連續(xù)性腎臟代替治療

1連續(xù)性腎臟代替治療護(hù)理查房神經(jīng)外科ICU精選課件2查房目的了解血透相關(guān)知識了解血透護(hù)理及觀察重點(diǎn)了解血透相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)精選課件3查房內(nèi)容1病情匯報(bào)2相關(guān)醫(yī)學(xué)知識3血液透析的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)管理精選課件4病史匯報(bào)

患者林XX，女，39歲，農(nóng)民，已婚，福建三明市人。

患者緣于2018-08-1410:30許乘坐三輪摩托車與夫爭吵后摔倒。當(dāng)即昏迷伴頭部流血，嘔吐數(shù)次胃內(nèi)容物，無呼吸困難，無四肢抽搐及大小便失禁，家人立即送入當(dāng)?shù)赜佬驴h人民醫(yī)院救治，行頭顱CT檢查提示“創(chuàng)傷性腦出血”，遂立即在全麻下行“顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”；術(shù)后瞳孔直徑左：3.0mm右6.0mm，對光反射均消失；考慮病情危重，家屬要求轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)救治。急診擬“重型顱腦損傷術(shù)后”于2018-08-17，22:35收入我科。精選課件5病史匯報(bào)既往史：無個(gè)人史：無

家族史：無婚育月經(jīng)史：已婚，育1子，丈夫及兒體健。4～6天/20～30天/13歲/2018年8月12日，經(jīng)量正常，顏色正常，無痛經(jīng)，經(jīng)期規(guī)律。

精選課件6病史匯報(bào)入院查體：T:39.2℃

P:160次/分R:38次/分(氣管插管)BP:132／76mmHg?？撇轶w：GCS評分5分(E1V1M3)，淺昏迷，頭顱枕頂部一8×10cm顱骨缺損區(qū)，骨窗張力稍高，雙側(cè)瞳孔不等大，直徑左：3.0右5.0mm，雙側(cè)對光反射均消失。雙側(cè)鼻唇溝等深對稱。頸部抵抗，四肢肌力檢查不配合，肌張力偏高，巴賓斯基征陽性。精選課件7病史匯報(bào)8-18頭顱CT提示：

腦外傷術(shù)后改變，右側(cè)額顳頂枕葉大片低密度影，中線結(jié)構(gòu)左偏,多考慮為急性腦梗死可能性大精選課件8病史匯報(bào)患者于8-18

12:35行腦室鉆孔伴腦室引流術(shù)+氣管切開術(shù)當(dāng)日檢驗(yàn)結(jié)果鉀2.32mmol/L↓、鈉185.8mmol/L↑、氯151.3mmol/L↑、鈣2.06mmol/L↓，并遵醫(yī)囑予泵鉀。術(shù)后每日行腰穿治療精選課件9病史匯報(bào)8-19檢驗(yàn)結(jié)果鉀3.13mmol/L↓、鈉191.9mmol/L↑、氯156.7mmol/L↑、鈣1.84mmol/L8-20檢驗(yàn)結(jié)果鉀3.48mmol/L↓、鈉184.7mmol/L↑、氯146.3mmol/L↑、鈣1.86mmol/L精選課件10病史匯報(bào)8-20頭顱CT平掃示：

右側(cè)部分顱骨骨質(zhì)缺如呈術(shù)后改變，相應(yīng)部位腦膜腦膨出改變，左側(cè)側(cè)腦室內(nèi)可見引流管影，右側(cè)大腦半球及左側(cè)額枕葉可見大片狀稍低密度影，雙側(cè)額葉及右側(cè)顳葉可見多發(fā)散在斑片狀高密度影，雙側(cè)側(cè)腦室后角可見高密度影，腦室系統(tǒng)受壓變窄，中線結(jié)構(gòu)居中，縱裂池及小腦幕密度增高。精選課件11病史匯報(bào)8-21檢驗(yàn)結(jié)果鉀3.18mmol/L↓、鈉183.0mmol/L↑、氯144.9mmol/L↑、鈣2.32mmol/L、超敏CRP96.2mg/L↑、凝血酶原時(shí)間PT12.8秒、活化部分凝血酶時(shí)間APTT26.90秒、纖維蛋白原FIB2.60g/L、凝血酶時(shí)間TT16.1秒精選課件12病史匯報(bào)8-22檢驗(yàn)結(jié)果：肌酐55.9umol/L、鉀3.68mmol/L↓、鈉181.9mmol/L↑、氯145、7mmol/L↑、鈣2.07mmol/L↓、超敏CRP43.9mg/L↑、凝血酶原時(shí)間PT15.5秒↑、精選課件13病史匯報(bào)8-24檢驗(yàn)結(jié)果：肌酐54.9umol/L、鉀2.98mmol/L↓、鈉169.5mmol/L↑、氯132.7mmol/L↑、鈣2.01mmol/L↓、超敏CRP43.9mg/L↑、凝血酶原時(shí)間PT14.5秒↑、活化部分凝血酶時(shí)間APTT36.40秒、纖維蛋白原FIB2.04g/L、凝血酶時(shí)間TT14.9秒、精選課件148-29檢驗(yàn)結(jié)果：D-二聚體23.08ug/ml↑、凝血酶原時(shí)間PT14.0秒↑、活化部分凝血酶時(shí)間APTT42.60秒↑、纖維蛋白原FIB5.46g/L↑、鉀3.20mmol/L↓、鈉169.8mmol/L↑、氯128.3mmol/L↑、鈣2.29mmol/L，左上肢上腿圍40cm,下腿圍30cm,右上肢上腿圍49cm,下腿圍34cm.考慮右下肢深靜脈血栓形成。并行腰大池置管精選課件15病史匯報(bào)09-04DR檢查所見：胸廓兩側(cè)對稱，肺紋理增粗，兩肺野可見大量片狀及斑片狀模糊影，肺門影增濃，氣管居中，心影大小、形態(tài)尚可，膈面光整，兩側(cè)肋膈角變鈍，各肋未見異常改變。兩肺重度感染。兩側(cè)胸腔少量積液。

精選課件16病史匯報(bào)患者于9-4下午呈昏迷狀，呼吸機(jī)輔助呼吸，氧濃度為100%，并予去甲腎上腺素組控制20ml/h,多巴胺組控制10ml/h。但血壓波動(dòng)于65/32~79/48mmHg,氧飽和度為55%中心靜脈壓波動(dòng)于14~22cmH2O，12小時(shí)出量1967ml,入量6786ml。為查看病情并協(xié)助診治，經(jīng)呼吸科、重癥、心內(nèi)科會診后行連續(xù)性腎臟替代治療。精選課件17病史匯報(bào)患者于9-419:15在床旁行血液凈化治療，采用肝素抗凝的方法，以SCUF模式，脫水量50ml/h，血流速100ml/h，四小時(shí)后改為以CVVH模式脫水量100ml/h。血流速200ml/h。精選課件18病史匯報(bào)9-52:15血濾機(jī)持續(xù)報(bào)警血液壓力過低，遵醫(yī)生指示予停血濾凈化治療，于4:00遵醫(yī)生指示重新予血液凈化治療，予CVVHD模式，予肝素鈉抗凝，血流速100ml/h，脫水量200ml/l。10:16遵醫(yī)生指示予改脫水量250ml/h11:35遵醫(yī)生指示予改脫水量260ml/h精選課件19病史匯報(bào)9-06CT示：

右側(cè)部分顱骨骨質(zhì)缺如呈術(shù)后改變，相應(yīng)部位腦膜腦膨出改變，左側(cè)側(cè)腦室內(nèi)可見引流管影，右側(cè)大腦半球及左側(cè)額顳枕葉可見大片狀稍低密度影，雙側(cè)額葉及右側(cè)顳葉可見多發(fā)散在斑片狀高密度影，雙側(cè)側(cè)腦室后角及第四腦室可見鑄型高密度影，腦室系統(tǒng)受壓變窄，中線結(jié)構(gòu)尚居中，縱裂池及小腦幕密度增高。較之前右側(cè)顳葉出血增多。精選課件20病史匯報(bào)9-611:50遵醫(yī)生指示予停血液凈化治療并予在全麻立體定向血腫穿刺引流術(shù)+側(cè)腦室外鉆孔引流術(shù)9-7病情加重，家屬要求出院精選課件21病史匯報(bào)09-07CT示：

右側(cè)部分顱骨骨質(zhì)缺如呈術(shù)后改變，相應(yīng)部位腦膜腦膨出改變，左側(cè)側(cè)腦室內(nèi)可見引流管影，右側(cè)大腦半球及左側(cè)額顳枕葉可見大片狀稍低密度影，右側(cè)顳葉可見大片狀高密度影，相應(yīng)部位可見引流管影，雙側(cè)額葉可見多發(fā)散在斑片狀高密度影，雙側(cè)側(cè)腦室后角及第四腦室可見鑄型高密度影，腦室系統(tǒng)受壓變窄，中線結(jié)構(gòu)尚居中，縱裂池及小腦幕密度增高。精選課件22一、相關(guān)醫(yī)學(xué)知識連續(xù)腎臟代替治療精選課件23

連續(xù)性腎臟代替治療

定義歷史工作方式功能治療模式原理精選課件24CRRT定義CRRT即（continuousrenalreplacementtherapy）連續(xù)腎臟代替療法的英文縮寫。是指任何一種旨在代替受損的腎臟功能而進(jìn)行的連續(xù)24小時(shí)的體外血液凈化的治療技術(shù)精選課件25CRRT歷史Kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過（CAVH）技術(shù)將CRRT改為連續(xù)性血液凈化在美國圣地亞哥召開的首屆國際性CRRT學(xué)術(shù)會議，對有關(guān)CRRT進(jìn)行統(tǒng)一命名召開國際CRRT學(xué)術(shù)會議，CRRT被全世界大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可1977年1984年1955年2000年精選課件26CRRT工作方式符合生理狀態(tài)，較好的維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；容量波動(dòng)??；溶質(zhì)清除率高模擬腎小球工作方式在幾小時(shí)，甚至幾天的時(shí)間，連續(xù)的清除機(jī)體多余的水分和毒素，調(diào)節(jié)酸堿平衡和電解質(zhì)的平衡，來有效的維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定精選課件27CRRT功能較好的清除機(jī)體炎性介質(zhì)糾正代謝紊亂：電解質(zhì)平衡、酸堿平衡有效的恢復(fù)及維持體液平衡及時(shí)清除代謝廢物二三四一精選課件28CRRT常用治療模式01SCUF-緩慢連續(xù)超濾（SlowContinuousUltrafiltration）02CVVH-連續(xù)靜脈血液濾過（ContinuousVeno-venousHemofiltration）03CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析（ContinuousVeno-venousHemoDialysis）04CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過（ContinuousVeno-venousHemoDiaFiltration）精選課件29SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50～10050～20050～20050～200透析液流量（ml/min）－－10～2010～20清除率（L/24h）12～3614～3620～40超濾率（ml/min）2～58～252～48～12中分子清除率＋＋＋＋－＋＋＋血濾器/透析器高通量高通量低通量高通量置換液無需要無需要溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式無對流彌散對流＋彌散有效性清除液體清除較大分子物質(zhì)清除小分子物質(zhì)清除中小分子物質(zhì)治療模式精選課件30CRRT原理簡介精選課件31

溶質(zhì)移動(dòng)-----從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)域彌散/擴(kuò)散作用精選課件32血液透析Hemodialysis(HD)精選課件33

溶質(zhì)隨水流移動(dòng)，溶質(zhì)拖移對流作用清除溶質(zhì)精選課件34血液濾過精選課件35血液透析濾過精選課件36CRRT原理--CVVH精選課件37精選課件38腎臟疾病指征1非腎臟疾病指征2急性腎損害是CRRT的最重要的指征目前尚無確定的CRRT非腎臟病指征CRRT應(yīng)用指征精選課件39CRRT臨床應(yīng)用重癥急性腎衰中應(yīng)用非急性腎衰危重病中應(yīng)用嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)綜合征急性呼吸窘迫綜合征急性壞死性胰腺炎高熱少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、和敗血癥休克的患者精選課件40CRRT缺點(diǎn)02間斷性治療會降低療效01需要連續(xù)抗凝03濾過可以丟失有益物質(zhì),如抗炎性介質(zhì)05費(fèi)用較高04能清除小分子量或蛋白結(jié)合率低的藥物,故其劑量需要調(diào)整精選課件41CRRT實(shí)施建立血管通路1建立和維持一個(gè)良好的血液循環(huán)通路是保證CRRT順利進(jìn)行的首要條件2

頸內(nèi)靜脈

股靜脈

鎖骨下靜脈精選課件42CRRT血管通路精選課件43血管選擇1插管部位優(yōu)先選用頸內(nèi)靜脈插管2臨床重癥ARF患者多選擇股靜脈插管精選課件44CRRT的護(hù)理觀察要點(diǎn)治療前評估（準(zhǔn)備）治療開始后的注意事項(xiàng)機(jī)器顯示狀態(tài)制定在線監(jiān)測計(jì)劃密切觀察病情變化靜脈置管護(hù)理液體管理CRRT治療中抗凝方法應(yīng)用與護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理消毒隔離措施的實(shí)施精選課件45治療前評估（準(zhǔn)備）治療環(huán)境III類、患者的神志精神狀況一一般情況評估有無導(dǎo)管、導(dǎo)管類型、血流量二血管通路評估用物準(zhǔn)備：醫(yī)囑單（CRRT機(jī)、透析器及配套的管路、抗凝劑、治療模式、置換液、透析液、脫水量、時(shí)間等）三治療處方的了解精選課件46治療開始后的注意事項(xiàng)按規(guī)范操作程序?qū)嵤┲委?1注意保護(hù)患者舒適體位，保證因?yàn)楸３盅芡吠〞承缘氖軌翰课坏挠行аh(huán)03對操作中可能出現(xiàn)報(bào)警、意外等現(xiàn)象按應(yīng)急預(yù)案處理程序處理02精選課件47機(jī)器運(yùn)行狀態(tài)的顯示0011綠燈亮機(jī)器處于正常運(yùn)行狀態(tài)02黃燈亮液體泵的停止而血泵繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)（治療的中斷）另一種會引起血泵及液體泵的停止（體外循環(huán)的中斷）03紅燈亮這時(shí)需要及時(shí)處理，否則會加重體外循環(huán)的凝血精選課件48

制定在線監(jiān)測計(jì)劃

血液凈化機(jī)壓力監(jiān)測血液凈化治療安全性監(jiān)測精選課件49(1)CRRT各項(xiàng)壓力指標(biāo)的觀察血液凈化機(jī)壓力動(dòng)脈壓（PA)跨膜壓（TMP）廢液壓靜脈壓（PV）精選課件50動(dòng)脈壓（PA）動(dòng)脈壓力傳感器精選課件51動(dòng)脈壓力報(bào)警動(dòng)脈管路受壓、扭曲解除動(dòng)脈管路受壓、扭曲狀態(tài)血流量不足檢查血管通路患者低血容量狀態(tài)監(jiān)測患者血壓精選課件52靜脈壓（PV）靜脈壓力傳感器精選課件53靜脈壓力高報(bào)警患者體位改變變換體位靜脈壓監(jiān)測點(diǎn)與回路管路之間的管路受壓、扭曲解除管路受壓、扭曲狀態(tài)管路內(nèi)有血凝塊清除血凝塊或更換管路精選課件54靜脈壓力低報(bào)警更換管路管路斷開或有裂縫解除管路受壓、扭曲狀態(tài)濾器與靜脈壓監(jiān)測點(diǎn)之間的管路受壓、扭曲改變泵速，調(diào)整壓力限報(bào)警限血泵速度太慢或壓力報(bào)警限太高報(bào)警更換壓力傳感器壓力傳感器漏氣、連接壓力傳感器的保護(hù)罩阻塞精選課件55跨膜壓（TMP）概念：

透析器內(nèi)血液間隙與透析液間隙的液體平均壓力之差。精選課件56TMP報(bào)警濾器凝血1更換濾器管路扭曲或處于夾閉2解除管路扭曲或夾閉狀態(tài)設(shè)置的超濾量過大3設(shè)置合適的超濾量精選課件57（2）血液凈化治療安全性監(jiān)測治療安全性監(jiān)測壓力監(jiān)測漏血監(jiān)測空氣監(jiān)測液體平衡監(jiān)測精選課件58漏血監(jiān)測濾器破膜更換濾器1超濾液渾濁，假報(bào)警將漏血探測器解除，或關(guān)閉報(bào)警3廢液壺光潔度不夠，探測器污染2用乙醇擦拭探測器精選課件59平衡液監(jiān)測廢液稱置換液稱透析液稱精選課件60平衡報(bào)警報(bào)警原因1.置換液/廢液袋未正確懸掛，搖擺不定或破損引起漏液2.置換液/廢液袋體積過于觸及機(jī)器周圍部位3.插入濾液袋的針頭根部打折、扭曲護(hù)理方法1.正確懸掛置換液/廢液袋、檢查是否漏液2.檢查是否觸及機(jī)器周圍部位

3.解除連接濾液袋管路打折、扭曲狀態(tài)精選課件61病情觀察血壓01電解質(zhì)02PH值03出血與凝血監(jiān)測04出入量05精選課件62靜脈置管護(hù)理安全固定一般護(hù)理通暢性維護(hù)感染的預(yù)防保持插管口處敷料干燥清潔，注意觀察創(chuàng)口有無出血、紅腫、分泌物及插管側(cè)肢有無腫脹嚴(yán)格落實(shí)無菌操作，每日換藥，潮濕或者污染及時(shí)更換落實(shí)雙固定，選擇合適敷料按要求落實(shí)沖關(guān)精選課件63液體管理置換液的配置A置換液的存放BC液體管理操作規(guī)程D液體管理常見并發(fā)癥E濾出液的處理精選課件64CRRT治療中抗凝方法應(yīng)用與護(hù)理維持體外循環(huán)的通暢維持濾器的有效濾過功能減少體外循環(huán)引起凝血活化而導(dǎo)致的補(bǔ)體和細(xì)胞因子激活，減輕炎癥反應(yīng)預(yù)防因體外循環(huán)引起凝血活化而誘發(fā)的血栓、栓塞性合并并發(fā)癥CRRT抗凝目的精選課件65CRRT抗凝技術(shù)普通肝素阿加曲班抗凝無抗凝劑低分子量肝素抗凝精選課件66抗凝劑治療的護(hù)理1.選擇生物相容性好的濾器可有效減少凝血的發(fā)出。2.管路濾器沖洗充分、排氣應(yīng)徹底3.保持足夠的血流量（200~250mk/min）4.置換液補(bǔ)充最好采用前稀釋法5.濾器顏色及機(jī)器壓力參數(shù)情況的密切觀察6.出血的觀察精選課件67無抗凝劑的護(hù)理1.肝素鹽水預(yù)沖。2.建立通暢的血管通路，提供充分的血流量。3.制定液體平衡計(jì)劃應(yīng)計(jì)算沖洗液，均勻超出，避免液體負(fù)荷的過重。4.置換量及超出量不宜太大，以免血液顯著濃縮致凝血5.置換液補(bǔ)充最好采用前稀釋法6.凝血的觀察7.加強(qiáng)巡視精選課件68治療中的沖洗方法精選課件69基礎(chǔ)護(hù)理1維持合適體位2協(xié)助氣道管理精選課件70消毒隔離措施實(shí)施ACRRT治療至少應(yīng)國家在3類環(huán)境下進(jìn)行B一次性污物按要求處理，可重復(fù)使用的設(shè)備、機(jī)器如血濾機(jī)、微量泵、心電監(jiān)護(hù)儀應(yīng)做到一人一物一用一消毒C配制置換液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，配制前洗手、戴口罩、帽子，置換液配制使用時(shí)間不超過4小時(shí)D工作人員每次操作前應(yīng)洗手或手消毒，及時(shí)更換污染的被服、衣褲精選課件71

三、血液透析護(hù)理操作過程的風(fēng)險(xiǎn)管理

精選課件72

病人的風(fēng)險(xiǎn)

1

凝血常見原因有抗凝劑用量過小或高凝狀態(tài)病人。在護(hù)士操作過程中引起凝血通常有以下幾種情況：（1）抗凝劑設(shè)定錯(cuò)誤。（2）循管時(shí)透析器內(nèi)殘留氣體引起可引起透析器凝血（3）靜脈壺、動(dòng)脈壺內(nèi)有氣泡引起血凝塊。（4）血流量不佳引起凝血。留取血標(biāo)本或沖洗透析器檢查是否有凝血后忘記將血流量調(diào)高。（5）輸血或輸液時(shí)液體滴空進(jìn)空氣引起透析器凝血。精選課件732

出血

常見原因有：（1）抗凝劑用量過大，包括抗凝劑設(shè)定錯(cuò)誤。（2）錯(cuò)誤的穿刺方法將內(nèi)瘺打成血管瘤，血管瘤壁較薄，穿刺時(shí)穿刺點(diǎn)易滲血。（3）穿刺失敗引起巨大血腫。（4）靜脈端穿刺的血管管壁較薄較脆時(shí)，過快速度將血流量調(diào)高引起血管爆裂。精選課件743

漏血

常見原因有：（1）泵管破裂、動(dòng)靜脈管路與透析器及穿刺針連接不緊密、管路分支與機(jī)器連接不緊密。（2）穿刺針固定不妥引起針頭滑脫。（3）回血時(shí)錯(cuò)拔靜脈針。（4）透析器破膜。

常見的是靜脈端突然發(fā)生堵塞，如靜脈端夾子忘記打開，導(dǎo)致靜脈壓急劇增高，引起跨膜壓過高，發(fā)生透析器破膜。精選課件754

溶血

常見原因有：（1）在透析過程中輸入異型血。（2）復(fù)用透析器和管路中殘留消毒液。（3）透析器內(nèi)滅菌水未排出引起細(xì)胞膜內(nèi)外滲透壓差。精選課件765

空氣栓塞

常見原因有：（1）靜脈管路內(nèi)空氣未排盡。（2）泵管方向裝反，導(dǎo)致動(dòng)脈管路內(nèi)的空氣進(jìn)入人體。（3）動(dòng)脈管路與穿刺針連接不緊密。（4）泵前側(cè)管夾子未夾住或產(chǎn)品質(zhì)量問題漏氣。（5）輸液后未及時(shí)關(guān)閉輸液處夾子，使空氣進(jìn)入透析器。（6）回血時(shí)注意力不集中，未及時(shí)關(guān)閉靜脈端夾子和血泵致使空氣進(jìn)入人體。精選課件776

感染

常見原因有：（1）護(hù)士在操作時(shí)未嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程使透析器械污染而引起醫(yī)源性感染，出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)。（2）穿刺之前消毒不嚴(yán)格導(dǎo)致內(nèi)瘺皮膚感染和血管炎。精選課件78護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)1

感染血源性疾病的危險(xiǎn)針刺傷是護(hù)士最常見的職業(yè)事故，其危害不僅限于刺傷本身，且刺傷后存在發(fā)生經(jīng)血液－體液傳播疾病的危險(xiǎn)性。在血液凈化中心，護(hù)士常常要為患者進(jìn)行穿刺、注射、輸血等操作，因此，針刺傷成為血液凈化中心護(hù)士的一個(gè)嚴(yán)重的職業(yè)性健康問題。。其主要原因有：（1）護(hù)士操作不熟練；（2）操作集中，時(shí)間緊張，忙中失誤；（3）穿刺時(shí)未戴手套；（4）由于止血帶扎的太緊或患者血壓太高，血液直接污染護(hù)士手，或者飛濺入眼睛。精選課件792

化學(xué)因素血液凈化中心常用的消毒劑有過氧乙酸、次氯酸鈉、冰醋酸、甲醛、戊二醛等用于管路、透析器、透析機(jī)、水處理機(jī)的消毒。這些揮發(fā)性的化學(xué)消毒劑可導(dǎo)致護(hù)理人員頭痛