臨床藥理學(xué)抗感染藥物進(jìn)展

抗感染藥物進(jìn)展1精選課件基本概念-名詞淺釋抗感染藥物anti-infectiveagents抗微生物藥物anti-microbialagents抗生素antibiotics抗菌藥物antibacterialagents化學(xué)治療藥物chemotherapeuticsagents2精選課件歷史簡(jiǎn)介“霉菌產(chǎn)物“治病千年前中國(guó)：豆腐上的霉治療瘡、癰。數(shù)百年前歐洲、墨西哥、南非：發(fā)霉面包、玉米、舊鞋治療皮膚潰瘍、化膿創(chuàng)傷、腸道感染。3精選課件歷史簡(jiǎn)介磺胺藥：最早發(fā)現(xiàn)的毒性低、抗菌活性強(qiáng)的化學(xué)藥物1935年百浪多息Promtosil

產(chǎn)褥熱（溶血性鏈球菌）的病死率↓↓磺胺嘧啶SD、磺胺異惡唑SIZ、磺胺甲基異惡唑SMZ1968年，磺胺增效劑，甲氧芐胺嘧啶TMP

復(fù)方新諾明SMD＋TMP4精選課件歷史簡(jiǎn)介其它化學(xué)合成抗感染藥物異煙肼1952效高毒低價(jià)低一線抗結(jié)核藥甲硝唑70年代厭氧菌感染呋喃類(lèi)40年代呋喃唑酮、呋喃妥因吡吩類(lèi)咪唑類(lèi)酮康唑咪康唑三唑類(lèi)氟康唑抗真菌感染喹諾酮類(lèi)70年代5精選課件歷史簡(jiǎn)介

抗生素1）青霉素40年代；以后土壤中篩選發(fā)現(xiàn)新抗生素鏈霉素Streptomycin1944氯霉素Chloramphenicol1947多粘菌素BPolymyxinB1947金霉素Chlortetracycline1948新霉素Neomycin1949土霉素Oxytetracycline1950制霉菌素Nystatin1950紅霉素Erythromycin1952四環(huán)素Tetracycline1953新生霉素Novobiocin1955兩性霉素BAmphotericinB1955萬(wàn)古霉素Vancomycin1956卡那霉素Kanamycin1957灰黃霉素Griseofulvin1958巴龍霉素Paromomycin1959林可霉素Lindomycin1962慶大霉素Gentamicin1963妥布霉素Tobramycin1968磷霉素Fosfomycin1969西索米星Sisomicin1970硫霉素Thienamycin19786精選課件歷史簡(jiǎn)介1959年Batchelor分離出青霉素母核6-APA;氨芐西林Ambicillin；廣譜羥氨芐西林Amoxiccillin；胃酸中穩(wěn)定苯唑西林Oxacillin，抗耐甲氧西林金葡菌氯唑西林Cloxacillin，耐酶，耐酸，口服哌拉西林Piperacillin，抗厭氧菌，綠膿桿菌7精選課件歷史簡(jiǎn)介1961Abraham分離出頭孢菌素母核7-ACA:

頭孢唑啉Cefazzolin頭孢拉定Cefradine

頭孢克洛Cefaclor頭孢呋辛Cefuroxime

頭孢他啶Ceftrazidime頭孢曲松Ceftriaxone

頭孢噻肟Cefotaxime頭孢克肟Cefixime

頭孢匹羅Cefpirome頭孢地嗪Ceeodizime

頭孢吡肟Cefepime8精選課件歷史簡(jiǎn)介半合成氨基苷類(lèi)阿米卡星Amikacin奈替米星Netilmicin

異帕米星Isepamica半合成大環(huán)內(nèi)酯：紅霉素erythromycin乙酰螺旋霉素acetylspiramycin羅紅霉素Roxithromycin克拉霉素Clarithromycin

阿奇霉素Azithromycin硫霉素高效、廣譜、耐酶亞胺培南Imiperunem美羅培南Meropenem泰寧＝亞胺培南＋西司他丁克林霉素Clindamycin抗陽(yáng)性菌和厭氧菌萬(wàn)古霉素vancomycin極強(qiáng)的抗陽(yáng)性菌作用9精選課件歷史簡(jiǎn)介β-內(nèi)酰胺酶抑制劑1969年克拉維酸Clavulanicacid棒酸舒巴坦Sulbactam青霉烷礬他唑巴坦Tazobactam奧格門(mén)汀augmentin,氨菌靈＝棒酸＋阿莫西林泰門(mén)汀timentin=棒酸＋替卡西林優(yōu)立新unasyn=舒巴坦＋氨芐西林（1：2）舒巴哌酮sulperazone=舒巴坦＋頭孢哌酮（1：1）10精選課件抗感染藥的主要問(wèn)題-耐藥菌G+菌甲氧西林耐藥葡萄球菌MRSA：對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，對(duì)耐酶青霉素，其它青霉素類(lèi)，紅霉素、四環(huán)霉素、多西霉素、林可霉素、氯霉素、慶大霉素等的耐藥較高，對(duì)頭孢菌素的耐藥率達(dá)40-70％萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌青霉素耐藥肺炎球菌多重耐藥性結(jié)核桿菌及其他分支桿菌G-菌假單孢菌屬嗜麥芽苛養(yǎng)單孢菌黃桿菌屬以及其它新出現(xiàn)的條件致病菌11精選課件抗感染藥物的合理使用-社區(qū)獲得性肺炎的治療分類(lèi)顯示病原體譜：CAP與HAP的病原體譜不同，幫助選擇藥物CommunityAcquiredPneumonia,CAP

在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而入院後平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的炎癥。病死率5-15%球菌為主HospitalAcquiredPneumonia，HAP病死率高，致病菌的耐藥性強(qiáng)，較頑固12精選課件CAP的治療：

CAP的流行病學(xué)CAP現(xiàn)今是威脅人群健康的重要疾病美國(guó)每年有超過(guò)3百萬(wàn)的病例其中有50萬(wàn)至1百萬(wàn)的病人需要住院死亡率3%住院病人，年長(zhǎng)病患及免疫力下降的病人13精選課件CAP的治療：

CAP的診斷和致病因子干咳無(wú)痰→難以采集痰樣痰樣易被上呼吸道和口腔菌的污染門(mén)診痰樣送檢慢微生物學(xué)檢驗(yàn)需時(shí)長(zhǎng)結(jié)果不一定可靠軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等的檢驗(yàn)，門(mén)診條件不夠即使進(jìn)行正確的微生物學(xué)檢驗(yàn)，30%-50%患者仍不能分離出病原體14精選課件

CAP的治療：

CAP病因?qū)W的變化

病原體譜寬非典型病原體（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌）發(fā)生率高→β-內(nèi)酰胺類(lèi)和氨基苷類(lèi)抗生素?zé)o用耐藥菌株發(fā)生率升高（β-Lase）對(duì)青霉素和某些頭孢類(lèi)敏感性降低15精選課件CAP的治療：

CAP的主要致病菌CAP的主要致病菌S.pneumoniae肺炎球菌50%PRSP近幾年持續(xù)↑H.influenzae流感嗜血桿菌慢性破壞性肺痰病，老年人介于兩者之間S.aureus金葡菌M.catarrharis卡他莫拉菌Others軍團(tuán)菌、衣原體、支原體

10-20%。16精選課件CAP的治療：

HAP的主要致病菌

H.influenzae流感嗜血桿菌

M.catarrharis卡他莫拉菌

P.aeruginosa金葡菌

Others17精選課件CAP的治療：

CAP的病情分類(lèi)Ⅰ60歲以下，無(wú)合并癥，門(mén)診治療Ⅱ60歲以上，或有合并癥，門(mén)診治療Ⅲ住院治療，不必ICUⅣICU18精選課件CAP的治療：

對(duì)Ⅰ類(lèi)60歲以下，無(wú)合并癥者致病菌S.pneumoniae.肺炎球菌M.pneumoniae肺炎支原體RespiratoryVirusesC.pneumoniae肺炎衣原體H.influenzae流感嗜血桿菌Miscellaneous藥物選擇（AmericanThoraeicSociety）大環(huán)內(nèi)酯青霉素多西霉素（強(qiáng)力霉素）一代頭孢19精選課件CAP的治療：

對(duì)Ⅱ類(lèi)60歲以上或有合并癥者（門(mén)診）致病菌：S.Pneumoniae肺炎鏈球菌RespiratoryVirusesH.influenazae流感嗜血桿菌AerobieG(-)bacilli需氧G-桿菌,綠膿桿菌S.aureus金葡菌Miscellaneous藥物選擇二代頭孢，如希克勞（禮來(lái)），安美?。ㄊ房耍?；augmentin若無(wú)效則考慮可能是“非典型病原體”＝>大環(huán)內(nèi)酯。一步到位，新喹諾酮20精選課件CAP的治療：

Ⅲ類(lèi)住院者

病原體Ｓ.Pneumoriae肺炎鏈球菌H.influenzae流感嗜血桿菌Polymicrobiae(includinganaerobicbaeteria)復(fù)合（厭氧菌）AerobieG(-)baeilli需氧G-桿菌,綠膿桿菌LegionellaSP軍團(tuán)菌S.aureus金葡菌C.pneumoniae肺炎衣原體RespiratoryVirusesMiscellareous抗菌藥物二代頭孢or+大環(huán)內(nèi)酯頭孢噻肟or頭孢曲松新QN或新大環(huán)內(nèi)酯青霉素or一代頭孢+QNor氨基糖苷21精選課件CAP的治療：

中華醫(yī)學(xué)會(huì)方案以下列藥物為常見(jiàn)青霉素制劑/酶抑制劑，頭孢一代，頭孢二代，新QN。其中新型青霉素/酶抑制劑，頭孢二代因耐藥性低，抗菌譜廣，不良反應(yīng)少，而作為首選。治療非典型致病因子大環(huán)內(nèi)酯，四環(huán)素類(lèi)為主。紅霉素價(jià)格低廉，效果較好而倍受青睞。在以上的方案中，新QN均以二線藥物出現(xiàn)QN類(lèi)耐藥性較易出現(xiàn)。新QN對(duì)肺炎球菌的作用略遜。22精選課件抗感染藥物的合理使用-序貫療法

Sequentialtherapy國(guó)外80年代提出轉(zhuǎn)換療法Switchtherapy階梯療法Stepdowntherapy后繼療法follow-ontherapy通常是指抗菌藥物治療嚴(yán)重感染性疾病時(shí)，初期采用靜脈內(nèi)給藥，當(dāng)病情一經(jīng)改善，迅速轉(zhuǎn)換為口服抗菌藥的一種給藥方法。23精選課件序貫療法

藥效學(xué)基礎(chǔ)：β-內(nèi)酰胺類(lèi)特點(diǎn)抗菌活性為時(shí)間依賴(lài)，即給藥期間血藥濃度超出致病菌的MIC的時(shí)間越長(zhǎng)，則抗菌活性越強(qiáng)。但當(dāng)其血濃度超出一定程度后，再增加藥物劑量并不能增強(qiáng)其抗菌活性。無(wú)抗生素后效應(yīng)（PAE）；當(dāng)血藥濃度一旦低于MIC，該致病菌即開(kāi)始復(fù)制。給藥策略：盡量延長(zhǎng)給藥間期血濃超過(guò)MIC的時(shí)間24精選課件序貫療法

藥效學(xué)基礎(chǔ):β-內(nèi)酰胺類(lèi)使用方法加大給藥劑量缺點(diǎn)：藥費(fèi)投藥次數(shù)病人痛苦持續(xù)靜滴藥物選擇受限選用半衰期長(zhǎng)的藥物可選藥物青霉素V鉀、阿莫西林二代口服頭孢菌素，頭孢克羅，頭孢克肟，頭孢他美酯等25精選課件序貫療法

藥效學(xué)基礎(chǔ):氟喹諾酮類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)是序貫療法的最佳選擇抗菌較廣，抗菌活性強(qiáng)PAE明顯多為口服制劑，且組織穿透力強(qiáng)，分布廣半衰期長(zhǎng)，藥物濃度較長(zhǎng)時(shí)間維持在MIC以上抗菌機(jī)制獨(dú)特，與其它抗菌藥的交叉耐藥性少環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氟沙星司帕沙星（spa