fù)診的居民出示居民個(gè)人健康檔案信息卡，由醫(yī)護(hù)人員（或?qū)г\人員）根據(jù)信息卡信息調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)給接診醫(yī)生。52精選課件健康檔案的使用日常復(fù)診或隨訪者（包括一般人群的門(mén)診復(fù)診、慢性病管理對(duì)象門(mén)診復(fù)診或隨訪、婦女或老年人門(mén)診復(fù)診或隨訪、孕婦或兒童系統(tǒng)保健管理對(duì)象門(mén)診復(fù)診或隨訪等），由導(dǎo)診人員（醫(yī)務(wù)人員）到健康檔案室（或柜）調(diào)取復(fù)診或隨訪者的個(gè)人健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生（由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院確定負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)一定數(shù)量居民的預(yù)防保健、健康教育和醫(yī)療康復(fù)等全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的醫(yī)生）.接診醫(yī)生應(yīng)首先通過(guò)閱讀健康檔案熟悉病人基本情況，了解病人既往病史，然后針對(duì)本次就診情況填寫(xiě)接診記錄、更新健康檔案相關(guān)內(nèi)容。最后負(fù)責(zé)健康檔案的歸檔。如果就診地點(diǎn)與健康檔案保管場(chǎng)所不一致，可以采用鄉(xiāng)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室開(kāi)工作例會(huì)時(shí)將信息雙向反饋。53精選課件健康檔案的使用對(duì)于需要轉(zhuǎn)、會(huì)診的病人，接診醫(yī)生應(yīng)同時(shí)填寫(xiě)轉(zhuǎn)、會(huì)診記錄、住院記錄（注：需轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院的病人，要填寫(xiě)雙向轉(zhuǎn)診二聯(lián)單，并將存根粘貼在轉(zhuǎn)診記錄表中）；對(duì)于住院的病人，應(yīng)在病人出院3天后進(jìn)行隨訪并補(bǔ)充完整各項(xiàng)記錄，放入居民個(gè)人健康檔案文件袋（夾）中后存檔。54精選課件健康檔案的使用對(duì)周期性健康檢查的服務(wù)對(duì)象，檔案的調(diào)取與居民日常復(fù)診或隨訪時(shí)相同，須由醫(yī)護(hù)人員（導(dǎo)診人員）到健康檔案室調(diào)取隨訪者的個(gè)人健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生。接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)周期性檢查表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)行檢查，填寫(xiě)新一輪的周期性檢查表，同時(shí)更新個(gè)人生活行為習(xí)慣及預(yù)防接種情況表，并根據(jù)情況補(bǔ)充或更新居民個(gè)人健康檔案中的主要健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。55精選課件健康檔案的使用3、隨訪當(dāng)確定了入戶服務(wù)或隨訪對(duì)象后，由入戶服務(wù)的責(zé)任醫(yī)師和護(hù)士到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人健康檔案，按本次隨訪情況填寫(xiě)相應(yīng)健康檔案內(nèi)容（包括補(bǔ)充或更新問(wèn)題目錄）。與管理對(duì)象約定下一次隨訪日期，記入管理隨訪記錄表。56精選課件隨訪責(zé)任醫(yī)生應(yīng)每天核查當(dāng)日應(yīng)完成的隨訪對(duì)象的個(gè)人健康檔案，如隨訪對(duì)象沒(méi)有按期復(fù)診，醫(yī)生需要按照有關(guān)管理規(guī)范主動(dòng)進(jìn)行隨訪，保證健康管理的連續(xù)性。57精選課件隨訪對(duì)無(wú)特殊隨訪要求的人群，責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士應(yīng)按年度進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，周期性健康體檢應(yīng)主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)完成。58精選課件隨訪負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)務(wù)人員，原則上要與居民熟悉，工作場(chǎng)所便于開(kāi)展隨訪工作，因此，隨訪工作建議由責(zé)任醫(yī)師完成。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)隨訪工作進(jìn)行管理，要有轄區(qū)隨訪對(duì)象目錄，并按隨訪要求對(duì)隨訪責(zé)任人進(jìn)行監(jiān)督。59精選課件健康檔案的使用4、整理責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士于每年年底，將所負(fù)責(zé)的家庭和居民的所有健康檔案進(jìn)行核查、補(bǔ)充、更新。60精選課件健康檔案的利用1、評(píng)估健康問(wèn)題從個(gè)體層面上講，個(gè)人健康檔案是評(píng)價(jià)居民個(gè)體健康水平并針對(duì)個(gè)體進(jìn)行醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)的重要依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)居民個(gè)人健康檔案信息，識(shí)辨其存在的危險(xiǎn)因素、評(píng)估其健康狀況的動(dòng)態(tài)變化、采取相應(yīng)的干預(yù)措施，控制疾病的發(fā)生、發(fā)展；61精選課件健康檔案的利用從群體層面上講，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)居民健康檔案提供的信息，能夠識(shí)辨高危人群，了解病人的來(lái)源、疾病構(gòu)成、年齡、職業(yè)、時(shí)間、地區(qū)的分布，以及疾病的嚴(yán)重程度等，有效組織診療服務(wù)、合理配置衛(wèi)生資源、及時(shí)調(diào)整服務(wù)項(xiàng)目，采取相應(yīng)的適宜技術(shù)和措施，控制疾病的發(fā)展。同時(shí)，對(duì)個(gè)體或群體進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育。62精選課件健康檔案的利用2、處理健康問(wèn)題健康檔案動(dòng)態(tài)地記錄了健康問(wèn)題處理的全過(guò)程。由于對(duì)某些健康問(wèn)題的處理還需要詳細(xì)了解病人的家庭及其成員的狀