危重新生兒救治管理工作制度

目錄一、各級(jí)各類(lèi)人員職責(zé) 3（1）、新生兒科主任職責(zé)： 4（2）、新生兒科主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）職責(zé) 5（3）、新生兒科主治醫(yī)師職責(zé)： 6（4）、新生兒科住院醫(yī)師職責(zé) 7二、危重新生兒救治中心制度 82、危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)制度： 83、入院管理制度 154、出院管理制度 165、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）制度 176、母乳喂養(yǎng)保障制度 187、產(chǎn)、兒科合作制度 198、醫(yī)療設(shè)備操作、管理制度 209、特殊藥品管理制度 2110、抗菌藥物分級(jí)使用管理制度 2211、安全管理制度 2612、不良預(yù)后處置管理制度 2913、醫(yī)療不良事件防范與處理制度 3014、醫(yī)療不良事件主動(dòng)報(bào)告制度 3815、定期隨訪制度 4216、探視制度 4417、出生缺陷報(bào)告制度 4418、死亡報(bào)告卡管理制度 4519、死亡新生兒遺體處理制度 462、醫(yī)學(xué)倫理評(píng)審制度 48三、突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案 55（一）、患兒發(fā)生嗆奶等窒息時(shí)的應(yīng)急預(yù)案 55（二）、患兒發(fā)生墜床的應(yīng)急預(yù)案 57（三）、患兒突發(fā)性猝死應(yīng)急預(yù)案 60（四）、新生兒休克應(yīng)急預(yù)案 62（五）、新生兒病房醫(yī)院感染應(yīng)急管理預(yù)案 64（六）、輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案 66（七）、醫(yī)療不良事件應(yīng)急預(yù)案 68（八）、醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置預(yù)案 72（九）、職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案 81（十）、醫(yī)院發(fā)生火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案： 89（十一）、停水應(yīng)急預(yù)案 97（十二）、停電應(yīng)急預(yù)案 102各級(jí)各類(lèi)人員職責(zé)（1）、新生兒科主任職責(zé)：1）、在院長(zhǎng)及各有關(guān)職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、護(hù)理、預(yù)防、保健、宣傳、人才培養(yǎng)及行政管理工作。為本科各項(xiàng)管理工作的第一負(fù)責(zé)任人。2）、根據(jù)醫(yī)院工作要點(diǎn)，擬定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。3）、對(duì)本科職工進(jìn)行醫(yī)德教育，教育職工遵守安全操作程序，嚴(yán)格無(wú)菌操作；改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生。4）、組織本科職工學(xué)習(xí)政治和業(yè)務(wù)操作技術(shù)，協(xié)助院領(lǐng)導(dǎo)做好本科職工的業(yè)務(wù)考核、晉升、獎(jiǎng)懲工作，安排實(shí)習(xí)生和進(jìn)修人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)工作。5）、組織本科教學(xué)、審定科研課題設(shè)計(jì)，組織開(kāi)展新技術(shù)的科學(xué)研究，吸取新技術(shù)應(yīng)用于兒科診療工作。6）、指導(dǎo)本科醫(yī)務(wù)人員，做好診療登記，嚴(yán)格管理醫(yī)療病歷及診察資料，教育職工遵守保密規(guī)定。7）、定期查房指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療工作，組織病案討論及會(huì)診，對(duì)危重病人要及時(shí)組織人員進(jìn)行搶救，及時(shí)解決醫(yī)療工作中的疑難問(wèn)題。對(duì)于本科轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的病人，必須請(qǐng)示院領(lǐng)導(dǎo)同意后，方可轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院。8）、負(fù)責(zé)督促檢查衛(wèi)生宣傳、疫情報(bào)告工作；深入科室檢查業(yè)務(wù)工作開(kāi)展情況與醫(yī)療保健工作任務(wù)完成情況，督促醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)工作，按期統(tǒng)計(jì)報(bào)送院辦公室。9）、負(fù)責(zé)本科室固定物品、器械、急救藥品的管理工作。10）、督促科室人員完成傳染病上報(bào)工作。11）、提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全。副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。（2）、新生兒科主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）職責(zé)1）、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、護(hù)理、預(yù)防、保健、宣傳、人才培養(yǎng)及行政管理工作。2）、定期查房并親自參與指導(dǎo)急、重、疑、難病例的搶救處理與特殊、疑難、死亡病例的討論會(huì)診。同時(shí)，加強(qiáng)與患者的溝通交流，嚴(yán)格履行告知義務(wù)（術(shù)前分級(jí)談話、各項(xiàng)檢查等）3）、指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項(xiàng)醫(yī)療工作，有計(jì)劃的開(kāi)展基本功訓(xùn)練。4）、擔(dān)任教學(xué)、進(jìn)修和實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。5）、定期參加門(mén)診工作。6）、運(yùn)用國(guó)內(nèi)、外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不斷開(kāi)展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。7）、定期檢查病歷質(zhì)量。8）、指導(dǎo)全科結(jié)合臨床開(kāi)展科學(xué)研究工作。副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。（3）、新生兒科主治醫(yī)師職責(zé)：1）、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研、護(hù)理、預(yù)防、保健、宣傳、人才培養(yǎng)及行政管理工作。2）、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》。3）、嚴(yán)格遵守單位的一切規(guī)章制度。4）、愛(ài)崗敬業(yè)，按要求認(rèn)真、及時(shí)、熱情、保質(zhì)保量地完成（本職崗位）各項(xiàng)工作，堅(jiān)決杜絕推諉、敷衍、草率及不良行為發(fā)生。5）、要不斷加強(qiáng)政治思想理論和業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，努力提高自身思想修養(yǎng)和業(yè)務(wù)技術(shù)水平。6）、服從領(lǐng)導(dǎo)分配，做好各項(xiàng)應(yīng)激性工作。7）、對(duì)工作中需登記，歸檔的要及時(shí)完善，做好資料積累、學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，不斷改進(jìn)，提出合理化建議。8）、在業(yè)務(wù)及上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，承擔(dān)門(mén)診醫(yī)療、預(yù)防、保健等工作指導(dǎo)醫(yī)師處理一般疑難技術(shù)問(wèn)題。（4）、新生兒科住院醫(yī)師職責(zé)：1）、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)完成指定的醫(yī)療工作。2）、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、診療常規(guī)和技術(shù)操作常規(guī)，合理使用抗生素，嚴(yán)防醫(yī)院感染與差錯(cuò)事故。3）、擔(dān)任病房日常診斷治療工作，開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑，并檢查其執(zhí)行情況。4）、按時(shí)完成醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)。檢查、改正實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療文書(shū)。及時(shí)完成出院小結(jié)及出院病歷歸檔。5）、對(duì)所管病人應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前做好交班工作，重癥病人應(yīng)床旁交班。6）、對(duì)所管病人每天至少上、下午各查房一次，上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病員的病情和診療意見(jiàn)，請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)應(yīng)陪同診視。7）、及時(shí)向主治醫(yī)師報(bào)告診斷、治療上的困難及病員的病情變化，提出需要轉(zhuǎn)院的意見(jiàn)。8）、防止感染、差錯(cuò)事故、傳染病疫情流行，應(yīng)積極處理，立即報(bào)告組長(zhǎng)。9）、及時(shí)完成傳染病報(bào)告等各種上報(bào)材料。危重新生兒救治中心工作制度1.危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)制度：轉(zhuǎn)運(yùn)指征一、我國(guó)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)《實(shí)用新生兒學(xué)》1、早產(chǎn)兒：出生體重＜2000g或胎齡＜34周；2、呼吸窘迫：不論何種呼吸道疾患，有下列情況之一者：FiO2＞0.4仍缺氧者；需機(jī)械呼吸者；呼吸道有梗阻癥狀者；反復(fù)呼吸暫停者。3、循環(huán)衰竭：血壓低，少尿，皮膚充盈不佳者。4、窒息后：神經(jīng)系統(tǒng)異常（肌張力低、抽搐、抑制狀態(tài)）；酸中毒難以糾正；低血糖、低血鈣等代謝紊亂。5、外科疾患：膈疝，氣管食管瘺，胃腸道畸形等。6、產(chǎn)傷。7、先天性心臟病。8、其他：母糖尿病；新生兒溶血病；宮內(nèi)發(fā)育遲緩；出血性疾??；嚴(yán)重感染等。還有其他需要監(jiān)護(hù)治療的高危兒。二、新生兒危重病例單項(xiàng)指標(biāo)：凡符合下列指標(biāo)一項(xiàng)或以上者可確診為新生兒危重病例1、需行氣管插管機(jī)械輔助呼吸者或反復(fù)呼吸暫停對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)者。2、嚴(yán)重心律紊亂，如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速合并心力衰竭、心房撲動(dòng)和心房纖顫、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)和纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅱ度Ⅱ型以上）、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（雙束支以上）。3、彌漫性血管內(nèi)凝血者。4、反復(fù)抽搐，經(jīng)處理抽搐仍持續(xù)24h以上不能緩解者。5、昏迷患兒，彈足底5次無(wú)反應(yīng)。6、體溫≤30℃或＞41℃。7、硬腫面積≥70%。8、血糖＜1.1mmol/L（20mg/dl）9、有換血指征的高膽紅素血癥。10、出生體重≤1000克。三、轉(zhuǎn)運(yùn)前的處理及判斷1、選擇一個(gè)就近、技術(shù)力量雄厚的上級(jí)醫(yī)院，及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。2、轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)積極治療、密切監(jiān)護(hù)和穩(wěn)定患兒的體內(nèi)環(huán)境，不能認(rèn)為患兒馬上要被轉(zhuǎn)運(yùn)而不聞不問(wèn)。3、轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)對(duì)患兒的下列狀態(tài)作出判斷（1）、心血管功能：有無(wú)心力衰竭，什么原因引起？如有心衰則限制入液量，選用利尿劑及地高辛。皮膚灌注不好者，分析原因：失血？嚴(yán)重感染？心功能不全？酸堿紊亂？采取相應(yīng)的措施，用多巴胺、碳酸氫鈉或機(jī)械呼吸等措施。若有嚴(yán)重心律失常，予相應(yīng)藥物治療。（2）、肺部情況：呼吸功能如何（結(jié)合體格檢查及血?dú)夥治觯?，需否氣管插管？如存在缺氧，青紫?yīng)調(diào)整FiO2，做持續(xù)氣道正壓（CPAP）呼吸，若已做機(jī)械通氣則調(diào)整呼吸器參數(shù)，并應(yīng)了解有無(wú)氣胸存在，作相應(yīng)處理。（3）、了解體溫及環(huán)境溫度。（4）、了解生化/代謝狀態(tài)：如低血糖、酸中毒、低鈉血癥。低血糖，應(yīng)迅速糾正，酸中毒者糾正至pH≥7.2低鈉血癥應(yīng)逐漸糾正。（5）、有無(wú)重度細(xì)菌感染：根據(jù)病史、體檢、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及等檢查分析細(xì)菌感染的可能性，若考慮有細(xì)菌感染即應(yīng)抽血培養(yǎng)，并開(kāi)始抗生素治療。（6）、了解中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況：是否過(guò)度興奮或抑制，有無(wú)顱內(nèi)出血？如有驚厥注射苯巴比妥。（7）、有無(wú)外科疾患。四、制定規(guī)范轉(zhuǎn)診同意書(shū)及轉(zhuǎn)運(yùn)情況介紹1、轉(zhuǎn)診前要填寫(xiě)轉(zhuǎn)診記錄單：包括病史、輔助檢查結(jié)果和治療進(jìn)行詳細(xì)登記，有助于減少轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)及后續(xù)處理。2、向家長(zhǎng)解釋患兒病情、轉(zhuǎn)院的原因、預(yù)后的估計(jì)和轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題，取得家長(zhǎng)的理解與合作是成功轉(zhuǎn)運(yùn)的基礎(chǔ)。3、患者及其家屬的知情同意、醫(yī)院間資料的一致是減少醫(yī)療糾紛或在醫(yī)療糾紛中取得主動(dòng)的關(guān)鍵。4、家長(zhǎng)在轉(zhuǎn)運(yùn)同意書(shū)簽字后才能轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)那些確屬無(wú)法挽救的患兒則不必轉(zhuǎn)運(yùn)。5、轉(zhuǎn)運(yùn)小組在返回時(shí)應(yīng)帶患兒的X線片或CT片及病歷復(fù)印件。同族免疫性溶血，血小板減少等疾患時(shí)，應(yīng)取母血10ml備檢驗(yàn)之需。6、將患兒接回后填寫(xiě)轉(zhuǎn)運(yùn)記錄并小結(jié)本例轉(zhuǎn)運(yùn)工作。五、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備、藥品及人員：新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車(chē)內(nèi)應(yīng)設(shè)有：電源、氧氣、壓縮空氣、轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱、監(jiān)護(hù)儀（血壓監(jiān)測(cè)儀、體溫檢測(cè)儀、經(jīng)皮氧分壓儀、二氧化碳分壓儀）、呼吸器等。1、轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱：暖箱是轉(zhuǎn)運(yùn)必不可少的設(shè)備，患兒能否保持正常體溫對(duì)預(yù)后有很大影響，它應(yīng)能很好地固定在搶救車(chē)內(nèi)，并有安置呼吸器、心率、呼吸監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等醫(yī)療器械的支架。轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱應(yīng)有蓄電池，以便在無(wú)外接電源的條件下繼續(xù)工作。暖箱應(yīng)預(yù)熱，超低出生體重兒的箱溫調(diào)節(jié)到35℃，箱溫應(yīng)根據(jù)不同出生體重來(lái)設(shè)置。2、監(jiān)護(hù)儀：①具聲、光報(bào)警功能的心率、氧飽和度與呼吸監(jiān)護(hù)儀；②微量血糖監(jiān)測(cè)儀；③、血壓監(jiān)測(cè)儀；④體溫檢測(cè)儀；⑤經(jīng)皮氧分壓儀；⑥二氧化碳分壓儀等。3、呼吸器：有持續(xù)氣流、壓力限制，具有IPPV，IMV，PEEP/CPAP的通氣方式，并有濕化裝置，空氧混合儀的呼吸器。4、藥品包括：5%葡萄糖、10%葡萄糖、25%葡萄糖、生理鹽水、注射用水、5%碳酸氫鈉、10%葡萄糖酸鈣、苯巴比妥、地高辛、地西泮、維生素K1、氨茶堿、肺表面活性物質(zhì)、白蛋白、泮庫(kù)溴銨（潘夫龍）、氨芐青霉素、頭孢噻肟、腎上腺素、異丙腎上腺、多巴胺、多巴酚丁胺、利多卡因、酚妥拉明、速尿、氫化可的松、肝素。5、人員：一般派新生兒科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過(guò)新生兒專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的兒科醫(yī)師一名與合格的護(hù)士一名前往轉(zhuǎn)診醫(yī)院，接運(yùn)病兒。六、轉(zhuǎn)運(yùn)中病情的觀察和處理1、要保持所有轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備良好的工作狀態(tài)；2、持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒生命體征，包括體溫、心率、呼吸、意識(shí)、肌張力及末梢循環(huán)情況；3、置暖箱保暖，根據(jù)患兒體重設(shè)定不同的溫度：＜1000g為36～35℃1000～1500g為35～34℃1501～2500g為34～33℃＞2500g為32～33℃4、注意患兒體位，予側(cè)臥位，防止嘔吐，及時(shí)清理呼吸道分泌物，保證氣道通暢，以安全帶縛好患兒身體，頭肩部保持同一水平線，盡量減少途中震蕩。5、將轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱與救護(hù)車(chē)呈垂直方向放置，鎖定箱輪，以減少途中顛簸對(duì)患兒腦部血流的影響。6、如途中患兒病情惡化，應(yīng)將救護(hù)車(chē)暫停路邊進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后繼續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)。7、途中注意保持各種管道通暢，防止脫落及移位。8、需要氧療的患兒可選擇頭罩吸氧、氣囊面罩加壓給氧、人工輔助通氣及持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）等方式，但要進(jìn)行氧療監(jiān)測(cè)。9、使用靜脈留置針穿刺技術(shù)迅速建立靜脈通路，方便急救用藥及補(bǔ)液。10、及時(shí)控制驚厥、降低顱內(nèi)壓、糾正酸中毒、低血糖，維持途中患兒的內(nèi)平衡。11、轉(zhuǎn)運(yùn)外科疾患的病兒時(shí)要注意體位：（1）腦脊膜膨出、骶尾部畸胎瘤取俯臥位；（2）后鼻孔閉鎖、小下頜畸形等引起呼吸道梗阻亦取俯臥位；（3）食管閉鎖、氣管-食管瘺取半臥位；（4）膈疝取側(cè)臥位，正常側(cè)在上，并抬高頭部。胃腸道梗阻及膈疝患兒應(yīng)放鼻胃管以減壓，隔15分鐘抽取內(nèi)容物一次；食管閉鎖者放引流管至食管盲端，應(yīng)經(jīng)常抽取內(nèi)容物，口咽部亦要經(jīng)常吸引，以避免吸入。2、入院管理制度（1）、按照各類(lèi)疾病收入住院治療標(biāo)準(zhǔn)制度或流程，由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)師通過(guò)病情診斷來(lái)決定住院與否。（2）、每一個(gè)患者從門(mén)診、急診收入院時(shí)應(yīng)有完整的記錄，應(yīng)含有明確的住院日期、入院時(shí)患者身體狀態(tài)、精神狀況的評(píng)價(jià)，向患者進(jìn)行說(shuō)明，取得理解與同意。（3）、患者住院持門(mén)診、急診醫(yī)師簽署的住院證、本人身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)證或醫(yī)療保險(xiǎn)卡到入院處辦理住院手續(xù)。（4）、急、危、重患者按照“先救治、后交費(fèi)”原則優(yōu)先收治，不得拒收或推諉。各病區(qū)須保留1—2張急診床位，保證急危重患者的收治。（5）、門(mén)診設(shè)置住院患者服務(wù)處，解答住院患者相關(guān)問(wèn)題，協(xié)助辦理住院手續(xù)。遇到行動(dòng)不便、高齡等特殊患者，導(dǎo)診護(hù)士應(yīng)護(hù)送至入院接診處。（6）、入院接診處辦理入院登記手續(xù)時(shí)，應(yīng)錄入患者姓名、性別、年齡等基本信息，并測(cè)量體重、血壓、脈搏、呼吸等，收費(fèi)處在辦理交費(fèi)手續(xù)時(shí)應(yīng)注明省、市、職工（居民）醫(yī)保、新農(nóng)合等情況。（7）、危重患者入院時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員用平車(chē)推送至病房，并與病區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行床旁病情交接.（8）、病區(qū)護(hù)士對(duì)入院患兒及家屬應(yīng)熱情接待，詳細(xì)介紹住院須知和病區(qū)環(huán)境，準(zhǔn)備好住院病歷，并通知主管醫(yī)師進(jìn)行檢查處理，同時(shí)將有關(guān)資料輸入計(jì)算機(jī)，對(duì)于醫(yī)保、職工（居民）醫(yī)保、新農(nóng)合患者應(yīng)進(jìn)行相關(guān)證件核查。3、出院管理制度（1）、患兒出院應(yīng)由本科的主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師查房決定，并由兵房護(hù)理人員通知住院處辦理出院手續(xù)，并清點(diǎn)收回患者住院期間所用醫(yī)院的物品。（2）、醫(yī)師、護(hù)士有責(zé)任根據(jù)病情為出院患兒給予必要的服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等信息服務(wù)。（3）、為出院患兒出具出院診斷證明，主要內(nèi)容包括：入院時(shí)情況、診斷名稱(chēng)、治療方法、效果、出院帶藥以及出院的注意事項(xiàng)等。（4）、倡導(dǎo)并有計(jì)劃推行主管醫(yī)師對(duì)出院患者進(jìn)行隨訪。（5）、病情不宜出院而患兒家屬要求自動(dòng)出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說(shuō)明可能造成的不良后果，如說(shuō)明無(wú)效者應(yīng)報(bào)請(qǐng)科主任批準(zhǔn)，由患兒家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文書(shū)后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主管醫(yī)師通知出院而不出院者，應(yīng)通知所在單位或有關(guān)部門(mén)接回或送回。4、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）制度（1）、凡因病情需要轉(zhuǎn)科的患者、經(jīng)被邀請(qǐng)科室會(huì)診、如同意轉(zhuǎn)科、應(yīng)在轉(zhuǎn)入科室安排好床位后，方可轉(zhuǎn)科。（2）、決定轉(zhuǎn)科后，轉(zhuǎn)出科室主管醫(yī)師應(yīng)先通知患兒家屬，明確告知轉(zhuǎn)科的原因、目的及轉(zhuǎn)科存在的風(fēng)險(xiǎn)，待患兒家屬同意后方可轉(zhuǎn)科；對(duì)于拒絕轉(zhuǎn)科的患兒家屬，要求明確告知不轉(zhuǎn)科存在的風(fēng)險(xiǎn)，并要求患兒家屬簽字。（3）、轉(zhuǎn)出科室主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)“轉(zhuǎn)科記錄”，評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)、并做好相應(yīng)準(zhǔn)備；病區(qū)護(hù)士結(jié)清賬目并轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系妥當(dāng)后，由工作人員攜帶全份病歷及有關(guān)資料護(hù)送患者到轉(zhuǎn)入科室、必要時(shí)應(yīng)有主管醫(yī)師和護(hù)士護(hù)送，并當(dāng)面將患者特殊情況進(jìn)行交班。（4）、轉(zhuǎn)入科室主管醫(yī)師在患兒轉(zhuǎn)入后詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、檢查患兒，做出診斷和治療計(jì)劃，并及時(shí)寫(xiě)好“轉(zhuǎn)入記錄”。（5）、如轉(zhuǎn)科患兒患有2中以上不同疾病或在原有疾病尚未治愈，而必須轉(zhuǎn)入他科治療時(shí)，轉(zhuǎn)出科應(yīng)在病史中對(duì)原有疾病的診療意見(jiàn)交代清楚，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行隨訪。（6）、感染性疾病科患者需轉(zhuǎn)他科時(shí)，應(yīng)在患兒傳染期過(guò)后，方可轉(zhuǎn)出。其他科發(fā)現(xiàn)患兒有傳染病需隔離診治示，應(yīng)經(jīng)感染性疾病科醫(yī)師會(huì)診確診后轉(zhuǎn)感染性疾病科，未明確前可由雙方醫(yī)師協(xié)商，對(duì)患兒先采取床邊隔離及相應(yīng)消毒措施。5、母乳喂養(yǎng)保障制度（1）、全科室醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真執(zhí)行本院有關(guān)母乳喂養(yǎng)的政策，提高實(shí)施母乳喂養(yǎng)的認(rèn)識(shí)，落實(shí)醫(yī)院實(shí)施母乳喂養(yǎng)的規(guī)定。（2）、加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)工作，提高母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)水平，本科室人員必須經(jīng)過(guò)18小時(shí)培訓(xùn)3小時(shí)實(shí)習(xí)合格后方可上崗，新進(jìn)人員接受培訓(xùn)，并要合格才能上崗。（3）、認(rèn)真落實(shí)新生兒科工作制度，管理措施，為母乳喂養(yǎng)和母嬰同室創(chuàng)造良好的環(huán)境和條件，除有醫(yī)療指征外，一律實(shí)行24小時(shí)母嬰同室。（4）、除有母乳喂養(yǎng)禁忌癥外，本院出生的病理新生兒均實(shí)行母乳喂養(yǎng)，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真指導(dǎo)哺乳方法及有關(guān)知識(shí)。（5）、在母乳或嬰兒有傳染病需要隔離時(shí)，母乳應(yīng)在隔離期間堅(jiān)持?jǐn)D奶，保持泌乳狀態(tài)，以利隔離期后繼續(xù)哺乳。（6）、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真監(jiān)督，除母乳外禁止給新生兒用糖水及任何食物，除非有醫(yī)療指征外，禁止使用奶瓶和橡皮奶頭或其做安慰物，更不能宣傳或使用母乳代用品。6、產(chǎn)、兒科合作制度依據(jù)上級(jí)文件精神，為提高圍生保健水平，降低窒息、早產(chǎn)兒及其并發(fā)癥發(fā)生率，降低嬰兒死亡率及兒童死亡率，加強(qiáng)產(chǎn)兒科醫(yī)生產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后各時(shí)期的密切合作，特制定本制度。（1）、高危孕婦定期會(huì)診制度：對(duì)高危孕產(chǎn)婦，當(dāng)宮內(nèi)條件不適宜胎兒生存，并威脅到孕婦生命安全時(shí)，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有技術(shù)力量，產(chǎn)科與兒科醫(yī)生共同協(xié)商，決定使胎兒及時(shí)娩出還是宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。（2）、所有高危孕產(chǎn)婦分娩時(shí)均有兒科醫(yī)生到場(chǎng)，24小時(shí)隨叫隨到，做好復(fù)蘇和搶救準(zhǔn)備，并做好及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備。（3）、兒科醫(yī)生堅(jiān)持每天到產(chǎn)科查房，密切觀察新生兒生命體征的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新生兒異常情況及時(shí)處理，發(fā)現(xiàn)危重兒及時(shí)會(huì)診治療，及時(shí)阻斷了新生兒疾病的發(fā)展，必要時(shí)轉(zhuǎn)院。（4）、對(duì)新生兒分娩后重點(diǎn)觀察4小時(shí)，尤其是Apgar評(píng)分低、母有糖尿病、母親產(chǎn)前曾有發(fā)熱或有胎膜早破史等新生兒，避免母嬰同室內(nèi)新生兒急癥的發(fā)生。兒科醫(yī)生對(duì)母嬰同室的嬰兒進(jìn)行每日的查房，定期培訓(xùn)母嬰同室護(hù)理人員，并與產(chǎn)科醫(yī)生及護(hù)理人員及時(shí)交流產(chǎn)婦及嬰兒情況共同管理。（5）、加強(qiáng)培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員的窒息復(fù)蘇、新生兒常見(jiàn)疾病的早期診斷、新生兒護(hù)理等知識(shí)。7、醫(yī)療設(shè)備操作、管理制度（1）、科室必須設(shè)立兼職或?qū)Ｂ氃O(shè)備管理人員，負(fù)責(zé)儀器設(shè)備的申請(qǐng)購(gòu)置、儀器保管、日常維護(hù)、使用指導(dǎo)、安全檢查、設(shè)各定期核對(duì)、信息反饋及報(bào)廢等工作。（2）、所有的儀器設(shè)備必須建立操作規(guī)程，保養(yǎng)維護(hù)制度，并認(rèn)真做好使用情況登記，保證性能良好，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)修理。對(duì)大型貴重儀器設(shè)備應(yīng)安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)。（3）、高、精、稀缺儀器必須有專(zhuān)人操作使用，定期檢查未經(jīng)技術(shù)訓(xùn)練之人不得使用儀器。（4）、儀器使用前應(yīng)組織學(xué)習(xí)，充分掌握新儀器的性能和使用方法，各項(xiàng)儀器建立使用說(shuō)明卡，掛于儀器上。（5）、定期清理呼吸機(jī)管道，監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線及血壓計(jì)袖帶，保證搶救設(shè)備完好率為100％。（6）、儀器設(shè)備原則上不外借，特殊情況必須經(jīng)設(shè)備科同意，院領(lǐng)導(dǎo)審批后方能外借。8、特殊藥品管理制度（1）、病室應(yīng)設(shè)置毒麻藥品專(zhuān)廚、專(zhuān)屜加鎖進(jìn)行管理并指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)，按需要固定基數(shù)，由醫(yī)師開(kāi)出處方，向藥房領(lǐng)回。（2）、領(lǐng)用時(shí)應(yīng)有專(zhuān)用處方，交接班應(yīng)認(rèn)真按數(shù)清點(diǎn)。（3）、定時(shí)清點(diǎn)并檢查藥品質(zhì)量，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過(guò)期等現(xiàn)象，不得使用，所有安瓿藥必須有原裝盒保存。（4）、毒麻藥品除設(shè)有交接班本外，還須有使用登記本，用后登記并保留安瓿備查，如有剩余藥液，須經(jīng)第二人核實(shí)后方可丟棄。（5）、調(diào)配毒麻藥品時(shí)，劑量要準(zhǔn)確，盡量做到相互核對(duì)，禁止估量配藥。（6）、用毒麻藥品時(shí)應(yīng)單獨(dú)處方開(kāi)寫(xiě)，并用藥品全稱(chēng)，一律不得縮寫(xiě)，一次處方總量不得超過(guò)一日極量，其一次量不得超過(guò)常用劑量，超量使用時(shí)，必須由處方醫(yī)師另行簽字，以示負(fù)責(zé)。（7）、此類(lèi)藥品無(wú)瓶簽或瓶簽?zāi)：磺灏l(fā)生懷疑時(shí)需進(jìn)行分析鑒定，無(wú)誤后才能使用，數(shù)量少不值得分析時(shí)，按規(guī)定報(bào)廢銷(xiāo)毀。（8）、負(fù)責(zé)毒麻藥品的保管人員，調(diào)動(dòng)時(shí)需辦理交接手續(xù)方可調(diào)離，如有數(shù)量差錯(cuò)，必須認(rèn)真查清，根據(jù)情況給予妥善處理。9、抗菌藥物分級(jí)使用管理制度（一）、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：1、非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；2、限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；3、特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：（1）具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；（2）需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；（3）療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；（4）價(jià)格昂貴的抗菌藥物。（二）、預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首先選用非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用類(lèi)抗菌藥物敏感時(shí)，可以選用限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。（三）、對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。（四）、臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。門(mén)診醫(yī)師不得開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物處方。特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和感染專(zhuān)業(yè)臨床藥師擔(dān)任。（五）、緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1天用量，同時(shí)應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明越級(jí)使用的原因。如果需要繼續(xù)使用，必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診同意使用該級(jí)別級(jí)抗菌藥物后，由具有相應(yīng)處方權(quán)限的醫(yī)師開(kāi)具處方、醫(yī)囑。（六）、嚴(yán)格控制門(mén)診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例（不超過(guò)10%）。（七）、利用信息化手段，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。1、如抗菌藥物使用人員權(quán)限（抗菌藥物的分級(jí)管理，有相應(yīng)資格的醫(yī)師才能開(kāi)具相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物、特殊使用級(jí)的抗菌藥物經(jīng)會(huì)診后，要使用的，根據(jù)會(huì)診結(jié)論，由具有相應(yīng)處方權(quán)限的醫(yī)師開(kāi)具處方、醫(yī)囑）2、處方審核系統(tǒng)（自動(dòng)識(shí)別處方的合理性、提示處方醫(yī)師藥品的配伍禁忌、藥品相互作用、不良反應(yīng)等）3、I類(lèi)清潔切口（特別是4類(lèi)代表手術(shù)）抗菌藥物使用的規(guī)范管理，對(duì)I類(lèi)切口使用抗菌藥物（預(yù)防）作嚴(yán)格限制，衛(wèi)生部規(guī)定預(yù)防用藥不超過(guò)30%。7種原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的I類(lèi)切口手術(shù)（甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除和白內(nèi)障手術(shù)）非特殊情況下一般不預(yù)防用藥。凡是I類(lèi)切口需要預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)在病程記錄上寫(xiě)明原因（僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群；（5）糖尿病患者（6）腫瘤化療患者。同時(shí)用藥時(shí)間控制在24小時(shí)內(nèi)，特殊情況下延長(zhǎng)至48小時(shí)。4、門(mén)診醫(yī)師不得開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物處方。10、安全管理制度（1）、加強(qiáng)職業(yè)道德教育，認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德規(guī)范及實(shí)施辦法》，認(rèn)真履行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十二條規(guī)定的五項(xiàng)義務(wù)。（2）、嚴(yán)格遵守《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二章規(guī)定的醫(yī)療事故預(yù)防與處置的各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格做到本章所規(guī)定的一個(gè)必須，一個(gè)嚴(yán)禁和二十三個(gè)應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé)。（3）、牢固樹(shù)立“醫(yī)療安全第一”的觀念，堅(jiān)持醫(yī)療管理中安全有效的原則，杜絕事故，減少差錯(cuò)和缺陷。（4）、努力提高醫(yī)療安全意識(shí)，強(qiáng)化觀念。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、基本醫(yī)療制度、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。落實(shí)醫(yī)療安全責(zé)任目標(biāo)。（5）、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、會(huì)診轉(zhuǎn)診制、危重病人搶救制、值班、交接班制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、術(shù)前談話制度、手術(shù)分級(jí)和手術(shù)審批制度，重大手術(shù)、疑難、死亡病例討論等醫(yī)療制度。（6）、嚴(yán)格執(zhí)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，及時(shí)、真實(shí)、完整、正確書(shū)寫(xiě)病歷。嚴(yán)格執(zhí)行知情同意的原則，切實(shí)履行告知義務(wù)，健全和執(zhí)行患方簽字制度，尊重患者或家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)、決定權(quán)。（7）、科主任、主任（副主任）醫(yī)師定期門(mén)診，主治、高年資醫(yī)師門(mén)診把關(guān)。科室要制定相應(yīng)的安全醫(yī)療防范措施，強(qiáng)調(diào)崗位責(zé)任制，人人在崗在位，隨叫隨到。（8）、急診科按各科搶救常規(guī)進(jìn)行搶救，搶救常規(guī)圖表上墻。做好急診登記，保管好留觀病歷。（9）、護(hù)理部、藥房嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，嚴(yán)防發(fā)錯(cuò)藥、配錯(cuò)藥、用錯(cuò)藥、打錯(cuò)針、搞錯(cuò)劑量、貼錯(cuò)標(biāo)簽、寫(xiě)錯(cuò)用法，不發(fā)配伍禁忌或不符合規(guī)定、皮試陽(yáng)性或需做皮試而未經(jīng)皮試的藥物。發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的處方或醫(yī)囑要退回，由醫(yī)師更正后方能發(fā)藥。（10）、保障搶救藥品供應(yīng)。急救器材、藥品定量、定位、定人管理，使之處于應(yīng)急狀態(tài)。（11）、麻醉、劇毒、貴重藥品按規(guī)定保管。（12）、嚴(yán)格執(zhí)行院感的有關(guān)規(guī)定。（13）、嚴(yán)格執(zhí)行血型鑒定、交叉配血、血液入庫(kù)、發(fā)血、輸血等相關(guān)規(guī)定，避免和減少醫(yī)源性的事故發(fā)生。（14）、醫(yī)技科室必須做好室內(nèi)、室間質(zhì)控。加強(qiáng)與臨床聯(lián)系，避免因缺乏溝通而造成糾紛。（15）、加強(qiáng)對(duì)進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生管理，嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生帶教的有關(guān)規(guī)定。（16）、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故防范預(yù)案、醫(yī)療事故處理預(yù)案和醫(yī)院急救預(yù)案，防患于未然。（17）、堅(jiān)持醫(yī)療缺陷、事故登記、報(bào)告、討論、處理制度。（18）、每年修訂醫(yī)療安全保障方案，一切從醫(yī)院實(shí)際出發(fā)，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療安全防范。（19）、嚴(yán)格執(zhí)行病歷保管、借閱、復(fù)印制度。（20）、堅(jiān)持開(kāi)好每季安全醫(yī)療例會(huì)，分析缺陷、差錯(cuò)、事故所致醫(yī)療糾紛原因，及時(shí)提出整改意見(jiàn)，把醫(yī)療安全落實(shí)到實(shí)處。11、不良預(yù)后處置管理制度（1）、醫(yī)療不良事件發(fā)生后，當(dāng)時(shí)科室和當(dāng)事人必須在24小時(shí)內(nèi)就事實(shí)經(jīng)過(guò)寫(xiě)書(shū)面報(bào)告，同時(shí)提出初步處理意見(jiàn)，上報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)或主管職能部門(mén)。（2）、醫(yī)療體系的糾紛由醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療不良事件管理委員會(huì)適時(shí)組織本院醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)糾紛原因做出初步鑒定。（3）、非醫(yī)療體系的糾紛由其主管職能部門(mén)組織相關(guān)部門(mén)進(jìn)行調(diào)查。（4）、醫(yī)院根據(jù)本院初步鑒定對(duì)醫(yī)療糾紛、當(dāng)時(shí)科室和當(dāng)事人進(jìn)行處理。（5）、患方、當(dāng)時(shí)科室或當(dāng)事人對(duì)本院初步鑒定有異議的，可申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定或司法鑒定，醫(yī)院根據(jù)鑒定結(jié)果進(jìn)行處理。（6）、當(dāng)時(shí)科室和當(dāng)事人必須配合完成醫(yī)院或鑒定機(jī)構(gòu)的調(diào)查處理。12、不良事件防范與報(bào)告制度第一條總則1、為了正確防范與處理醫(yī)療不良事件，保護(hù)患者、醫(yī)院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，特制定本制度。2、本制度所稱(chēng)醫(yī)療不良事件，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員在工作中，因工作行為、服務(wù)態(tài)度及患方因素造成的患者或患者家屬不滿(mǎn)導(dǎo)致的事件。第二條防范1、加強(qiáng)醫(yī)德教育和自我修養(yǎng)，做到一切從病人利益出發(fā)，改善服務(wù)態(tài)度，建立良好醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療不良事件發(fā)生。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。3、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行病歷書(shū)寫(xiě)、保管的有關(guān)規(guī)定。如有發(fā)生不良事件跡象，應(yīng)及時(shí)向所在科室領(lǐng)導(dǎo)及上級(jí)主管部門(mén)報(bào)告。4、在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢(xún)，但應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。5、發(fā)生醫(yī)療不良事件后，醫(yī)務(wù)人員必須本著人道主義的原則，對(duì)病人進(jìn)行正常的診療。6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)非醫(yī)務(wù)工作人員在工作中，必須嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，恪守服務(wù)職業(yè)道德。7、發(fā)生醫(yī)療不良事件后，工作人員應(yīng)當(dāng)遵照應(yīng)急預(yù)案立即進(jìn)行處理。第三條醫(yī)療不良事件處理應(yīng)急預(yù)案1、醫(yī)療投訴發(fā)生后，科室應(yīng)立即向主管部門(mén)及醫(yī)療糾紛管理委員會(huì)報(bào)告，隱匿不報(bào)者，將承擔(dān)可能引起的一切后果。2、由醫(yī)療問(wèn)題所致的醫(yī)療不良事件，科室應(yīng)先調(diào)查，迅速采取有效的處理措施，控制事態(tài)，爭(zhēng)取科室內(nèi)解決，防止矛盾激化，并接待糾紛患者及家屬認(rèn)真聽(tīng)取患者的意見(jiàn)，針對(duì)患者的意見(jiàn)解釋有關(guān)問(wèn)題，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。非醫(yī)療體系的不良事件由其主管職能部門(mén)組織相關(guān)部門(mén)進(jìn)行調(diào)查。3、主管部門(mén)接到科室報(bào)告或家屬投訴后，應(yīng)積極向當(dāng)事科室了解情況，與科主任共同協(xié)商解決辦法，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。4、主管部門(mén)參與協(xié)商解決的，如患者不能接受，請(qǐng)患者就問(wèn)題的認(rèn)識(shí)和要求提供書(shū)面的材料；然后找有關(guān)責(zé)任人調(diào)查了解問(wèn)題的詳情，提出解決問(wèn)題的方案，向分管副院長(zhǎng)匯報(bào)，與患者協(xié)商處理意見(jiàn)，如患者接受，處理到此終止。5、對(duì)主管部門(mén)已接待，但仍無(wú)法解決的醫(yī)療不良事件，建議患者或家屬按法定程序進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定或者向法院起訴。6、當(dāng)事科室指定專(zhuān)人和律師代表出席醫(yī)療事故鑒定會(huì)及庭審，必要時(shí)職能部門(mén)陪同。當(dāng)事科室在一周內(nèi)備齊所需病案摘要、原始病案、有關(guān)資料及科室意見(jiàn)。7、主管部門(mén)及醫(yī)療糾紛管理委員會(huì)在解決過(guò)程中，組織本院醫(yī)療事故鑒定成員按照程序?qū)κ录闆r做出鑒定。8、醫(yī)療主管部門(mén)及醫(yī)療不良事件管理委員會(huì)根據(jù)醫(yī)療糾紛的性質(zhì)對(duì)科室和個(gè)人提出行政處理意見(jiàn)，并提請(qǐng)?jiān)恨k工會(huì)決定。9、啟動(dòng)程序做好全院的安全管理-走訪調(diào)查-發(fā)現(xiàn)群體性突發(fā)事件-上報(bào)保衛(wèi)科或總值班-控制事件范圍-做好說(shuō)服、疏導(dǎo)工作-防止突發(fā)事件的升級(jí)-無(wú)法控制撥打“110”。（1）職能科室接到報(bào)告電話或其他方式的通知后，首先了解事件發(fā)生的科室、時(shí)間、地點(diǎn)、大概人員數(shù)量，做好詳細(xì)記錄（2）及時(shí)向值班院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部報(bào)告：夜間及節(jié)假日向總值班報(bào)告。詳細(xì)匯報(bào)記錄內(nèi)容。（3）必要時(shí)打110電話報(bào)警。（4）通知有關(guān)科室準(zhǔn)備好搶救藥品、器材、做好院內(nèi)院外的應(yīng)急準(zhǔn)備工作，醫(yī)院及時(shí)向有關(guān)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。（5）各科室要堅(jiān)守崗位，在科人員要隨叫隨到，通過(guò)通訊工具與搶救小組保持聯(lián)系。10、信息報(bào)告與情況反饋程序：立即向院總值班和院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)大致情況，醫(yī)院按照不良事件事件信息報(bào)告和信息發(fā)布的原則、程序和時(shí)限要求，立即向上級(jí)有關(guān)部門(mén)將事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、大致發(fā)生的原因等情況反饋給各有關(guān)部門(mén)。第四條醫(yī)療不良事件處理原則和方法1、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛苗頭，要及時(shí)溝通，善于疏導(dǎo)，盡量做到事不出科，避免事態(tài)擴(kuò)大。2、依法處理。對(duì)已發(fā)生的醫(yī)療不良事件，動(dòng)員患方按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》進(jìn)行處理：對(duì)不聽(tīng)勸解、故意鬧事者，及時(shí)報(bào)告保衛(wèi)科和公安機(jī)關(guān)，必要時(shí)直接撥打110報(bào)警，由警方介入處理。3、保護(hù)自身安全，不與患方發(fā)生正面沖突，如遇人身攻擊，必須在有理的條件下實(shí)施正當(dāng)防衛(wèi)；實(shí)施正當(dāng)防衛(wèi)要有對(duì)已有利的證據(jù)，注意方式、方法，要有理有利有節(jié)，不能超過(guò)必要的限度。4、對(duì)于惡意鬧事者，要保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)收集、固定證據(jù)：（1）遇打砸醫(yī)院設(shè)施、設(shè)備，侵害人身的保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)利用攝像、攝影、錄音收集、固定證據(jù)。（2）注意收集現(xiàn)場(chǎng)的證人證言。（3）報(bào)告公安機(jī)關(guān)時(shí)要作好電話記錄。（4）不能因保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)拖延對(duì)受傷人員的救治。5、醫(yī)院內(nèi)設(shè)置的保衛(wèi)科。要主動(dòng)配合警方確保醫(yī)護(hù)人員的人身安全。6、必要時(shí)邀請(qǐng)人大代表、媒體監(jiān)督處理。第五條調(diào)查處理1、醫(yī)療不良事件發(fā)生后，當(dāng)事科室和當(dāng)事人必須在24小時(shí)內(nèi)就事實(shí)經(jīng)過(guò)寫(xiě)書(shū)面報(bào)告，同時(shí)提出初步處理意見(jiàn)，上報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)或主管職能部門(mén)。2、醫(yī)療體系的不良事件由醫(yī)務(wù)科及醫(yī)療不良事件管理機(jī)構(gòu)適時(shí)組織本院相關(guān)專(zhuān)家，按照《醫(yī)療事件處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)糾紛原因作出初步鑒定。3、非醫(yī)療體系的不良事件由其主管職能部門(mén)組織相關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理。4、醫(yī)院根據(jù)本院初步鑒定對(duì)醫(yī)療不良事件、當(dāng)事科室和當(dāng)事人進(jìn)行處理。5、患方、當(dāng)事科室或當(dāng)事人對(duì)本院初步鑒定有異議的，可申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定或司法鑒定，醫(yī)院根據(jù)鑒定結(jié)果進(jìn)行處理。6、當(dāng)事科室和當(dāng)事人必須配合完成醫(yī)院或鑒定機(jī)構(gòu)的調(diào)查處理。第六條獎(jiǎng)則1、設(shè)立年度安全獎(jiǎng)：在年終評(píng)選出年度安全先進(jìn)臨床科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。2、設(shè)立安全協(xié)調(diào)獎(jiǎng)：對(duì)存在嚴(yán)重違反操作規(guī)程或因服務(wù)態(tài)度惡劣引發(fā)的醫(yī)療不良事件，或經(jīng)醫(yī)學(xué)鑒定、司法鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故的，但經(jīng)非當(dāng)事科室或當(dāng)事人積極協(xié)調(diào)沒(méi)有給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失的，對(duì)協(xié)調(diào)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。第七條罰則1、對(duì)發(fā)生不良事件的科室，根據(jù)醫(yī)院初步鑒定結(jié)果，對(duì)存在違反操作規(guī)程或因服務(wù)態(tài)度引發(fā)的醫(yī)療不良事件，對(duì)當(dāng)事科室和當(dāng)事人給予處罰。2、經(jīng)醫(yī)院初步鑒定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員對(duì)醫(yī)療不良事件的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任的，當(dāng)事人下崗學(xué)習(xí)1-6個(gè)月，當(dāng)事科室和當(dāng)事人各負(fù)擔(dān)部分經(jīng)濟(jì)損失。3、經(jīng)醫(yī)院初步鑒定，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員在工作中存在嚴(yán)重違反操作規(guī)程、或因服務(wù)態(tài)度惡劣引發(fā)的醫(yī)療不良事件，或經(jīng)醫(yī)學(xué)鑒定、司法鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故的，當(dāng)事人下崗學(xué)習(xí)6-12個(gè)月，并按一定比例負(fù)擔(dān)部分經(jīng)濟(jì)損失。4、情節(jié)嚴(yán)重的，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰。第八條附則1、以下情況當(dāng)事科室和當(dāng)事人免于負(fù)擔(dān)經(jīng)濟(jì)損失：（1）經(jīng)報(bào)醫(yī)院同意的科研性項(xiàng)目或創(chuàng)新性項(xiàng)目，不存在人為責(zé)任的。（2）在緊急情況下為搶救患者生命，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)或主管職能部門(mén)批準(zhǔn)的采取緊急醫(yī)療措施引發(fā)的。（3）在現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的醫(yī)療意外的。（4）經(jīng)醫(yī)院初步鑒定，當(dāng)事科室或當(dāng)事人沒(méi)有責(zé)任的。（5）經(jīng)醫(yī)學(xué)鑒定、司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定不承擔(dān)責(zé)任的。（6）因不可抗力造成的。（7）對(duì)存在嚴(yán)重違反操作規(guī)程或因服務(wù)態(tài)度惡劣引發(fā)的醫(yī)療不良事件，或經(jīng)醫(yī)學(xué)鑒定、司法鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故的，但經(jīng)當(dāng)事科室或當(dāng)事人積極協(xié)調(diào)沒(méi)有給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失的。2、醫(yī)療不良事件調(diào)查、處罰、落實(shí)，由各體系主管部門(mén)實(shí)施。3、本制度自公布之日起施行，適用于施行后發(fā)生的醫(yī)療不良事件。4、本制度規(guī)定以外的，比照相關(guān)法律執(zhí)行。13、醫(yī)療不良事件主動(dòng)報(bào)告制度為了鼓勵(lì)全院職工及時(shí)、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件，通過(guò)及時(shí)分析原因，采取相應(yīng)措施，最大限度地避免類(lèi)似事件的發(fā)生，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的目的，特制定我院醫(yī)療不良事件報(bào)告制度。一、醫(yī)療不良事件的定義分類(lèi)醫(yī)療不良事件是指臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。醫(yī)療不良事件等級(jí)劃分：按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)。Ⅰ級(jí)事件（警訓(xùn)事件）——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）——雖發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何危害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)事件（臨界錯(cuò)誤事件）——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)誤在對(duì)患者實(shí)施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，患者最終沒(méi)有得到錯(cuò)誤的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。二、醫(yī)療不良事件所屬類(lèi)別根據(jù)醫(yī)療（安全）不良事件所屬類(lèi)別不同，劃分為7類(lèi)：1、病房診治問(wèn)題：包括錯(cuò)誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯(cuò)誤治療、治療不及時(shí)、院內(nèi)感染等。2、不良治療：包括錯(cuò)用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。4、輔助檢查問(wèn)題：包括報(bào)告錯(cuò)誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯(cuò)誤、檢查過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。5、手術(shù)相關(guān)問(wèn)題：如手術(shù)患者、部位和手術(shù)方式選擇錯(cuò)誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一病人的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等。6、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語(yǔ)言沖突、醫(yī)患行為沖突等。7、其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。三、報(bào)告管理醫(yī)療不良事件由醫(yī)院指定部門(mén)統(tǒng)一收集管理。遵循誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)的原則，按事件類(lèi)別指定對(duì)口部門(mén)調(diào)查、核查，無(wú)法確定對(duì)口部門(mén)的，報(bào)主管院長(zhǎng)。1、醫(yī)療不良事件對(duì)口管理部門(mén)：醫(yī)務(wù)科。2、護(hù)理不良事件對(duì)口管理部門(mén)：護(hù)理部。3、感染相關(guān)不良事件對(duì)口管理部門(mén)：感控科。4、藥品不良事件對(duì)口管理部門(mén)：藥劑科。5、器械不良事件對(duì)口管理部門(mén)：設(shè)備科。6、設(shè)施不良事件、安全不良事件對(duì)口管理部門(mén)：后勤科。7、服務(wù)及行風(fēng)不良事件對(duì)口管理部門(mén)：紀(jì)檢科。四、報(bào)告要求《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》規(guī)定：醫(yī)療不良事件報(bào)告分A、B、C級(jí)，具體分級(jí)情況如下：C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1、要求各科醫(yī)務(wù)人員熟知醫(yī)療不良事件報(bào)告制度與流程。2、醫(yī)務(wù)人員積極參加不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3、醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率達(dá)到100%。4、每百?gòu)埓参荒陥?bào)告?10件，B級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：除符合“C”標(biāo)準(zhǔn)外，應(yīng)達(dá)到1、有指定部門(mén)統(tǒng)一收集、管理醫(yī)療安全不良事件。2、有指定部門(mén)向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件。3、對(duì)醫(yī)療安全不良事件有分析，采取防范措施。4、每百?gòu)埓参荒陥?bào)告?15件，5、全院職工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率達(dá)到100%。A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：除符合“B”外，應(yīng)達(dá)到1、建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全不良事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。2、每百?gòu)埓参荒陥?bào)告?20件。3、持續(xù)改進(jìn)安全不良事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。各級(jí)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)要求見(jiàn)《醫(yī)療不良事件獎(jiǎng)懲機(jī)制》第五條。五、報(bào)告形式（一）緊急電話報(bào)告。僅限于在不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的（如意外墜樓、術(shù)中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況使用，要求在6小時(shí)內(nèi)上報(bào)，但不作為最后報(bào)告。電話報(bào)告后必須在24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)《不良事件報(bào)告表》。醫(yī)療不良事件發(fā)生后一周內(nèi)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織科內(nèi)討論，討論發(fā)生不良事件的經(jīng)過(guò)、分析原因、后果及本人對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和建議，并填寫(xiě)《科室討論意見(jiàn)表》。（二）書(shū)面報(bào)告。按規(guī)定時(shí)間完整填寫(xiě)醫(yī)院《不良事件報(bào)告表》及《科室討論意見(jiàn)表》。六、報(bào)告核查對(duì)口管理部門(mén)在接到《不良事件報(bào)告表》后，在一周內(nèi)進(jìn)行調(diào)查核查，并報(bào)醫(yī)院指定部門(mén)。12、定期隨訪制度（1）、科室要建立出院病人信息檔案：內(nèi)容應(yīng)包括：姓名、單位、住址、聯(lián)系電話，住院治療結(jié)果、出院診斷和隨訪情況等內(nèi)容。（2）、隨訪范圍：所有出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者均在隨訪范圍內(nèi)。（3）、隨訪要求：1）、科室要指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)隨訪工作。2）、隨訪范圍內(nèi)病人在出院3-5天內(nèi)進(jìn)行第一次隨訪，特殊病人根據(jù)需要隨時(shí)隨訪，隨訪范圍內(nèi)病人至少隨訪1次以上。（4）、隨訪方式：包括電話隨訪、接受咨詢(xún)、書(shū)信聯(lián)系等。（5）、隨訪內(nèi)容包括：一是了解出院病人出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo)病人如何用藥、如何康復(fù)、何時(shí)回院復(fù)診、病情變化后處置意見(jiàn)等專(zhuān)業(yè)技術(shù)性指導(dǎo)；二是進(jìn)行住院滿(mǎn)意度調(diào)查并征求病人及家屬的建議和意見(jiàn)。（6）、醫(yī)院和科室向社會(huì)公布醫(yī)療和咨詢(xún)服務(wù)電話，接受健康咨詢(xún)、預(yù)約專(zhuān)家、預(yù)約檢查。（7）、工作人員應(yīng)耐心解答病員及家屬的有關(guān)咨詢(xún)，凡屬專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)的問(wèn)題不能準(zhǔn)確回答的，要很禮貌的告訴對(duì)方找有關(guān)科室或?qū)＜易稍?xún)，并告知聯(lián)系方式。（8）、醫(yī)院定期召開(kāi)患者座談會(huì)，征求社會(huì)和病人的意見(jiàn)和建議；傾聽(tīng)患者提出的合理化建議，改善醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。（9）、醫(yī)院職能部門(mén)定期、不定期抽查隨訪情況，對(duì)隨訪制度落實(shí)較差、隨訪情況低于隨訪要求的，將分別給予通報(bào)批評(píng)、扣分、罰款處理。13、探視制度（1）、患兒入院時(shí)值班護(hù)士與主治醫(yī)師一同應(yīng)向家長(zhǎng)簡(jiǎn)明扼要介紹探視制度，設(shè)備及患兒病情。（2）、NICU每日12：00:-12:30為探視時(shí)間，由NICU護(hù)士與家屬溝通，告知患兒在院期間的基本情況，滿(mǎn)足患兒家屬的心理需求。（3）、家長(zhǎng)在探視間看過(guò)寶寶后，到接待室由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)接待。詳細(xì)告知患兒病情并解答問(wèn)題，對(duì)于病情特別危重的患兒，我們每天早上查房后會(huì)主動(dòng)和家屬聯(lián)系，告知患兒目前病情發(fā)展?fàn)顩r及治療方案，充分維護(hù)患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。14、出生缺陷報(bào)告制度（1）、建立新生兒出生缺陷登記簿，如實(shí)填寫(xiě)圍產(chǎn)兒出生缺陷登記表每月定期上報(bào)。（2）、分娩室發(fā)現(xiàn)出生缺陷兒應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告本科出生缺陷檢測(cè)負(fù)責(zé)人，并做好表、卡、冊(cè)的原始登記。（3）、一旦發(fā)現(xiàn)并確診的出生缺陷兒或殘疾兒童，在家屬知情同意的情況下注意出生缺陷病例或疑似病例照片。（4）、無(wú)法確診的報(bào)告科負(fù)責(zé)人，在24小時(shí)內(nèi)組織上級(jí)醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)師及新生兒醫(yī)師會(huì)診。（5）、已經(jīng)確診的出生缺陷兒告知家屬到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診斷或治療糾正。（6）、加強(qiáng)相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，做到不錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)或遲報(bào)。15、死亡報(bào)告卡管理制度（1）、醫(yī)院各科均應(yīng)設(shè)立死亡病例登記報(bào)告本。（2）、值班醫(yī)師發(fā)現(xiàn)死亡病例立即填寫(xiě)居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)，報(bào)告至醫(yī)院感染管理科。（3）、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)內(nèi)容及相關(guān)信息要詳細(xì)填寫(xiě)，不得漏項(xiàng)，不能遲報(bào)、漏報(bào)。（4）、醫(yī)院感染管理科在接到居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)后，7日內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，保證及時(shí)準(zhǔn)確。（5）、各科室主任為責(zé)任人，負(fù)責(zé)督促本科室死亡病例的報(bào)告，審核工作，要切實(shí)負(fù)責(zé)。（6）、醫(yī)務(wù)科、感染管理科組織巡查、督導(dǎo)，提高報(bào)告率，發(fā)現(xiàn)不報(bào)或違犯此規(guī)章制度者與科室的綜合目標(biāo)掛鉤，進(jìn)行獎(jiǎng)罰處理。（7）、配合市、區(qū)及疾控中心按時(shí)完成開(kāi)展的死亡調(diào)查及監(jiān)測(cè)工作。16、死亡新生兒遺體處理制度（1）、尊重生命尊嚴(yán)，尊重少數(shù)民族的喪葬習(xí)俗，尊重宗教習(xí)俗，提供人文關(guān)懷服務(wù)。（2）、將胎兒遺體、嬰兒遺體納入遺體管理，依據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)殯葬管理?xiàng)l例》的規(guī)定，交由家屬妥善處理。嚴(yán)禁將嬰兒遺體按醫(yī)療廢物實(shí)施處理。因患傳染病死亡的，按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定處理。（3）、在醫(yī)院因引產(chǎn)、死胎等原因產(chǎn)生的胎兒遺體，有手術(shù)醫(yī)師向產(chǎn)婦及家屬展示后，及時(shí)將胎兒遺體轉(zhuǎn)運(yùn)至太平間，告知產(chǎn)婦及家屬須按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)殯葬管理?xiàng)l例》處理胎兒遺體，也可以授權(quán)委托醫(yī)院處理。（4）、嬰兒死亡后由所在科室出具《死亡通知書(shū)》，及時(shí)將嬰兒遺體移送太平間，告知死者家屬須按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)殯葬管理?xiàng)l例》處置嬰兒遺體，也可以授權(quán)委托醫(yī)院處理。（5）、家屬授權(quán)委托醫(yī)院處理的，須簽署《知情同意書(shū)》及相應(yīng)的《授權(quán)委托書(shū)》，醫(yī)院按《內(nèi)蒙古自治區(qū)殯葬管理?xiàng)l例》及時(shí)通知火葬場(chǎng)火化，相關(guān)費(fèi)用由死者家屬承擔(dān)。（6）、被死者家屬遺棄在醫(yī)院、而且在規(guī)定時(shí)間內(nèi)無(wú)人認(rèn)領(lǐng)的胎兒遺體、嬰兒遺體，醫(yī)院通知縣公安局，有現(xiàn)（市、區(qū)）以上司法機(jī)關(guān)出具火化通知，按無(wú)名尸處理。（7）、根據(jù)《尸體出入境和尸體處理的管理規(guī)定》，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員從事尸體買(mǎi)賣(mài)和各種盈利性活動(dòng)，對(duì)違反規(guī)定的工作人員要進(jìn)行嚴(yán)肅查處。（8）、對(duì)拒絕、阻礙殯葬管理工作人員依法執(zhí)行公務(wù)或者侮辱、毆打管理人員的、由公安局依照《中華人民共和國(guó)治安管理處罰條例》給予處理，構(gòu)成犯罪的、依法追究刑事責(zé)任。17、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)工作制度基于生命健康科學(xué)和創(chuàng)新的生物技術(shù)所取得的快速發(fā)展，面對(duì)醫(yī)療、科學(xué)技術(shù)、衛(wèi)生政策迅速發(fā)展所帶來(lái)一系列生命倫理問(wèn)題，醫(yī)院倫理委員會(huì)在提升以病人為中心的服務(wù)和在涉及人體生命的道德與倫理問(wèn)題的實(shí)踐中發(fā)揮積極重要的作用，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理道德建設(shè)，促進(jìn)生命倫理學(xué)原則與現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)實(shí)踐緊密結(jié)合，是醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展的需要。第一章總則第一條醫(yī)院倫理委員會(huì)是在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，為發(fā)展在本醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理決策的咨詢(xún)機(jī)構(gòu)。第二條醫(yī)院倫理委員會(huì)遵守赫爾辛基宣言規(guī)定，要遵循國(guó)際公認(rèn)的不傷害、有利、公正、尊重人的原則以及合法、獨(dú)立、稱(chēng)職、及時(shí)和有效的工作原則開(kāi)展工作。第三條醫(yī)院倫理委員會(huì)以維護(hù)人的健康利益、促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步、提高以病人為中心的服務(wù)意識(shí)為工作目標(biāo)，兼顧醫(yī)患雙方的利益，積極促進(jìn)醫(yī)院生命倫理學(xué)的實(shí)施與發(fā)展。第二章組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)第四條醫(yī)院倫理委員會(huì)由一定數(shù)量(7-11人)的醫(yī)、護(hù)、藥、醫(yī)技科技人員、醫(yī)院管理工作者、法律工作者、醫(yī)學(xué)心理工作者及社會(huì)工作者(必要時(shí)可聘請(qǐng)社會(huì)及宗教工作者)組成，設(shè)主任委員一人、副主任委員二人，委員若干人。第五條醫(yī)院倫理委員會(huì)委員實(shí)行任期制，任期三年?？梢赃B任。委員可根據(jù)需要有所變更。如有變動(dòng)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，以保證足夠數(shù)量的委員開(kāi)展工作。第六條倫理委員會(huì)成員應(yīng)接受有關(guān)生命倫理學(xué)和衛(wèi)生法的教育和培訓(xùn)，委員會(huì)應(yīng)制定培訓(xùn)計(jì)劃，以不斷提升委員的素質(zhì)和能力。第七條倫理委員會(huì)設(shè)秘書(shū)1－2名，負(fù)責(zé)受理倫理審查項(xiàng)目、安排會(huì)議日程、會(huì)議記錄、決議通告、檔案管理及其它日常工作。第三章任務(wù)第八條醫(yī)院倫理委員會(huì)的主要任務(wù)是維護(hù)患者及醫(yī)務(wù)工作者的權(quán)益，論證本院的醫(yī)學(xué)倫理及生命倫理問(wèn)題，開(kāi)展生命倫理學(xué)普及教育活動(dòng)，對(duì)涉及人體或人體標(biāo)本的項(xiàng)目進(jìn)行倫理審查和批準(zhǔn)，并提供咨詢(xún)服務(wù)。第九條評(píng)價(jià)、論證本院開(kāi)展的涉及人體試驗(yàn)的科學(xué)研究課題的倫理依據(jù)，貫徹知情同意原則，審查知情同意文件，對(duì)研究課題提出倫理決策的指導(dǎo)性建議。第十條討論、論證本院臨床實(shí)踐中遇到的生命倫理難題，提出倫理咨詢(xún)意見(jiàn)。第十一條對(duì)本院已經(jīng)實(shí)施或即將引進(jìn)的醫(yī)學(xué)創(chuàng)新技術(shù)；對(duì)已經(jīng)開(kāi)展或即將開(kāi)展的重大醫(yī)療技術(shù)；對(duì)醫(yī)務(wù)人員或病人（包括病人親屬）的咨詢(xún)與請(qǐng)求；對(duì)院長(zhǎng)提出委托的事件，進(jìn)行生命倫理的討論、論證。第四章工作程序第十二條醫(yī)院倫理委員會(huì)接受委托人咨詢(xún)論證的文件必須由委托人提出申請(qǐng)，填寫(xiě)申請(qǐng)表并提供完整的資料及委托目的。第十三條醫(yī)院倫理委員會(huì)采取閱卷，實(shí)地考察調(diào)查、聽(tīng)證等方式，對(duì)項(xiàng)目或事件進(jìn)行全面了解。第十四條醫(yī)院倫理委員會(huì)的例會(huì)程序?yàn)椋海?）介紹被論證事件的原本（2）查驗(yàn)有關(guān)論據(jù)（3）提問(wèn)（4）論證（5）表決。第十五條醫(yī)院倫理委員會(huì)根據(jù)所論證項(xiàng)目或事件的情況，可邀請(qǐng)有關(guān)領(lǐng)域的專(zhuān)家參加討論，論證。第十六條醫(yī)院倫理委員會(huì)論證的事件如與委員會(huì)委員有關(guān)時(shí)，該委員應(yīng)回避。第十七條醫(yī)院倫理委員會(huì)接受院長(zhǎng)提出的咨詢(xún)，需將所論證的結(jié)果以記要的形式，由參會(huì)委員簽名，向院長(zhǎng)提出咨詢(xún)報(bào)告，供院長(zhǎng)決策參考。第十八條醫(yī)院倫理委員會(huì)及其成員，對(duì)于論證事件中的醫(yī)學(xué)倫理咨詢(xún)意見(jiàn)，只作為討論意見(jiàn)記錄在案，供決策參考，不具有直接行政效力。第五章跟蹤審查第十九條倫理委員會(huì)對(duì)所有批準(zhǔn)的研究進(jìn)展進(jìn)行跟蹤審查，從作出決定開(kāi)始直到研究終止。第二十條跟蹤審查的形式：1、現(xiàn)場(chǎng)督察。到達(dá)研究專(zhuān)業(yè)科室，訪視研究者和受試者，檢查知情同意過(guò)程和知情同意書(shū)簽署情況，檢查研究是否遵循試驗(yàn)方案、GCP規(guī)范和倫理委員會(huì)批件的要求；2、聽(tīng)取臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)年度工作總結(jié)和臨床研究進(jìn)展報(bào)告；3、根據(jù)研究方案的性質(zhì)和可能發(fā)生的不良事件，在批準(zhǔn)研究時(shí)確定的跟蹤審查計(jì)劃；4、以下情況和事件要求研究者及時(shí)向倫理委員會(huì)報(bào)告，重新審查：（1）對(duì)方案的任何修改，其可能影響受試者權(quán)利、安全和（或）福利或福利，或影響研究的實(shí)施；（2）與研究實(shí)施和研究產(chǎn)品有關(guān)的、嚴(yán)重的和意外的不良事件，以及研究者、申辦者和管理機(jī)構(gòu)所采取的措施；（3）可能影響研究受益/風(fēng)險(xiǎn)比的任何事件或新信息。第二十一條跟蹤審查的要求：1、需做出跟蹤審查決定時(shí)，法定到會(huì)人數(shù)應(yīng)符合本規(guī)程的規(guī)定；2、跟蹤審查的決定應(yīng)公布并傳達(dá)給申請(qǐng)者；3、凡研究暫停、提前終止，申請(qǐng)者應(yīng)及時(shí)書(shū)面通知倫理委員會(huì)暫停、終止的原因，暫停、提前終止的研究所取得的結(jié)果的總結(jié)應(yīng)遞交倫理委員會(huì)；4、研究的最后總結(jié)報(bào)告副本應(yīng)遞交倫理委員會(huì)。第六章倫理審查原則、職權(quán)范圍及審查程序第二十二條倫理審查應(yīng)遵循以下原則：1、對(duì)受試者的危險(xiǎn)最??；2、試驗(yàn)危險(xiǎn)性/受益比合適；3、對(duì)受試者的選擇無(wú)偏向；4、試驗(yàn)前需取得書(shū)面知情同意書(shū)；5、保證不公開(kāi)受試者的資料；6、受試者參加試驗(yàn)不受壓力；7、保證研究者及研究條件合格第二十三條倫理審查職權(quán)范圍倫理委員會(huì)負(fù)責(zé)審查和監(jiān)督醫(yī)院任何涉及人或人體標(biāo)本的研究項(xiàng)目，包括：1、審查所有涉及人或人體標(biāo)本、組織的研究項(xiàng)目是否符合倫理要求；2、有權(quán)要求研究人員提供或修訂研究方案和知情同意文件；3、終止或暫停已批準(zhǔn)的試驗(yàn)；4、審查執(zhí)行中的研究項(xiàng)目方案及知情同意書(shū)的修訂；5、監(jiān)測(cè)已審批項(xiàng)目的實(shí)施；6、審查上報(bào)的已審批項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中發(fā)生的與研究有關(guān)及無(wú)關(guān)的不良事件。第二十四條倫理審查程序1、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對(duì)項(xiàng)目的審查意見(jiàn)應(yīng)在討論后以無(wú)記名投票的方式進(jìn)行表決。只有參與審查的倫理委員會(huì)成員才有表決權(quán)；2、參加該項(xiàng)目的委員在審查和表決時(shí)應(yīng)回避，不參與投票；3、會(huì)議有2/3以上（含2/3）委員參加才可開(kāi)會(huì)，同意票應(yīng)超過(guò)法定到會(huì)人數(shù)的半數(shù)；4、審查的結(jié)果可以是：1.同意2.作必要的修改后同意3.修改后再議4.不同意；5、非正式的建議可作為決定的附件；6、對(duì)否決項(xiàng)目及修改后再議項(xiàng)目應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明其理由。第七章文件及檔案第二十五條建檔內(nèi)容1、倫理委員會(huì)工作制度，操作規(guī)程，審查程序，倫理委員會(huì)工作人員職責(zé)；2、倫理委員會(huì)成員任命文件，倫理委員會(huì)委員聲明，保密承諾，利益沖突聲明，倫理委員會(huì)成員專(zhuān)業(yè)履歷，獨(dú)立顧問(wèn)聘請(qǐng)書(shū)，倫理委員會(huì)成員通訊錄；3、申請(qǐng)者提交的倫理審查申請(qǐng)表，以及所有申請(qǐng)材料的一份副本；4、倫理委員會(huì)審查受理通知書(shū)，會(huì)議日程，倫理委員會(huì)會(huì)議簽到表，會(huì)議記錄，倫理委員會(huì)審查批件的副本；5、倫理委員會(huì)成員與申請(qǐng)者或有關(guān)人員就申請(qǐng)、決定和跟蹤審查問(wèn)題的往來(lái)信件。跟蹤審查期間收到的所有書(shū)面材料。研究暫?；蛱崆敖K止的通知。研究的最后總結(jié)或報(bào)告；6、倫理委員會(huì)成員培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)資料。7、倫理委員會(huì)年度工作總結(jié)。第二十六條檔案管理秘書(shū)負(fù)責(zé)文檔存取，辦理借閱和返還手續(xù)。文件存檔至少到研究結(jié)束后5年。三、突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案（一）、患兒發(fā)生嗆奶等窒息時(shí)的應(yīng)急預(yù)案一、組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)：新生兒?jiǎn)苣虘?yīng)急小組:組長(zhǎng)：楊宇萍主任副組長(zhǎng)：劉銀梅護(hù)士長(zhǎng)成員：質(zhì)控人員及科室全體醫(yī)護(hù)人員新生兒?jiǎn)苣虘?yīng)急小組職責(zé)：負(fù)責(zé)新生兒科病人發(fā)生新生兒?jiǎn)苣桃馔獾念A(yù)防、處置、報(bào)告等，確保醫(yī)療安全。二、啟動(dòng)條件：一旦發(fā)生新生兒?jiǎn)苣桃馔馐录r(shí)，立即啟動(dòng)本預(yù)案。三、啟動(dòng)程序：（一）、各班檢查負(fù)壓吸引裝置處于完好備用狀態(tài)，并且護(hù)理人員要隨身備小兒一次性吸痰器一付，以便急用。（二）、當(dāng)患兒發(fā)生窒息時(shí)，立即將患兒取側(cè)身頭低位，給予拍背，使吸入呼吸道的奶汁或痰液排出，同時(shí)配合使用一次性吸痰器予清理呼吸道，并請(qǐng)旁人通知其他醫(yī)務(wù)人員。（三）、其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速備好負(fù)壓吸引用品（吸痰盤(pán)）和吸氧用品，必要時(shí)給窒息患兒行負(fù)壓吸引和給氧。（四）、當(dāng)患兒發(fā)生神志不清，呼吸、心跳停止時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸、心外按壓、加壓給氧等復(fù)蘇搶救，必要時(shí)行氣管插管，遵醫(yī)囑給予搶救用藥，直至患兒恢復(fù)自主呼吸與心跳。（五）、護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒生命體征、神志和瞳孔變化，必要時(shí)行心電監(jiān)護(hù)。（六）、搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)準(zhǔn)確的記錄搶救過(guò)程。（七）、待患兒病情平穩(wěn)后分析引起窒息的原因，對(duì)于嗆奶引起的窒息應(yīng)指導(dǎo)家屬掌握正確喂奶方法。（八）、呼吸道分泌物多的患兒要多翻身拍背，痰液粘稠者遵醫(yī)囑霧化后予拍背吸痰，平時(shí)要指導(dǎo)家長(zhǎng)如何觀察患兒正常的面色與呼吸。四、流程圖：立即清理呼吸道、給氧↓通知醫(yī)生↓繼續(xù)搶救↓觀察生命體征↓記錄搶救過(guò)程↓加強(qiáng)防范措施（二）、患兒發(fā)生墜床的應(yīng)急預(yù)案一、組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)：患兒墜床應(yīng)急小組:組長(zhǎng)：楊宇萍主任副組長(zhǎng)：劉銀梅護(hù)士長(zhǎng)成員：質(zhì)控成員科室全體醫(yī)護(hù)人員患兒墜床應(yīng)急小組職責(zé)：負(fù)責(zé)新生兒科病人發(fā)生墜床意外的預(yù)防、處置、報(bào)告等，確保醫(yī)療安全。二、啟動(dòng)條件：一旦發(fā)生新生兒墜床意外事件時(shí)，立即啟動(dòng)本預(yù)案。三、啟動(dòng)程序：（一）、患兒的病床應(yīng)有護(hù)欄，并且有家屬陪伴。（二）、指導(dǎo)家屬正確使用護(hù)欄，夜間睡眠時(shí)要讓患兒睡于有護(hù)欄保護(hù)的那側(cè)。（三）、加強(qiáng)安全宣教，不要讓患兒?jiǎn)为?dú)在床上玩耍，尤其是不要在床上蹦跳。（四）、意識(shí)不清或躁動(dòng)不安的患兒，要24小時(shí)有人看護(hù)，必要時(shí)應(yīng)用約束帶保護(hù)。（五）、發(fā)生墜床時(shí)，應(yīng)立即來(lái)患兒身邊，通知醫(yī)生檢查受傷情況，判斷有無(wú)危及生命的癥狀或骨折、軟組織損傷等，必要時(shí)外科會(huì)診。（六）、根據(jù)傷情采取相應(yīng)的急救措施。（七）、密切觀察病情變化，并準(zhǔn)確記錄，認(rèn)真做好交接班。四、流程圖：發(fā)生墜床↓護(hù)士立即趕到↓通知醫(yī)生↓查看受傷情況↓判斷病情↓采取相應(yīng)急救措施↓嚴(yán)密觀察病情↓準(zhǔn)確記錄↓做好交接班（三）、患兒突發(fā)性猝死應(yīng)急預(yù)案一、組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)：患兒突發(fā)性猝死應(yīng)急小組:組長(zhǎng)：楊宇萍主任副組長(zhǎng)：劉銀梅護(hù)士長(zhǎng)成員：質(zhì)控成員科室全體醫(yī)護(hù)人員患兒突發(fā)性猝死應(yīng)急小組職責(zé)：負(fù)責(zé)新生兒科病人發(fā)生突發(fā)性猝死意外的預(yù)防、處置、報(bào)告等，確保醫(yī)療安全。二、啟動(dòng)條件：一旦發(fā)生患兒突發(fā)性猝死意外事件時(shí)，立即啟動(dòng)本預(yù)案。三、啟動(dòng)程序：（一）、值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院及科室各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)守崗位，加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，盡快采取搶救措施。（二）、急救物品做到“四固定”，班班清點(diǎn)，同時(shí)檢查急救物品性能，保證急用時(shí)可隨時(shí)投入使用。（三）、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握心肺復(fù)蘇流程、常用急救儀器性能、使用方法、注意事項(xiàng)。儀器及時(shí)充電。（四）、若發(fā)現(xiàn)患兒突發(fā)猝死，應(yīng)迅速做出準(zhǔn)確判斷，第一發(fā)現(xiàn)者不要離開(kāi)，就地進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救，請(qǐng)他人通知醫(yī)生。（五）、增援人員到達(dá)后，根據(jù)患兒情況，配合醫(yī)生采取各項(xiàng)搶救措施。（六）、搶救中應(yīng)注意心、肺、腦復(fù)蘇，開(kāi)放靜脈通路。（七）、在搶救時(shí)要合理擺放各種儀器與物品，利于搶救進(jìn)行，注意隨時(shí)清理環(huán)境。（八）、參與搶救的人員應(yīng)注意互相密切配合，嚴(yán)格查對(duì)，及時(shí)做好記錄，并認(rèn)真做好與家屬的溝通與安慰工作。（九）、按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)，據(jù)實(shí)準(zhǔn)確記錄搶救過(guò)程。（十）、搶救無(wú)效死亡，協(xié)助家屬將尸體運(yùn)走，在搶救過(guò)程中注意對(duì)同室患兒及家屬進(jìn)行安慰。應(yīng)急程序:防范措施到位→猝死后立即搶救→通知醫(yī)生→繼續(xù)搶救→告知家屬→記錄搶救過(guò)程（四）、新生兒休克應(yīng)急預(yù)案一、組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)：新生兒休克應(yīng)急小組:組長(zhǎng)：楊宇萍主任副組長(zhǎng)：劉銀梅護(hù)士長(zhǎng)成員：質(zhì)控成員科室全體醫(yī)護(hù)人員新生兒休克應(yīng)急小組職責(zé)：負(fù)責(zé)新生兒科病人發(fā)生新生兒休克意外的預(yù)防、處置、報(bào)告等，確保醫(yī)療安全。二、啟動(dòng)條件：一旦發(fā)生新生兒休克意外事件時(shí)，立即啟動(dòng)本預(yù)案。三、啟動(dòng)程序：（一）、平臥位，下肢應(yīng)略抬高，以利于靜脈血回流。如有呼吸困難可將頭部和軀干適當(dāng)抬高，以利于靜脈血回流。如有呼吸困難可將頭部和軀干適當(dāng)抬高，以利于呼吸。給予吸氧，必要時(shí)人工輔助通氣。（二）、保持呼吸道通暢，尤其是休克伴昏迷者。方法是將患兒頸部墊高，下頜抬起，使頭部后仰，同時(shí)偏向一側(cè)，以防嘔吐物和分泌物誤吸人呼吸道。（三）、補(bǔ)充血容量，及時(shí)恢復(fù)血流灌注，是抗休克的基本措施。必須迅速建立1—2條大管徑的靜脈輸液通道，快速輸入2：l等張含鈉液擴(kuò)容，并同時(shí)采血配血。糾正酸中毒，保持水、電解質(zhì)平衡。（四）、注意患兒的轉(zhuǎn)運(yùn)。對(duì)休克患兒搬運(yùn)越輕越少越好，盡可能就地?fù)尵取Ｔ谶\(yùn)送途中，應(yīng)有專(zhuān)人護(hù)理，隨時(shí)觀察病情變化，并做好急救準(zhǔn)備。（五）、對(duì)有可能或已經(jīng)發(fā)生休克的患兒，應(yīng)針對(duì)病因，采取相應(yīng)的預(yù)防措施。（六）、必須充分做好手術(shù)患兒的術(shù)前準(zhǔn)備，包括糾正水與電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥；補(bǔ)足血容量；全面了解內(nèi)臟功能。還要充分估計(jì)術(shù)中可能發(fā)生休克的各種因素，采取相應(yīng)的預(yù)防低血容量休克的措施。（七）、一般護(hù)理：1、注意給體溫過(guò)低的休克患兒應(yīng)保暖。伴發(fā)高熱的感染性休克患兒應(yīng)給予降溫。2、在禁食期間，由靜脈供給全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，以后根據(jù)病情逐漸供給胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。3、嚴(yán)重感染患兒，采用敏感抗生素靜脈滴注，積極清除原發(fā)病灶（如引流排膿等），對(duì)某些可能并發(fā)休克的外科疾病，抓緊術(shù)前準(zhǔn)備，及早手術(shù)治療。血液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)應(yīng)在抗生素使用前采樣。4、嚴(yán)密觀察患兒的脈搏、血壓、呼吸及尿量等情況，并隨時(shí)記錄。要特別觀察患兒的精神癥狀，因?yàn)榫癜Y狀可反映患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)尤其是腦的血液灌注量與供氧量，對(duì)病情的判斷具有整體性意義。5、血管活性藥物應(yīng)用時(shí)應(yīng)保持勻速輸入，并觀察藥物的療效與不良反應(yīng)。6、煩躁不安者可予鎮(zhèn)靜劑。7、做好對(duì)家長(zhǎng)的心理支持與健康教育：耐心做好家長(zhǎng)的病情解釋工作，讓家長(zhǎng)了解患兒的病情，檢查與治療的目的、意義、注意事項(xiàng)，使家長(zhǎng)配合治療。指導(dǎo)家長(zhǎng)做一些基本的護(hù)理如給患兒適當(dāng)?shù)谋?，保持合適的體位。（五）、新生兒病房醫(yī)院感染應(yīng)急管理預(yù)案目的：為控制新生兒病房醫(yī)院感染，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)苗頭或趨勢(shì)，采取控制措施，避免造成嚴(yán)重后果，特制定本預(yù)案。一、組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)：新生兒病房醫(yī)院感染應(yīng)急小組:組長(zhǎng)：楊宇萍主任副組長(zhǎng)：劉銀梅護(hù)士長(zhǎng)成員：質(zhì)控成員科室全體醫(yī)護(hù)人員新生兒病房醫(yī)院感染應(yīng)急小組職責(zé)：負(fù)責(zé)新生兒科病人發(fā)生新生兒病房醫(yī)院感染意外時(shí)的預(yù)防、處置、報(bào)告等，確保醫(yī)療安全。二、啟動(dòng)條件：一旦發(fā)生3天內(nèi)病房發(fā)現(xiàn)2例或以上的可疑同種或同源感染病例事件時(shí)，立即啟動(dòng)本預(yù)案。三、啟動(dòng)程序：（一）、當(dāng)疑有醫(yī)院感染暴發(fā)，科室負(fù)責(zé)人立即匯報(bào)給感控科。（二）、將感染病例進(jìn)行嚴(yán)密接觸隔離。（三）、配合感控科查找感染源。對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源環(huán)境、物品、醫(yī)護(hù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。對(duì)感染病人周?chē)巳哼M(jìn)行詳細(xì)的流行病學(xué)檢查。（四）、組織有關(guān)專(zhuān)家及時(shí)進(jìn)行會(huì)診，查找引起感染的因素。（五）、制定控制措施。包括對(duì)病人進(jìn)行適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒滅菌處理，隔離病人，必要時(shí)控制病人數(shù)或停止接收新病人，醫(yī)護(hù)人員自身防護(hù)，免疫接種或服藥等。（六）、感控科分析調(diào)查資料，綜合做出判斷，寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告。（七）、病區(qū)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定并落實(shí)防范措施。（六）、輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案一、組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)：科室輸液反應(yīng)應(yīng)急小組:組長(zhǎng)：楊宇萍主任副組長(zhǎng)：劉銀梅護(hù)士長(zhǎng)成員：質(zhì)控成員科室全體醫(yī)護(hù)人員科室輸液反應(yīng)應(yīng)急小組職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室輸液反應(yīng)的預(yù)防、處置、報(bào)告等，確保醫(yī)療安全。二、啟動(dòng)條件：一旦發(fā)生輸液反應(yīng)或者疑似輸液反應(yīng)時(shí)，立即啟動(dòng)本預(yù)案。三、啟動(dòng)流程：1、立即停止輸液或保留靜脈通道，改換其他液體和輸液器。2、報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。3、情況嚴(yán)重者就地?fù)尵?，必要時(shí)行心肺復(fù)蘇。4、記錄患者生命體征，一般情況和搶救過(guò)程。5、及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感控科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心、護(hù)理部。6、保留輸液器和藥液分別送消毒供應(yīng)中心和藥劑科，同時(shí)取相同批號(hào)的液體、輸液器和注射器分別送檢。7、患者家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)斠浩骶哌M(jìn)行封存。四、流程圖：立即停止輸液↓更換液體和輸液器↓報(bào)告醫(yī)生↓遵醫(yī)囑給藥↓就地?fù)尵取^察生命體征↓記錄搶救過(guò)程↓及時(shí)上報(bào)↓保留輸液器和藥液↓送檢（七）、醫(yī)療不良事件應(yīng)急預(yù)案一、組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)：（一）、醫(yī)療不良事件應(yīng)急管理委員會(huì)：主任委員：院長(zhǎng)副主任委員：主管院長(zhǎng)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)成員：院長(zhǎng)主管院長(zhǎng)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、副科長(zhǎng)監(jiān)察室科長(zhǎng)護(hù)理部主任、副主任藥劑科科長(zhǎng)、副科長(zhǎng)設(shè)備科科長(zhǎng)、副科長(zhǎng)保衛(wèi)科科長(zhǎng)、副科長(zhǎng)宣傳科科長(zhǎng)后勤科科長(zhǎng)、副科長(zhǎng)各臨床、醫(yī)技科室主任、副主任各科室護(hù)士長(zhǎng)醫(yī)療不良事件應(yīng)急管理委員會(huì)成員遇人事變動(dòng)及時(shí)調(diào)整，或每?jī)赡赀M(jìn)行一次人員調(diào)整。醫(yī)療不良事件應(yīng)急管理委員會(huì)職責(zé)：行政部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療不良事件的投訴登記、醫(yī)療場(chǎng)所的安全保衛(wèi)、報(bào)警工作。對(duì)患方的違法行為進(jìn)行說(shuō)服教育和制止。醫(yī)務(wù)科和監(jiān)察室負(fù)責(zé)醫(yī)療不良事件的處置的組織協(xié)調(diào)工作，負(fù)責(zé)醫(yī)療不良事件的接待、調(diào)查、答復(fù)、處理和報(bào)告。業(yè)務(wù)部門(mén)（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、設(shè)備科）負(fù)責(zé)醫(yī)療不良事件相關(guān)問(wèn)題的調(diào)查、答復(fù)、組織會(huì)診、專(zhuān)家討論。宣傳科負(fù)責(zé)醫(yī)療不良事件的媒體采訪工作，負(fù)責(zé)醫(yī)療不良事件現(xiàn)場(chǎng)的取證工作。后勤部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療不良事件處置的后勤保障工作。發(fā)生醫(yī)療不良事件的科室負(fù)責(zé)人原則上需全程協(xié)助處置。其他相關(guān)部門(mén)和科室應(yīng)當(dāng)配合做好相關(guān)工作。二、啟動(dòng)條件：一旦發(fā)生醫(yī)療不良事件后，立即啟動(dòng)本預(yù)案。三、啟動(dòng)程序：（一）、醫(yī)療投訴發(fā)生后，科室應(yīng)立即向主管部門(mén)及醫(yī)療不良事件管理委員會(huì)報(bào)告，隱匿不報(bào)者，將承擔(dān)可能引起的一切后果。（二）、由醫(yī)療問(wèn)題所致的醫(yī)療不良事件，科室應(yīng)先調(diào)查，迅速采取有效的處理措施，控制事態(tài)，爭(zhēng)取科室內(nèi)解決，防止矛盾激化，并接待患者及家屬認(rèn)真聽(tīng)取患者的意見(jiàn)，針對(duì)患者的意見(jiàn)解釋有關(guān)問(wèn)題，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。（三）、主管部門(mén)接到科室報(bào)告或家屬投訴后，應(yīng)立即向當(dāng)事科室了解情況，與科主任共同協(xié)商解決辦法，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。（四）、主管部門(mén)參與協(xié)商解決的，如患者不能接受，請(qǐng)患者就問(wèn)題的認(rèn)識(shí)和要求提供書(shū)面的材料；然后找有關(guān)責(zé)任人調(diào)查了解問(wèn)題的詳情，提出解決問(wèn)題的方案，向分管副院長(zhǎng)匯報(bào)，與患者協(xié)商處理意見(jiàn)，如患者接受，處理到此終止。（五）、對(duì)主管部門(mén)已接待，但仍無(wú)法解決的醫(yī)療不良事件，建議患者或家屬按法定程序進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定或者向法院起訴。（六）、當(dāng)事科室指定專(zhuān)人和律師代表出席醫(yī)療事故鑒定會(huì)及庭審，必要時(shí)職能部門(mén)陪同。當(dāng)事科室在一周內(nèi)備齊所需病案摘要、原始病案、有關(guān)資料及科室意見(jiàn)。（七）、主管部門(mén)及醫(yī)療不良事件管理委員會(huì)在解決過(guò)程中，組織本院醫(yī)療事故鑒定成員按照程序?qū)κ录闆r做出鑒定。（八）、醫(yī)療主管部門(mén)及醫(yī)療不良事件管理委員會(huì)根據(jù)醫(yī)療不良事件的性質(zhì)對(duì)科室和個(gè)人提出行政處理意見(jiàn)，并提請(qǐng)?jiān)恨k辦公會(huì)決定。四、信息報(bào)告與情況反饋程序：接突發(fā)醫(yī)療不良事件后應(yīng)立即院總值班和院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)大致情況，醫(yī)院按照突發(fā)事件信息報(bào)告和信息發(fā)布的原則、程序和時(shí)限要求，立即向上級(jí)有關(guān)部門(mén)將事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、大致發(fā)生的原因等情況反饋給各有關(guān)部門(mén)。五、后續(xù)處理：由醫(yī)療不良事件發(fā)展形成醫(yī)療糾紛事件的，啟動(dòng)醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案，并按醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案及流程進(jìn)行管理。（八）、醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置預(yù)案為有效、準(zhǔn)確、依法妥善處理醫(yī)療糾紛，保護(hù)患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)療秩序，創(chuàng)建平安醫(yī)院，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，結(jié)合我院目前實(shí)際，制定本預(yù)案。本預(yù)案所稱(chēng)醫(yī)療糾紛，是指醫(yī)患雙方當(dāng)事人對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療、護(hù)理活動(dòng)和結(jié)果及其原因、責(zé)任在認(rèn)識(shí)上產(chǎn)生分歧而引發(fā)的爭(zhēng)議。醫(yī)療糾紛處置，應(yīng)當(dāng)遵循實(shí)事求是、公正公平、及時(shí)便民、依法妥善的原則，做到事實(shí)清楚、定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確、處理恰當(dāng)。監(jiān)察室和醫(yī)務(wù)科是醫(yī)療糾紛患方接待場(chǎng)所，指定專(zhuān)人接受患方咨詢(xún)和投訴。醫(yī)院保衛(wèi)部門(mén)應(yīng)當(dāng)落實(shí)安全責(zé)任制，完善安全防范措施，在門(mén)（急）診大廳、輸液大廳、搶救室、手術(shù)室、收費(fèi)（掛號(hào)）處、藥房（庫(kù)）和貴重設(shè)備、危險(xiǎn)物品存放處，以及易發(fā)生聚眾鬧事的場(chǎng)所安裝報(bào)警、電視監(jiān)控等安防設(shè)備或配備相應(yīng)設(shè)施。一、組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)：（一）、應(yīng)急處理管理委員會(huì)：主任委員：院長(zhǎng)副主任委員：主管院長(zhǎng)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)成員：院長(zhǎng)主管院長(zhǎng)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)糾紛辦主任醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、副科長(zhǎng)監(jiān)察室科長(zhǎng)護(hù)理部主任、副主任藥劑科科長(zhǎng)、副科長(zhǎng)設(shè)備科科長(zhǎng)、副科長(zhǎng)保衛(wèi)科科長(zhǎng)、副科長(zhǎng)外宣科科長(zhǎng)后勤科科長(zhǎng)、副科長(zhǎng)各臨床、醫(yī)技科室主任、副主任各科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)急處理管理委員會(huì)成員遇人事變動(dòng)及時(shí)調(diào)整，或每?jī)赡赀M(jìn)行一次人員調(diào)整。應(yīng)急處理管理委員會(huì)職責(zé)：糾紛辦負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的投訴登記、醫(yī)療糾紛場(chǎng)所的安全保衛(wèi)、報(bào)警工作。對(duì)患方的違法行為進(jìn)行說(shuō)服教育和制止。糾紛辦負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的處置的組織協(xié)調(diào)工作，負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的接待、調(diào)查、答復(fù)、處理和報(bào)告。業(yè)務(wù)部門(mén)（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、設(shè)備科）負(fù)責(zé)協(xié)助糾紛辦進(jìn)行醫(yī)療糾紛相關(guān)問(wèn)題的調(diào)查、答復(fù)、組織會(huì)診、專(zhuān)家討論。宣傳科負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的媒體采訪工作，負(fù)責(zé)糾紛現(xiàn)場(chǎng)的取證工作。后勤部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛處置的后勤保障工作。發(fā)生醫(yī)療糾紛的科室負(fù)責(zé)人原則上需全程協(xié)助處置。其他相關(guān)部門(mén)和科室應(yīng)當(dāng)配合做好相關(guān)工作。二、啟動(dòng)條件：發(fā)生醫(yī)療糾紛后，立即啟動(dòng)本預(yù)案。三、啟動(dòng)程序：（一）、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：根據(jù)患方的人數(shù)、情緒、態(tài)度、行為以及醫(yī)療不良結(jié)果的程度，將醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)分為三級(jí)：一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)：患方質(zhì)疑醫(yī)務(wù)人員診療行為的正確性和有效性；患者及家屬要求復(fù)印病歷；拒絕在危重病人通知單、手術(shù)知情同意書(shū)等材料上簽字；患者及其家屬向科室討要說(shuō)法等，經(jīng)判定可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的情形。二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)：患方來(lái)院投訴人數(shù)少于10人，占據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療、辦公場(chǎng)所，干擾正常醫(yī)療秩序；對(duì)醫(yī)務(wù)人員人身安全構(gòu)成威脅；患方對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療過(guò)程提出質(zhì)疑，經(jīng)解釋無(wú)效，影響其他病人診療的等情形。三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)：患方來(lái)院投訴人數(shù)超過(guò)10人，聚眾占據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療、辦公場(chǎng)所，嚴(yán)重干擾醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常工作的；侮辱、誹謗、威脅、毆打醫(yī)務(wù)人員或者侵犯醫(yī)務(wù)人員人身自由、干擾醫(yī)務(wù)人員正常生活的；停尸鬧喪，拒絕將尸體移送太平間或殯儀館，在醫(yī)療場(chǎng)所設(shè)靈堂、擺花圈、拉橫幅等行為的；患方在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)施打、砸、搶等行為，造成財(cái)物損壞等情形。（二）、報(bào)告：發(fā)生一級(jí)以上風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療糾紛，當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)立即向科室主任或護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。科室主任或護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)立即到位，及時(shí)了解情況，并進(jìn)行解釋處理，同時(shí)向糾紛辦及總值班報(bào)告，必要時(shí)糾紛辦工作人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置糾紛。發(fā)生二級(jí)以上風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療糾紛，糾紛辦接到科室主任或護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)立即向分管院長(zhǎng)匯報(bào)，并趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織調(diào)查，必要時(shí)通知保衛(wèi)科報(bào)警。非上班時(shí)間和節(jié)假日發(fā)生醫(yī)療糾紛，行政總值班在接到科室報(bào)告后應(yīng)盡快到位，需糾紛辦及業(yè)務(wù)部門(mén)協(xié)調(diào)處理的，應(yīng)通知糾紛辦及業(yè)務(wù)主管部門(mén)人員及時(shí)到位。發(fā)生三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療糾紛，糾紛辦應(yīng)向醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，同時(shí)，通知保衛(wèi)科向110或當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)警（情況緊急時(shí)，醫(yī)務(wù)人員或工作人員直接報(bào)警）。發(fā)生重大醫(yī)療過(guò)失行為的（導(dǎo)致患