繼發(fā)性高血壓的診斷與治療課件

繼發(fā)性高血壓的診斷與治療繼發(fā)性高血壓的診斷與治療1我國高血壓的負擔(dān)高血壓患者2億，每5個成人有1人患高血壓高血壓是我國心腦血管病發(fā)生和死亡的第一危險因素我國每年心血管病死亡300萬人，其中至少一半與高血壓有關(guān)我國每年高血壓醫(yī)藥費400億元2010年中國高血壓防治指南我國高血壓的負擔(dān)高血壓患者2億，每5個成人有1人患高血壓202血壓水平的定義和分級

級別 收縮壓（mmHg）/ 舒張壓（mmHg）

正常血壓 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓 ≥140 和/或 ≥901級高血壓（輕度） 140～159 和/或 90～992級高血壓（中度） 160～179 和/或 100～1093級高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注：⑴、本表與2005《中國高血壓防治指南》相同；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。2010年中國高血壓防治指南血壓水平的定義和分級2010年中國高血壓防治指南3初診高血壓的評估干預(yù)流程2010年中國高血壓防治指南初診高血壓評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危-很高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的149/90mmHg)；診室、動態(tài)、家庭多次測血壓診室、動態(tài)、家庭、多次測血壓開始生活方式改善初診高血壓的評估干預(yù)流程2010年中國高血壓防治指南初診高血4

繼發(fā)性高血壓1定義：繼發(fā)性高血壓是病因明確的高血壓2繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中比例增加3常見病因：腎實質(zhì)性高血壓內(nèi)分泌性高血壓腎血管性高血壓睡眠呼吸暫停綜合癥藥物性高血壓4重視對繼發(fā)性高血壓的篩查與鑒別診斷2010年中國高血壓防治指南繼發(fā)性高血壓1定義：繼發(fā)性高血壓是病因明確的高血壓205原發(fā)性高血壓69%原醛：19％腎血管性：4％嗜鉻細胞瘤：5％腎性：1％Cushing’s:2%402例高血壓病人繼發(fā)性高血壓病因分析JournalofHumanHypertension2003;原發(fā)性高血壓69%原醛：19％腎血管性：4％嗜鉻細胞瘤：5％6高血壓人群臨床篩查實驗室篩查原發(fā)性高血壓疑似繼發(fā)性高血壓臨床診斷繼發(fā)性高血壓影像/功能定位診斷不同類型繼發(fā)性高血壓針對性降壓治療腎上腺性高血壓病理診斷藥物針對性降壓治療繼發(fā)性高血壓的診斷路徑高血壓人群臨床篩查實驗室篩查原發(fā)性高血壓疑似繼發(fā)性高血壓臨床7懷疑繼發(fā)性高血壓的臨床線索

1、起病在30歲以前或50歲以后2、重度高血壓（>180/110mmHg）3、繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)

無誘因或利尿引起的低鉀血癥表現(xiàn)腹部血管雜音血壓波動伴頭痛、心動過速、出汗、震顫浮腫、貧血等腎臟疾病表現(xiàn)打鼾、白日嗜睡、肥胖

病史懷疑繼發(fā)性高血壓的臨床線索1、起病在30歲以前或50歲以后8懷疑繼發(fā)性高血壓的臨床線索4、明顯靶器官損害

眼底表現(xiàn)2級以上血肌酐增高或蛋白尿心臟增大或左室肥厚5、血管活性物質(zhì)增高

兒茶酚胺醛固酮腎素活性皮質(zhì)醇6、對通常有效的治療反應(yīng)差病史懷疑繼發(fā)性高血壓的臨床線索4、明顯靶器官損害病史91、腎血管性高血壓的臨床特征30歲以前或50歲以后突然發(fā)生中重度高血壓DBP>120mmHg占90%，>140mmHg占50%，SBP>200mmHg占75%部分病例臍周或背部可聞及血管雜音有動脈粥樣硬化者合并難治性高血壓有脅腹部外傷史或腎外傷后出現(xiàn)高血壓單側(cè)小腎用轉(zhuǎn)換酶抑制劑后出現(xiàn)肌酐升高或利尿劑出現(xiàn)嚴重低鉀血癥病史1、腎血管性高血壓的臨床特征30歲以前或50歲以后突然發(fā)生中102、原發(fā)性醛固酮增多癥的臨床特征中重度高血壓常規(guī)治療效果欠佳高血壓合并低血鉀，尤其是在使用袢利尿劑或噻嗪類利尿劑后高血壓患者伴有肌肉無力、嗜睡、周身不適、肌肉痙攣、多尿、心律不齊等低血鉀癥狀安體舒通治療有效病史2、原發(fā)性醛固酮增多癥的臨床特征中重度高血壓常規(guī)治療效果欠佳113、嗜鉻細胞瘤/腎上腺髓質(zhì)增生的線索陣發(fā)性血壓升高或持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性血壓升高異常交感活性表現(xiàn)：如劇烈頭痛或全身大汗或心動過速或焦慮或震顫或腹部疼痛或虛脫或怕熱或視物模糊或暈厥或呼吸困難物理方法可誘發(fā)的高血壓：運動、體位改變、按摸腹部、麻醉誘導(dǎo)、插管、手術(shù)等不明原因的3級或4級眼底改變病史3、嗜鉻細胞瘤/腎上腺髓質(zhì)增生的線索陣發(fā)性血壓升高或持續(xù)性高12嗜鉻細胞瘤的臨床表現(xiàn)一、心血管系統(tǒng)1、高血壓：陣發(fā)性高血壓型：血壓驟升200-300/130-180mmHg伴劇烈頭痛、面色蒼白、大汗淋漓、心動過速、胸痛、心律失常、焦慮、恐懼感、惡心、嘔吐、視物模糊、甚至急性左心衰或腦血管意外發(fā)作終止時面色潮紅、全身發(fā)熱、流涎、瞳孔縮小

持續(xù)性高血壓型：常伴陣發(fā)性血壓升高2、低血壓、休克3、心臟心動過速、心室顫動、左心肥厚、心臟擴大、心力衰竭病史嗜鉻細胞瘤的臨床表現(xiàn)一、心血管系統(tǒng)病史13嗜鉻細胞瘤的臨床表現(xiàn)二、代謝紊亂：高濃度兒茶酚胺興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)、基礎(chǔ)代謝率增高：發(fā)熱、消瘦肝糖源分解及胰島素分泌受抑制：血糖升高脂肪分解加速：血脂異常促使血鉀進入細胞內(nèi)和腎素-醛固酮-排鉀：低鉀血癥三、其他表現(xiàn)：便秘、腸壞死、排尿誘發(fā)血壓增高病史嗜鉻細胞瘤的臨床表現(xiàn)二、代謝紊亂：高濃度兒茶酚胺病史14Cushing綜合征和腎實質(zhì)性高血壓Cushing綜合征常常具有典型的向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質(zhì)外貌等特征，過夜皮質(zhì)醇測定可較敏感確定皮質(zhì)醇水平，診斷常常不難腎實質(zhì)性高血壓常有慢性腎臟病史，發(fā)病年齡較輕，高血壓、水腫、尿檢異常，腎功能不全則可產(chǎn)生相關(guān)癥狀，多伴貧血，血肌酐水平升高等，診斷也常常并不困難病史Cushing綜合征和腎實質(zhì)性高血壓Cushing綜合征常常15繼發(fā)性高血壓的體檢要點測量四肢血壓-脈搏

大動脈炎、周圍血管病血管雜音聽診：臍周-鎖骨區(qū)-頸區(qū)

腎動脈狹窄、主動脈縮窄、大動脈炎眼底檢查

小動脈硬化、惡性高血壓體檢繼發(fā)性高血壓的體檢要點測量四肢血壓-脈搏體檢16高血壓人群臨床篩查實驗室篩查原發(fā)性高血壓疑似繼發(fā)性高血壓臨床診斷繼發(fā)性高血壓影像/功能定位診斷不同類型繼發(fā)性高血壓針對性降壓治療腎上腺性高血壓病理診斷藥物針對性降壓治療繼發(fā)性高血壓的診斷路徑高血壓人群臨床篩查實驗室篩查原發(fā)性高血壓疑似繼發(fā)性高血壓臨床17高血壓常規(guī)檢查常規(guī)尿常規(guī)血糖、血脂（TC、HDL-C、TG）血鉀、肌酐、尿酸ECG

眼底檢查

實驗室檢查高血壓常規(guī)檢查常規(guī)尿常規(guī)實驗室檢查18高血壓相關(guān)血管活性物質(zhì)的監(jiān)測血漿CA：兒茶酚胺、腎上腺素、去甲腎上腺素血漿RAS：血漿腎素活性、血管緊張素II、醛固酮血漿皮質(zhì)醇（0Am，8Am，4Pm）AGRA：血清抗α1-受體抗體、抗AT1-受體抗體高血壓相關(guān)血管活性物質(zhì)的監(jiān)測血漿CA：兒茶酚胺、腎上腺素、去19高血壓相關(guān)激素篩查指標(biāo)①24h尿3-甲氧基腎上腺素（MN）+3-甲氧基去甲腎上腺素（NMN）及血漿兒茶酚胺（嗜鉻細胞瘤和腎上腺髓質(zhì)增生）②

24h尿鉀、血漿醛固酮/腎素活性比值（原發(fā)性醛固酮增多癥）③

24h尿游離皮質(zhì)醇（皮質(zhì)醇增多癥）④血漿腎素活性（腎動脈狹窄）⑤高敏TSH、FT4（甲狀腺疾?。└哐獕合嚓P(guān)激素篩查指標(biāo)①24h尿3-甲氧基腎上腺素（MN）20內(nèi)分泌指標(biāo)的診斷價值高腎素活性是提示腎動脈狹窄的敏感指標(biāo)，尤其是腎素激發(fā)試驗血漿醛固酮/腎素活性比是原發(fā)性醛固酮癥的敏感指標(biāo)，敏感性高于血鉀和尿鉀檢測3-甲氧基腎上腺素（MN）和3-甲氧基去甲腎上腺素（NMN）是兒茶酚胺的代謝產(chǎn)物，可作為嗜鉻細胞瘤和腎上腺髓質(zhì)增生的敏感指標(biāo)，MN+NMN敏感性和特異性均高于VMA

內(nèi)分泌指標(biāo)的診斷價值高腎素活性是提示腎動脈狹窄的敏感指標(biāo)，尤21繼發(fā)性高血壓實驗室篩選和診斷方法原發(fā)性醛固酮增多血鉀24小時尿鉀腎素及醛固酮測定并鹽水負荷試驗?zāi)I上腺CT生理鹽水負荷試驗：2L鹽水靜點4小時，不能將醛固酮水平抑制到280pmol/L以下為陽性卡托普利抑制試驗：口服開博通25mg，2小時后不能將血醛固酮水平抑制到240pmol/L以下為陽性繼發(fā)性高血壓實驗室篩選和診斷方法原發(fā)性醛固酮增多血鉀22嗜鉻細胞瘤/腎上腺髓質(zhì)增生血3甲氧基腎上腺素或兒茶酚胺24小時尿3-甲氧基腎上腺素（MN)，3-甲氧基去甲腎上腺素（NMN）腎上腺CT全身MIBG-ECT腎上腺斷層MIBG-ECTCushing綜合征24小時尿游離皮質(zhì)醇血皮質(zhì)醇晝夜曲線（8AM，4PM，0AM）腎上腺CT繼發(fā)性高血壓實驗室篩選和診斷方法嗜鉻細胞瘤/腎上腺髓質(zhì)增生血3甲氧基腎上腺素或兒茶酚胺Cus23繼發(fā)性高血壓實驗室篩選和診斷方法腎動脈狹窄腎素活性及激發(fā)試驗卡托普利腎臟ECTSCT或MR腎動脈造影腎動脈造影腎實質(zhì)性高血壓尿及腎功能檢測腎臟B超腎穿刺活檢-病理-免疫病理睡眠呼吸暫停睡眠監(jiān)測甲狀腺疾病FT4、TSH水平測定繼發(fā)性高血壓實驗室篩選和診斷方法腎動脈狹窄腎素活性及激發(fā)試驗24高血壓人群臨床篩查實驗室篩查原發(fā)性高血壓疑似繼發(fā)性高血壓臨床診斷繼發(fā)性高血壓影像/功能定位診斷不同類型繼發(fā)性高血壓針對性降壓治療腎上腺性高血壓病理診斷藥物針對性降壓治療繼發(fā)性高血壓的診斷路徑高血壓人群臨床篩查實驗室篩查原發(fā)性高血壓疑似繼發(fā)性高血壓臨床25影像/功能定位診斷CT腎上腺斷層掃描：觀察腎上腺增生或腫瘤；觀察腎上腺形態(tài)、測量腎上腺實質(zhì)平掃和動態(tài)增強CT值變化特征，診斷腎上腺增生或腫瘤CTA顯像：腎動脈及主動脈CTA顯像，用于觀察腎動脈狹窄及主動脈狹窄病變125I-MIBG腎上腺ECT斷層掃描：觀察腎上腺或異位嗜鉻細胞瘤、腎上腺髓質(zhì)增生125I-膽固醇腎上腺ECT斷層掃描：觀察腎上腺皮質(zhì)增生或腺瘤定位檢查影像/功能定位診斷CT腎上腺斷層掃描：觀察腎上腺增生或腫瘤；26影像定位診斷腎上腺CT示右腎上腺腺瘤腎上腺CT示右腎上腺增生影像定位診斷腎上腺CT示右腎上腺腺瘤腎上腺CT示右腎上272003-2-21腎上腺CT2003-2-21腎上腺CT28影像定位診斷腎上腺MR示腎上腺增生

影像定位診斷腎上腺MR示腎上腺增生29131I-MIBG腎上腺ECT顯像右腎上腺瘤131I-MIBG腎上腺ECT顯像右腎上腺瘤30131I-MIBG腎上腺ECT顯像左腎上腺增生131I-MIBG腎上腺ECT顯像左腎上腺增生31腎上腺131I-MIBG斷層ECT顯像雙側(cè)腎上腺增生腎上腺131I-MIBG斷層ECT顯像雙側(cè)腎上腺增生32腎上腺131I-MIBG斷層ECT顯像左腎上腺增生腎上腺131I-MIBG斷層ECT顯像左腎上腺增生33腎動脈狹窄MRI顯像女，44歲，發(fā)現(xiàn)高血壓17年，降壓藥治療血壓控制不理想，BP180/120mmHg腎動脈狹窄MRI顯像女，44歲，發(fā)現(xiàn)高血壓17年，降壓藥治療34腎動脈造影年輕女性難治性高血壓腎動脈造影，右腎動脈遠端呈串珠樣改變，為腎動脈纖維肌性發(fā)育不良腎動脈狹窄

老年男性難治性高血壓腎動脈造影，左腎動脈開口及近1/3段狹窄，為腎動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄

腎動脈造影年輕女性難治性高血壓腎動脈造影，右腎動脈遠端呈串珠3551歲，女，腎動脈CT血管造影示雙腎動脈狹窄，并左腎萎縮51歲，女，腎動脈CT血管造影示雙腎動脈狹窄，并左腎萎縮36陣發(fā)性高血壓：嗜鉻細胞瘤、腎上腺髓質(zhì)增生低鉀肌無力并高血壓：原發(fā)性醛固酮增多癥向心性肥胖并高血壓：皮質(zhì)醇增多癥浮腫蛋白尿并高血壓：腎實質(zhì)性高血壓血管雜音并高血壓：腎血管性高血壓、主動脈縮窄、大動脈炎繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)線索陣發(fā)性高血壓：嗜鉻細胞瘤、腎上腺髓質(zhì)增生繼發(fā)性高血壓的臨床表37兒茶酚胺升高：嗜鉻細胞瘤、腎上腺髓質(zhì)增生腎素活性升高：腎動脈狹窄、腎實質(zhì)損害、腎素分泌瘤、高腎素型高血壓醛固酮升高：腎上腺皮質(zhì)腺瘤、雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生、腎上腺腺癌、ACTH依賴性醛固酮增多癥皮質(zhì)醇升高：下丘腦-垂體功能紊亂所致ACTH分泌過多-雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生、異位ACTH分泌過多、良性或惡性腎上腺腫瘤繼發(fā)性高血壓的血管活性物質(zhì)線索兒茶酚胺升高：嗜鉻細胞瘤、腎上腺髓質(zhì)增生繼發(fā)性高血壓的血管活38腎上腺源性高血壓診斷易忽略的幾個問題腎上腺源性高血壓診斷39腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)樣增生發(fā)生機制高血壓病人腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)樣增生發(fā)生率：50%腎上腺包膜血管病理改變發(fā)生率：86%推測：腎上腺皮質(zhì)局灶性缺血，導(dǎo)致節(jié)段性萎縮，皮質(zhì)激素分泌減少，周圍細胞代償性增生，形成結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)分泌激素亢進腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)樣增生發(fā)生機制高血壓病人腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)樣增生發(fā)40亞臨床庫欣綜合征自主分泌糖皮質(zhì)激素而沒有典型庫欣綜合征臨床表現(xiàn)

有激素分泌過多的表現(xiàn)：體重增加（并不表現(xiàn)為肥胖）、高血壓等

發(fā)病率要比典型庫欣綜合征高皮質(zhì)醇分泌量輕微增加:血、24h尿皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇分泌的晝夜節(jié)律改變:8Am4pm0Am診斷方法:同cushing’s亞臨床庫欣綜合征自主分泌糖皮質(zhì)激素而沒有典型庫欣綜合征臨床表41原發(fā)性醛固酮增多癥過去的診斷標(biāo)準：高血壓、低血鉀、高醛固酮、低腎素，發(fā)病率只占高血壓人群的1%現(xiàn)在認識到大部分原醛病人無低血鉀，過去的診斷標(biāo)準大大低估了本病的發(fā)病率Mosso報道：原醛伴有低血鉀的病人只占16%近幾年世界各地的流行病學(xué)研究表明，原醛占高血壓人群5－25%有一組文獻報道：2140例未選擇的高血壓病人中，原醛占7%（4.9-9.5%)Hypertension2003;42:161-165原發(fā)性醛固酮增多癥過去的診斷標(biāo)準：高血壓、低血鉀、高醛固酮、42醛固酮瘤醛固酮瘤36%特發(fā)性增生42％單側(cè)增生7％原醛病理類型的比例發(fā)生了改變?nèi)┕掏鋈┕掏?6%特發(fā)性增生42％單側(cè)增生7％原醛病理類43兒茶酚胺增多癥兒茶酚胺增多癥包括腎上腺嗜鉻細胞瘤、腎上腺外的異位嗜鉻細胞瘤以及腎上腺髓質(zhì)增生三類。其病理生理改變和臨床特征都與兒茶酚胺分泌過多有關(guān)兒茶酚胺增多癥兒茶酚胺增多癥包括腎上腺嗜鉻細胞瘤、腎上腺外的44交感嗜鉻系統(tǒng)包括交感神經(jīng)和嗜鉻組織兒茶酚胺包括腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺腎上腺素主要由腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生，還可由腎上腺外的嗜鉻細胞產(chǎn)生去甲腎上腺素主要為交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元釋放的神經(jīng)遞質(zhì)，也可由腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生多巴胺是神經(jīng)遞質(zhì)，也可由腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生酪氨酸羥化酶N-甲基轉(zhuǎn)移酶兒茶酚胺的合成與代謝交感嗜鉻系統(tǒng)包括交感神經(jīng)和嗜鉻組織酪氨酸羥化酶N-甲基轉(zhuǎn)移酶45嗜鉻細胞瘤的分布嗜鉻細胞瘤80-90%位于腎上腺內(nèi)腎上腺外：腹內(nèi)多在腹膜后主動脈旁、其次為腎門、肝門等腹外、在胸內(nèi)、頸部、顱內(nèi)嗜鉻細胞瘤的分布嗜鉻細胞瘤80-90%位于腎上腺內(nèi)46兒茶酚胺受體和生理效應(yīng)腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細胞瘤可產(chǎn)生去甲腎上腺素和腎上腺素腎上腺外的嗜鉻細胞瘤只產(chǎn)生去甲腎上腺素-受體主要介導(dǎo)血管收縮

1-受體主要介導(dǎo)心率加快

2-受體主要介導(dǎo)血管擴張

2-受體主要抑制胰島素分泌-受體使腎素增加兒茶酚胺受體和生理效應(yīng)腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細胞瘤可產(chǎn)生去甲腎上腺47腎上腺髓質(zhì)增生的診斷臨床表現(xiàn):與嗜鉻細胞瘤相同生化：CA或VMA增多影象學(xué)：CTECT：髓質(zhì)功能(斷層）腎上腺髓質(zhì)增生的診斷臨床表現(xiàn):與嗜鉻細胞瘤相同48高血壓人群臨床篩查實驗室篩查原發(fā)性高血壓疑似繼發(fā)性高血壓臨床診斷繼發(fā)性高血壓影像/功能定位診斷不同類型繼發(fā)性高血壓針對性降壓治療腎上腺性高血壓病理診斷藥物針對性降壓治療繼發(fā)性高血壓臨床篩查路徑高血壓人群臨床篩查實驗室篩查原發(fā)性高血壓疑似繼發(fā)性高血壓臨床49高血壓急癥的治療原則去除引起急癥的直接原因第一類高血壓急癥（1小時內(nèi)降壓）

緊急降壓：靜脈降壓藥迅速而適當(dāng)?shù)慕档脱獕褐?50/100mmHg，鞏固療效（高血壓腦病、高血壓危象、主動脈夾層、急性左心衰合并肺水腫、妊娠子癇）

維持降壓：口服藥物維持治療第二類高血壓急癥（24小時內(nèi)降壓）視血壓水平和癥狀，選擇控制血壓方式（急進型或惡性高血壓、嚴重圍術(shù)期高血壓）高血壓急癥的治療原則去除引起急癥的直接原因50高血壓急診的治療緊急降壓：先靜脈給藥，以迅速降血壓，保護靶器官

血管擴張藥:硝普鈉、硝酸甘油α及β受體阻斷劑：烏拉地爾、柳胺芐心定CCB：佩爾地平頭2～3小時使MAP下降25%，或DBP下降達100～110mmHg12～36小時內(nèi)DBP逐步下降達90mmHg維持血壓：然后口服藥

CCB：如波依定、拜新同βB：如倍他樂克、康忻α受體阻斷劑：如特拉唑嗪ACEI：如蒙諾ARB：如安博維、代文、科素雅改善微血管循環(huán)：活血化淤中藥高血壓急診的治療緊急降壓：先靜脈給藥，以迅速降血壓，保護靶器51硝普鈉擴張全身小動脈和小靜脈而迅速降壓；降低外周阻力，降低左室充盈壓，改善心肺功能適用于高血壓伴心力衰竭、顱內(nèi)高壓、主動脈夾層及圍手術(shù)期高血壓等硝普鈉25mg+生理鹽水50ml微泵iv，1～10ml/hr靜滴時間不宜超過72h，避免氰化物中毒硝普鈉擴張全身小動脈和小靜脈而迅速降壓；降低外周阻力，降低左52烏拉地爾（壓寧定）選擇性

1受體阻滯劑，通過阻滯血管突觸后1受體和興奮中樞5-HT1A受體而起降壓作用，能抑制延髓心血管中樞的交感反饋防止反射性心動過速，對阻力血管和容量血管均有擴張作用可用于伴有腎功能不全和腦卒中的高血壓急癥烏拉地爾50mg+50ml生理鹽水微泵iv，3～10ml/hr烏拉地爾（壓寧定）選擇性1受體阻滯劑，通過阻滯血管突觸后53維持降壓治療CCB：如波依定5mg-10mgbid或拜新同30mgbidβ-B：如倍他樂克50mg-100mgbid或康忻5-10mgbidα1-受體阻斷劑：如特拉唑嗪2mg-8mgbidACEI：如蒙諾10mgqd或ARB：如安博維150mgqd-bid速尿維持降壓治療CCB：如波依定5mg-10mgbid或拜新同54繼發(fā)性高血壓的針對性治療①腎上腺腺瘤或腎上腺結(jié)節(jié)樣增生后腹腔鏡微創(chuàng)治療②腎動脈狹窄介入治療③藥物針對性降壓治療繼發(fā)性高血壓的針對性治療①腎上腺腺瘤或腎上腺結(jié)節(jié)樣增生后腹55腎上腺髓質(zhì)增生的藥物治療-阻滯劑，-阻滯劑，鈣拮抗劑定期隨訪后腹腔鏡微創(chuàng)治療腎上腺髓質(zhì)增生的藥物治療-阻滯劑，-阻滯劑，鈣拮抗劑56腎上腺增生的手術(shù)治療1999年1月至2004年8月協(xié)和醫(yī)院共診斷腎上腺增生101例，其中46例行單側(cè)腎上腺切除術(shù)后病理診斷:腎上腺皮質(zhì)增生11例腎上腺髓質(zhì)增生19例腎上腺皮質(zhì)髓質(zhì)增生16例目前已隨訪到34例腎上腺增生的手術(shù)治療1999年1月至2004年8月協(xié)和醫(yī)院共57腎動脈狹窄的藥物治療鈣拮抗劑，-阻滯劑，-阻滯劑介入治療腎動脈狹窄的藥物治療鈣拮抗劑，-阻滯劑，-阻滯劑58高血壓血流動力學(xué)/血管活性物質(zhì)與推薦處理監(jiān)測指標(biāo)推薦的處理外周血管阻力二氫吡啶鈣拮抗劑、ACEI，ARB血漿容量負荷增加袢利尿劑、強制性限制鈉鹽血漿兒茶酚胺增加可樂定，胍法辛,α1-阻滯劑血漿腎素活性增加ACEI，ARB，β-阻滯劑血漿/尿醛固酮增加螺內(nèi)酯，阿米洛利抗AT1-受體抗體陽性ARB抗α1-受體抗體陽性α1-受體阻滯劑高血壓血流動力學(xué)/血管活性物質(zhì)與推薦處理監(jiān)測指標(biāo)推薦的處理外59預(yù)后評價1、高血壓急癥的預(yù)后早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，預(yù)后較好延誤診治，靶器官功能衰竭不能恢復(fù)預(yù)后差，嚴重的多器官損害死亡率較高2、繼發(fā)性高血壓的預(yù)后基礎(chǔ)疾?。耗I實質(zhì)性高血壓預(yù)后較差腎動脈狹窄致腎萎縮預(yù)后差嗜鉻細胞瘤導(dǎo)致多器官損害預(yù)后差預(yù)后評價1、高血壓急癥的預(yù)后60PPT制作思路及技巧61PPT制作思路及技巧6161調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題62調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯62學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現(xiàn)63學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明63PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式64PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理64PPT的邏64PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案65PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案65PPT的邏65討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關(guān)鍵詞和對公司的印象。66PPT的邏輯性討論：小要求：66PPT的邏輯性66PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？67PPT的邏輯性PPT：67PPT的邏輯性67目標(biāo)分解目標(biāo)如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考68PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解68PPT制作的課件目標(biāo)：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會相應(yīng)的方法3、設(shè)計講的思路和順序122369PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員69工作匯報目標(biāo)：14年營銷部門的工作匯報12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護情況內(nèi)部管理情況3如何達到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況70PPT的邏輯性工作匯報目標(biāo)：14年營銷部門的工作匯報12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況370金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇71PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點分論點A分論點B分論點C71金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三角工具72PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三72時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看！73PPT的邏輯性時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看73地點工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關(guān)鍵詞試試看！74舉例PPT的邏輯性地點工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點工具關(guān)鍵詞試試看！74舉74三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！75舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！75舉75PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總76PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總76PPT的邏輯性76小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準格式寫出大綱77PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準格式寫出大綱777PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計如何排版78PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計78PPT的美觀性78關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底79PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底79PPT的美觀性79關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫80PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作80封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計要求簡約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設(shè)計（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁面，可在其對應(yīng)的母版頁覆蓋一個背景框）。81關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；81關(guān)鍵81①簡單圖文型②多圖型設(shè)計③設(shè)計感風(fēng)范④PNG圖片型123482關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性①簡單圖文型123482關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性8283關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性83關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性83人力資源部1致謝2作者信息84關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息84關(guān)鍵84封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達致謝的圖片；如果覺得設(shè)計封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計一個通用的封底。85關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；85關(guān)鍵頁設(shè)854①左右圖文型②簡單設(shè)計型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計型12386關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性4①左右圖文型12386關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性863頁碼2頁面標(biāo)識1目錄87關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識1目錄87關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀87傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄88關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄88關(guān)鍵頁設(shè)計88傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。89關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。89關(guān)鍵頁設(shè)計89圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。90關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。90關(guān)鍵頁設(shè)計90圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。91關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。91關(guān)鍵頁設(shè)計91創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。92關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。92關(guān)鍵頁設(shè)計92目錄頁標(biāo)識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)識恰如其分地融入目錄頁當(dāng)中。方法一：頁面標(biāo)識放在大色塊中。93關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標(biāo)識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)93方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識。94關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識。94關(guān)鍵頁設(shè)計目94方法三：頁面標(biāo)識借助其他頁面要素融入版面。95關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標(biāo)識借助其他頁面要素融入版面。95關(guān)鍵頁設(shè)計95PPT頁碼要求能夠自動顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼，設(shè)計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應(yīng)的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應(yīng)位置就可以了。96關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼96972章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性972章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計過渡9798一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標(biāo)識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當(dāng)前課題進度；獨立設(shè)計的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性98一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡9899123①獨特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應(yīng)的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性99123①獨特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；關(guān)鍵頁設(shè)計991001一級標(biāo)題2二級標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計

標(biāo)題欄PPT的美觀性1001一級標(biāo)題2二級標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計標(biāo)100101標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個內(nèi)容頁，都有明確的一級標(biāo)題、二級標(biāo)題甚至三級標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當(dāng)前內(nèi)容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計要點如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標(biāo)題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標(biāo)題欄至少要設(shè)計兩級標(biāo)題；標(biāo)題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設(shè)計感或商務(wù)風(fēng)格；標(biāo)題欄上相同級別標(biāo)題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁設(shè)計

標(biāo)題欄PPT的美觀性101標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個內(nèi)容頁，都1011021傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁導(dǎo)航式的標(biāo)題欄。2一級標(biāo)題獨立背景式設(shè)計的標(biāo)題欄；關(guān)鍵頁設(shè)計

標(biāo)題欄PPT的美觀性1021傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁102103關(guān)鍵頁設(shè)計

標(biāo)題欄PPT的美觀性103關(guān)鍵頁設(shè)計標(biāo)題欄PPT的美觀性103104請各組在大白紙上設(shè)計出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標(biāo)題欄104請各組在大白紙上設(shè)計出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁104105如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性105如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素105106如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；則會出現(xiàn)母版設(shè)計的頁面。母版設(shè)計什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性106如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；106107邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性107邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性107108模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素對齊PPT的美觀性108模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素108109左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PPT的美觀性109左右對稱