早期干預(yù) 多重保護(hù)-專家幻燈-0221

早期干預(yù)，多重保護(hù)2010年公布的FEVER亞組分析顯示

早期干預(yù)心血管風(fēng)險(xiǎn)獲益更大FEVER亞組分析，ESH2010.ZhangY,etal.EurHeartJ.2011,32(12):1500-8.分組患者患者數(shù)降壓藥物組血壓(mmHg)安慰劑組血壓(mmHg)HRHR95%CIP合并心血管疾病是3894137.9/82.4142.2/84.30.840.21否5259138.1/82.8142.2/85.10.62＜0.001心血管危險(xiǎn)分層高?；颊?833139.1/82.8143.1/84.80.8060.1004低危患者4878137.1/82.4141.3/84.70.6560.00550.40.60.81.01.52.0有利于降壓藥物有利于安慰劑早期干預(yù)心血管危險(xiǎn)因素心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害心血管危險(xiǎn)因素管理

以降壓治療為核心男性＞55歲女性＞65歲吸煙早發(fā)心血管病家族史腹型肥胖或肥胖血同型半胱氨酸升高高血壓糖耐量受損血脂異常中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志.

2011,39(7):579-616降壓治療降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)LewingtonS,etal.Lancet.2002,360(9349):1903-13.冠心病死亡率下降7%SBP下降2mmHg腦卒中死亡率下降10%SBP下降10mmHg冠心病死亡率下降30%腦卒中死亡率下降40%對61個(gè)前瞻性觀察研究進(jìn)行薈萃分析共入選100萬成年人(基線時(shí)無血管疾病記錄)，隨訪1270萬人/年為血壓和心血管疾病死亡率的關(guān)系提供更多更可信的信息ARB是90年代后期誕生的新型降壓藥物利尿劑20世紀(jì)ACEIARB非二氫吡啶類CCB50年代60年代70年代80年代90年代受體阻滯劑二氫吡啶類CCB各ARB之間的降壓療效是否存在差異？氯沙坦纈沙坦厄貝沙坦替米沙坦坎地沙坦奧美沙坦2007年，ESH主席JosepRedon

發(fā)表ARB薈萃分析

JosepRedon西班牙巴倫西亞大學(xué)、CIBERObnCarlosⅢ健康研究所、Clinico醫(yī)院內(nèi)科學(xué)教授歐洲高血壓學(xué)會(ESH)主席AHA成員，西班牙高血壓學(xué)會往屆主席該薈萃分析的目的在于對采用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測進(jìn)行ARB類藥物療效評估的研究做出系統(tǒng)回顧，比較ARB類藥物的降壓療效該薈萃分析對目前已上市的7種ARB的

降壓療效進(jìn)行了比較入選已經(jīng)發(fā)表的36篇關(guān)于動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的研究,涉及的人群隊(duì)列和藥物有:47個(gè)患者隊(duì)列為ARB單藥治療(N=7047)10個(gè)患者隊(duì)列為安慰劑治療

(N=601)11個(gè)患者隊(duì)列為氨氯地平治療

(N=1067)8個(gè)患者隊(duì)列為依那普利治療

(N=606)坎地沙坦8–16mg/day依普羅沙坦600–900mg/day厄貝沙坦150–300mg/day氯沙坦50–100mg/day奧美沙坦酯20–40mg/day替米沙坦40–80mg/day纈沙坦80–160mg/dayARB類藥物及劑量:其他降壓藥及劑量:氨氯地平5–10mg/day依那普利20–40mg/day利尿劑25–50mg/dayFabiaetal.JHypertension2007;25:1327–1336Fabiaetal.JHypertension2007;25:1327–1336薈萃分析顯示，奧美沙坦降壓幅度超越其他六種ARB收縮壓變化(mmHg)舒張壓變化(mmHg)各藥物之間比較，P=0.03；差異與劑量無關(guān)(P=0.79)各藥物之間比較，P=0.002；差異與劑量無關(guān)(P=0.11)奧美沙坦(n=636)奧美沙坦(n=636)安慰劑(n=601)安慰劑(n=601)氯沙坦(n=611)氯沙坦(n=611)纈沙坦(n=2008)纈沙坦(n=2008)依普羅沙坦(n=122)厄貝沙坦(n=625)厄貝沙坦(n=625)坎地沙坦(n=572)坎地沙坦(n=572)替米沙坦(n=2473)替米沙坦(n=2473)依普羅沙坦(n=122)心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害早期干預(yù)靶器官損害左室肥厚IMT或動(dòng)脈粥樣斑塊PWVABIeGFR微量白蛋白尿管理靶器官損害，預(yù)防事件發(fā)生卒中心力衰竭心肌梗死腎衰死亡中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志.

2011,39(7):579-616早期干預(yù)左室肥厚心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害左室肥厚IMT或動(dòng)脈粥樣斑塊PWVABIeGFR微量白蛋白尿ARB頭對頭研究Tsutamoto比較了奧美沙坦和坎地沙坦對左室肥厚的影響隨訪12個(gè)月，比較奧美沙坦和坎地沙坦對AngⅡ及LVMI的影響使用坎地沙坦治療超過1年高血壓患者(基線血壓：對照組130/73mmHg;奧美沙坦134/77mmHg),排除腎功能不足(血清肌酐1.5mg100ml-1)、心絞痛、中重度慢性心力衰竭患者，排除服用過ACEI和其他ARB患者納入50例高血壓患者，隨機(jī)分為對照組(n=25),坎地沙坦繼續(xù)治療，劑量不變8mg/天；奧美沙坦組(n=25),20mg/天,隨訪12個(gè)月HypertensionResearch(2010)33,118122.研究目的入選標(biāo)準(zhǔn)研究設(shè)計(jì)Tsutamoto研究顯示奧美沙坦較坎地沙坦顯著改善左室肥厚HypertensionResearch(2010)33,118122.LVMI：左室質(zhì)量指數(shù)△LVMI(g/m2)*P<0.01vs.基線*HypertensionResearch(2010)33,118122.此圖描述了與基線相比，在第3、6和12個(gè)月時(shí)奧美沙坦組AngII濃度的降幅均顯著優(yōu)于坎地沙坦組AngII的變化(pg/mL)1000100101基線3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月******P<0.05**P<0.0166±120

pg/mL68±101

pg/mL32±47

pg/mL161±350

pg/mL奧美沙坦坎地沙坦出乎意料：Tsutamoto研究顯示奧美沙坦降低AngⅡ濃度HypertensionResearch(2010)33,118122.LVMI的變化(g/m2)AngII的變化(pg/mL)r=0.521

P=0.00076此圖描述了治療12個(gè)月后，奧美沙坦組患者中，LVMI與AngII顯著正相關(guān)(P=0.00076)左室肥厚程度與AngⅡ濃度變化密切相關(guān)ACE2可減輕

AngII誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激及心肌纖維化ACE2缺失導(dǎo)致NADPH氧化酶活性增加ACE2缺失導(dǎo)致心肌纖維化加重Circulation.2010;122:717-728入選10周的同窩野生小鼠及敲除ACE2的小鼠，小鼠隨機(jī)接受AngⅡ1.5mg/kg?d、AngⅡ0.15mg/kg?d及安慰劑14天治療。如圖所選小鼠:野生小鼠安慰劑治療。野生小鼠AngⅡ治療，敲除ACE2小鼠安慰劑治療，敲除ACE2小鼠AngⅡ治療。圖A為超氧化物陰離子熒光圖像。圖H、I天狼星紅染色ACE2是心腎疾病中RAS系統(tǒng)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)點(diǎn)。ACE2缺乏可導(dǎo)致AngII增加及Ang1-7的減少，進(jìn)而可導(dǎo)致血壓升高和左室肥厚。AS中ACE2缺乏導(dǎo)致血管炎性反應(yīng)增加、斑塊加重等1ChrisT,etal.CurrentOpinioninNephrologyandHypertension2011.20:62-682.JInternMed2008;264:224–236.doi:10.1016/j.yjmcc.2010.12.003Ang1-7具有和AngII相反的作用，可舒張血管，抗增殖等2ACE2和Ang(1-7)的保護(hù)作用倍受關(guān)注AT1AT2腎素ACEACE2Ang(1-9)Ang(1-7)ACEI奧美沙坦血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管舒張抗增殖血管緊張素II血管緊張素原血管緊張素IJInternMed2008;264:224–236.深入思考：奧美沙坦增加ACE2活性，更佳保護(hù)早期干預(yù)IMT或動(dòng)脈粥樣斑塊心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害左室肥厚IMT或動(dòng)脈粥樣斑塊PWVABIeGFR微量白蛋白尿MORE研究首次在人類高血壓患者中證實(shí)了ARB不依賴降壓的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用研究背景設(shè)計(jì)者：KlausO.Stumpe,及研究小組

研究地點(diǎn)：波恩大學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)中心、意大利布雷西亞大學(xué)等

動(dòng)物模型中,ARBs體現(xiàn)出不依賴降壓的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用

該作用在人類高血壓患者中是否存在還不清楚研究目的研究終點(diǎn)評估奧美沙坦或阿替洛爾治療高血壓伴心血管風(fēng)險(xiǎn)患者兩年后

頸總動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊體積(PV)變化主要終點(diǎn)：2D超聲檢查：頸總動(dòng)脈IMT的改變次要終點(diǎn)：3D超聲檢查：斑塊體積、血壓的改變Stumpeetal.TherAdvCardiovascDis2007;1(2):97–106多項(xiàng)研究表明：2D與3D超聲技術(shù)可以準(zhǔn)確測量粥樣硬化斑塊體積，且3D超聲比2D超聲更加準(zhǔn)確可靠MORE研究設(shè)計(jì)必要時(shí)給予HCTZ25mgBP&ECHO安慰劑–204828104劑量調(diào)整期周521216BP&ECHOBP&ECHOBP&ECHO評價(jià)期雙倍劑量雙倍劑量奧美沙坦20mg的劑量阿替洛爾50mg12.5mg必要時(shí)給予HCTZ25mg12.5mg安慰劑Stumpeetal.TherAdvCardiovascDis2007;1(2):97–106斑塊體積的評價(jià)縱剖面觀橫截面觀Plaque動(dòng)脈壁動(dòng)脈腔動(dòng)脈腔斑塊斑塊Stumpeetal.TherAdvCardiovascDis2007;1(2):97–106MORE

研究顯示奧美沙坦顯著降低頸總動(dòng)脈IMT

*p<0.0001(與基線比較)?p=0.817vs奧美沙坦Stumpeetal.TherAdvCardiovascDis2007;1(2):97–106n=77n=78治療104周?MORE

研究顯示

奧美沙坦顯著降低斑塊體積

–11.5*

(n=36)0.6

(n=41)1.7

(n=42)–0.6

(n=35)高于平均值(≥33.7μL)低于平均值(<33.7μL)p=0.023p=ns–20–16–12–8–404斑塊體積較基線的改變(μL)阿替洛爾奧美沙坦Stumpeetal.TherAdvCardiovascDis2007;1(2):97–106MORE

研究顯示：在斑塊體積高于平均值的受試者中，奧美沙坦持續(xù)降低斑塊體積4–12–160–4–802852104阿替洛爾奧美沙坦研究的周數(shù)斑塊體積的改變(μL)******Stumpeetal.TherAdvCardiovascDis2007;1(2):97–106研究背景EuropeanHeartJournal(2011)32(AbstractSupplement),483首次采用血管內(nèi)超聲技術(shù)證實(shí)了ARB具有延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化作用設(shè)計(jì)者：AtsushiHirohata教授研究地點(diǎn)：日本岡山縣之前的血管內(nèi)超聲試驗(yàn)顯示，某些藥物如他汀類、匹格列酮可延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，但當(dāng)前尚沒有可信的證據(jù)顯示ARB類藥物具有相似的作用研究目的研究終點(diǎn)采用IVUS*評價(jià)奧美沙坦對冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的影響IVUS測定粥樣斑塊體積作為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)*IVUS：血管內(nèi)超聲是無創(chuàng)性的超聲技術(shù)和有創(chuàng)性的導(dǎo)管技術(shù)相結(jié)合的一種的診斷方法。冠狀造影技術(shù)一直是缺血性心臟疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”；由于冠脈重塑現(xiàn)象的存在，冠脈造影常常顯示為正常；而血管內(nèi)超聲檢查可提供冠脈粥樣硬化的進(jìn)展情況，準(zhǔn)確反映對冠脈粥樣硬化病變的治療效果。研究表明IVUS對動(dòng)脈粥樣斑塊診斷的敏感性高于冠脈造影入選標(biāo)準(zhǔn)入選247例患有穩(wěn)定性心絞痛且計(jì)劃行PCI術(shù)的高血壓患者PCI術(shù)后，IVUS檢測未行PCI術(shù)的血管(未經(jīng)血管造影的動(dòng)脈狹窄血管<50%)以確定基線期粥樣斑塊體積前瞻、隨機(jī)、多中心研究EuropeanHeartJournal(2011)32(AbstractSupplement),483奧美沙坦改善冠狀動(dòng)脈粥樣硬化研究設(shè)計(jì)247個(gè)患者隨機(jī)分組基線PCI,IVUS12-16個(gè)月IVUS隨訪MACCEβ受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑控制血糖藥物他汀類藥物對照組(n=121)奧美沙坦組(10-40mg,n=126)102例完成連續(xù)血管內(nèi)超聲檢查103例完成連續(xù)血管內(nèi)超聲檢查隨訪14個(gè)月，奧美沙坦顯著降低

冠脈粥樣斑塊體積及體積百分比*P<0.05基線期隨訪P=0.0165.4*(2.4~8.5)0.6(-1.9~3.1)P=0.0385.4*(0.7~5.6)-0.7(-3.4~2.0)粥樣斑塊體積粥樣斑塊體積百分比(%)(%)AtsushiHirohataetal.JAmCollCardiol2010;55:976–82.HirohataA,etal.:JAmCollCardiol2010;55(10):976-982奧美沙坦降低14個(gè)月冠脈斑塊進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)59%1100.1Oddsratio[95%CI]糖尿病年齡>65yrs男性服用奧美沙坦服用他汀吸煙1.61[0.84-3.06]1.64[0.85-3.17]1.57[0.79-3.09]0.41[0.23-0.75]0.80[0.45-1.44]0.76[0.40-1.45]冠心病和卒中等心腦血管事件

與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切IMT的五分位數(shù)NewEnglandJournalofMedicine,1999;340:14-221234513.618.422.240.97.8每1000名病人年出現(xiàn)心?；蛑酗L(fēng)的比率心梗和卒中的發(fā)生與IMT*的增厚呈正相關(guān)*IMT：頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度一項(xiàng)前瞻性、多中心研究，納入4476例≥65歲，且無臨床心血管疾病的受試者，采用高頻超聲測定IMT，平均隨訪時(shí)間為6.2年，評估IMT與新發(fā)心梗或卒中發(fā)病率之間的關(guān)系采用血管內(nèi)超聲的OLIVUSExtended研究旨在評估ARB奧美沙坦的遠(yuǎn)期心血管獲益設(shè)計(jì)者：AtsushiHirohata教授研究地點(diǎn)：日本岡山縣既往OLIVUS研究表明，需經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的穩(wěn)定型心絞痛(SAP)患者，給予ARB奧美沙坦治療后，對延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展起到積極作用。然而，長期應(yīng)用ARB的遠(yuǎn)期臨床預(yù)后和IVUS檢測到的連續(xù)一系列的動(dòng)脈粥樣硬化變化之間關(guān)系仍不清楚研究背景研究目的通過調(diào)查OLIVUS研究的4年隨訪數(shù)據(jù)，評估采用奧美沙坦治療的長期臨床預(yù)后EuropeanHeartJournal(2011)32(AbstractSupplement),483OLIVUSExtended研究設(shè)計(jì)EuropeanHeartJournal(2011)32(AbstractSupplement),48348個(gè)月臨床隨訪OLIVUSExtended：隨訪4年期間，大部分心腦血管事件危害事件(233/247=93%)247個(gè)患者隨機(jī)分組基線PCI,IVUS12-16個(gè)月IVUS隨訪MACCEβ受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑控制血糖藥物他汀類藥物對照組(n=121)奧美沙坦組(10-40mg,n=126)102例完成連續(xù)血管內(nèi)超聲檢查103例完成連續(xù)血管內(nèi)超聲檢查OLIVUSExtended研究：

主要的心腦血管危害事件(MACCE)EuropeanHeartJournal(2011)32(AbstractSupplement),483心腦血管原因?qū)е碌乃劳鲎渲?CT及MRI診斷的神經(jīng)功能缺損)心肌梗塞不穩(wěn)定性及進(jìn)展性心絞痛(braunwald心絞痛分級和CCS心絞痛分級)心功能衰退或腎衰竭M(jìn)ACCEOLIVUSExtended研究顯示奧美沙坦顯著降低4年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)23.8±18.72.1±13.8(%)存在MACCE的患者(n=31)無MACCE的患者(n=216)粥樣斑塊體積的改變(基線期-14個(gè)月)P<0.001Atherosclerosis.201