急性上呼吸道感染概論

定義(dìngyì)是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。常見(jiàn)病原體為病毒，少數(shù)是細(xì)菌。其發(fā)病無(wú)年齡、性別、職業(yè)和地區(qū)差異。一般病情較輕，病程較短，預(yù)后良好。但由于發(fā)病率高，具有一定(yīdìng)的傳染性，不僅影響生產(chǎn)勞動(dòng)力，有時(shí)還可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)積極防治。第二頁(yè)，共三十二頁(yè)。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)全年皆可發(fā)病，但冬春季節(jié)多發(fā)，可通過(guò)含有病毒(bìngdú)的飛沫或被污染的手和用具傳播，多為散發(fā)，但可在氣候突變時(shí)流行。由于病毒(bìngdú)的類型較多，人體對(duì)各種病毒(bìngdú)感染后產(chǎn)生的免疫力較弱且短暫，并無(wú)交叉免疫，同時(shí)在健康人群中有病毒(bìngdú)攜帶者，故一個(gè)人一年內(nèi)可有多次發(fā)病。第三頁(yè)，共三十二頁(yè)。病因(bìngyīn)約有70%~80%由病素引起。細(xì)菌感染繼發(fā)于病毒感染之后發(fā)生，以溶血性鏈球菌為多見(jiàn)，其次為流感嗜血(shìxuè)桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等第四頁(yè)，共三十二頁(yè)。發(fā)病(fābìng)機(jī)制：誘因（受涼、淋雨、過(guò)度疲勞等）→全身或呼吸道局部防御功能降低→原已存在于上呼吸道或從外界侵入的病毒或細(xì)菌可迅速繁殖→發(fā)病。老幼體弱或有慢性(mànxìng)呼吸道疾病如鼻竇炎、扁桃體炎者更容易罹患。第五頁(yè)，共三十二頁(yè)。病理(bìnglǐ)鼻腔及咽粘膜充血、水腫、上皮細(xì)胞破壞，少量單核細(xì)胞浸潤(rùn)，有漿液(jiāngyè)性及粘液性炎性滲出。繼發(fā)感染后，有中性粒細(xì)侵潤(rùn)，可出現(xiàn)膿性分泌物。第六頁(yè)，共三十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)普通感冒病毒性炎咽和喉炎皰疹(pàozhěn)性咽峽炎咽結(jié)膜熱細(xì)菌性咽喉-扁桃體炎第七頁(yè)，共三十二頁(yè)。普通(pǔtōng)感冒俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。常見(jiàn)病原體為鼻病毒、冠狀病毒、流感和副流感病毒，還有呼吸道合胞病毒、?？刹《竞涂滤_奇病毒等。起病較急，初期(chūqī)有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時(shí)或數(shù)小時(shí)后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2~3天后鼻涕變稠?？砂檠十a(chǎn)痛，有時(shí)由于咽鼓管炎使聽力減退。也可出現(xiàn)流淚、味覺(jué)遲鈍、呼吸不暢、聲嘶、少量咳嗽等。一般無(wú)發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度畏寒和頭痛。檢查可見(jiàn)鼻腔粘膜充血、水腫(shuǐzhǒng)、有分泌物，咽部輕度血。如無(wú)并發(fā)癥，一般5~7天痊愈。第八頁(yè)，共三十二頁(yè)。病毒性咽炎(yānyán)和喉炎急性(jíxìng)病毒性咽炎由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及腸病毒、呼吸道合胞病毒等引起。臨床特征為咽部發(fā)癢和灼熱感，咽痛不明顯。當(dāng)有吞咽疼痛時(shí)，常提示有鏈球菌感染，咳嗽少見(jiàn)。急性喉炎多為流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，臨床特征為聲嘶、講話困難、咳嗽時(shí)疼痛，常有發(fā)熱、咽痛或咳嗽。體格檢查可見(jiàn)喉部水腫、充血(chōngxuè)，局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，有時(shí)可聞及喉部的喘息聲。第九頁(yè)，共三十二頁(yè)。皰疹(pàozhěn)性咽峽炎常由柯薩奇病毒A引起，表現(xiàn)為明顯(míngxiǎn)咽痛、發(fā)熱，病程約為一周。檢查可見(jiàn)咽充血，軟腭、懸雍垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍有紅暈。多于夏季發(fā)作，多見(jiàn)于兒童，偶見(jiàn)于成人。第十頁(yè)，共三十二頁(yè)。咽結(jié)膜(jiémó)熱主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咽痛畏光、流淚、咽及結(jié)膜明顯充血。病程4~6天，常發(fā)生于夏季，通過(guò)游泳(yóuyǒng)傳播。兒童多見(jiàn)。第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。細(xì)菌性咽-扁桃體炎(biǎntáotǐyán)多由溶血性鏈球菌引起，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等引起。起病急，明顯(míngxiǎn)咽痛、畏寒、發(fā)熱，體溫可達(dá)39℃以上，檢查可見(jiàn)咽部明顯(míngxiǎn)充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色虎點(diǎn)狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無(wú)異常體征。第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)一、血象病毒性感染白細(xì)胞計(jì)數(shù)多為正?；蚱?，淋巴細(xì)胞質(zhì)比例升高。細(xì)菌感染有白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞增多和核左移現(xiàn)象。二、病原學(xué)檢查視需要可用免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附劑檢測(cè)法、血清學(xué)診斷(zhěnduàn)和病毒分離鑒定等方法確定病毒的類型，區(qū)別病毒和細(xì)菌感染。細(xì)菌培養(yǎng)可判斷細(xì)菌類型并做藥物敏感試驗(yàn)等，可確定病因診斷(zhěnduàn)。第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。血常規(guī)血紅蛋白(HGB)

正常值為120-150g/L

白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)

正常值為4×109/L-10×109/L

其中(qízhōng)中性白細(xì)胞（NEUT%）

正常時(shí)為0.5-0.7

淋巴細(xì)胞(LYM%)

正常時(shí)為0.2-0.4

嗜酸細(xì)胞(MXD%)

正常時(shí)為0-0.02

血小板(PLT)

正常值為100×109/L-300×109/L

HCT

紅細(xì)胞平均體積（MCV）

正常值為82-92fL

平均血紅蛋白濃度（MCHc）

正常值為340-360g/L

第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。臨床意義如果HGB值低于120g/L，就說(shuō)明有貧血存在，應(yīng)該進(jìn)一步檢查是什么性質(zhì)的貧血，如果HGB值高于160g/L，可能是因?yàn)榛加醒t蛋白增高癥或者血液被濃縮的緣故，WBC代表的白細(xì)胞是人體的防御系統(tǒng)的重要組成，相當(dāng)于國(guó)家的軍隊(duì)，共總數(shù)的增高（超過(guò)10×109/L）時(shí)，多表明有炎癥、感染存在，此時(shí)病人多有發(fā)熱癥狀，如果白細(xì)胞總數(shù)太高在（30-50）×109/L以上，病人是于少年兒童或年青人，伴有較嚴(yán)重的不能解釋的貧血，請(qǐng)不要掉以輕心，應(yīng)該進(jìn)一步做骨髓穿刺檢查，排除白血病的可能，白細(xì)胞總數(shù)低于4×109/L，可由接受(jiēshòu)放射線，病毒感染藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒等引起。中性白細(xì)胞比例增高多意味著感染（特別是細(xì)菌感染）存在，淋巴細(xì)胞增高多見(jiàn)于慢性疾病及長(zhǎng)期接受(jiēshòu)放射線照射，嗜酸性白細(xì)胞增高時(shí)，往往說(shuō)明體內(nèi)有過(guò)敏原存在引起的過(guò)敏，如寄生蟲（蛔蟲多見(jiàn)），過(guò)敏性炎癥，過(guò)敏反應(yīng)等。PLT減少時(shí)，可能會(huì)有出血，如血小板減少性紫癜等，增高時(shí)，說(shuō)明血液呈高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓。

第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。診斷(zhěnduàn)根據(jù)病史(bìnɡshǐ)、流行情況、鼻咽部的癥狀和體征，結(jié)合周圍血象和胸部X線檢查可作出臨床診斷。進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和病毒分離，或病毒血清學(xué)檢查，如免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血凝抑制試驗(yàn)等，可確定病因診斷。第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。鑒別(jiànbié)診斷過(guò)敏性鼻炎流行感冒(gǎnmào)急性傳染前驅(qū)癥狀第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。過(guò)敏性鼻炎(bíyán)臨床上很像“傷風(fēng)”，所不同的是起病(qǐbìnɡ)急驟、鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流清水樣鼻涕，發(fā)作與環(huán)境氣溫突變有關(guān)，有時(shí)異常氣味亦可引起發(fā)作，數(shù)分鐘至1~2小時(shí)內(nèi)癥狀消失。檢查可見(jiàn)鼻粘膜蒼白、水腫，鼻分泌物涂片可見(jiàn)嗜酸性料細(xì)胞增多。第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。流行性感冒(gǎnmào)常有明顯的流行性發(fā)病。起病急，全身癥狀較重，高熱、全身酸痛、眼結(jié)膜炎癥狀明顯，但鼻咽部癥狀較輕。取患者鼻洗液中粘膜上皮細(xì)胞的涂片標(biāo)本，用熒光標(biāo)記(biāojì)的流感病毒免疫血清染色，置熒光顯微鏡下檢查，有助于早期診斷，病毒分離或血清學(xué)診斷可供鑒別。第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。急性(jíxìng)傳染病前驅(qū)癥狀如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎(nǎoyán)等在患病初期常有上呼吸道癥狀，在這些病的流行季節(jié)或流行區(qū)應(yīng)密切觀察，并進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，以資鑒別。第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)。治療(zhìliáo)原則：上呼吸道病毒感染目前(mùqián)尚無(wú)特殊抗病毒藥物，以對(duì)癥處理、休息、戒煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通和防治繼發(fā)細(xì)菌感染無(wú)主。第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。對(duì)癥(duìzhèng)治療可選用含有解熱鎮(zhèn)痛及減少鼻炎(bíyán)充血和分泌物的抗感冒復(fù)合劑或中成藥。如對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）、雙酚偽麻片、銀翹解毒片等。第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。病毒性上感與細(xì)菌性上感的區(qū)別(qūbié)流行性病毒性呼吸道感染具有明顯的群體發(fā)病的特點(diǎn)，短期內(nèi)有多數(shù)人發(fā)病，或一家人中有數(shù)人發(fā)病;而細(xì)菌性呼吸道感染則以散發(fā)性多見(jiàn)，患者身旁少有或沒(méi)有同時(shí)上感發(fā)熱病人。病毒性上呼吸道感染一般鼻腔流涕癥狀比咽部癥狀明顯;而細(xì)菌性上呼吸道感染則扁桃體或咽部紅腫及疼痛比較明顯。若伴有腹瀉(fùxiè)或眼結(jié)膜充血，則傾向是病毒感染。單純病毒性呼吸道感染多無(wú)膿性分泌物，而膿痰是細(xì)菌性感染的重要證據(jù)。病毒性感染起病急驟，全身中毒癥狀可輕可重;而細(xì)菌感染，起病可急可緩，全身中毒癥狀（全身中毒癥狀包括：發(fā)熱、惡寒（寒戰(zhàn)）、頭痛、身痛、疲乏倦怠等。若：頭暈、乏力、不適應(yīng)為全身中毒癥狀的輕微表現(xiàn)。）相對(duì)較重。如果開始發(fā)熱不高，2-3天后，病情繼而加重，則多為細(xì)菌性感染。白細(xì)胞計(jì)數(shù)，一般由病毒感染者白細(xì)胞總數(shù)偏低或正常，早期中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)可稍高。而細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)均見(jiàn)高。因此，如果臨床不做血像檢查，就難以確定病原體是病毒還是細(xì)菌。對(duì)有發(fā)熱癥狀的上呼吸道感染者，用退熱藥物如阿司匹林或安乃近、復(fù)方氨基比林等治療。病毒性感染能取得暫時(shí)而明顯的退熱效果，全身癥狀亦有所改善;但細(xì)菌性感染者服用同樣劑量的退熱藥，退熱效果較差，全身癥狀亦無(wú)明顯改善。第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。抗菌藥物(yàowù)治療如有細(xì)菌感染，可根據(jù)病原菌選用敏感的抗菌素。經(jīng)驗(yàn)用藥，常選青霉素類（青霉素、阿莫西林）、第一（頭孢拉定、氨芐、唑林）、二代頭孢菌素（頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯）、大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、羅紅霉素、乙酰螺旋霉素）或喹諾酮類（氧氟沙星、環(huán)丙沙星）。多數(shù)患都口服(kǒufú)抗菌素即可，癥狀較重者可肌肉注射或靜脈滴注。第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。抗病毒治療(zhìliáo)早期應(yīng)用抗病毒藥有一定效果(xiàoguǒ)。利巴韋林有較廣的抗病毒譜，對(duì)流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有較強(qiáng)的抑制作用。奧司他韋對(duì)甲、乙流感病毒神經(jīng)氨酸酶有強(qiáng)效的抑制作用，可縮短病程。金剛烷胺、嗎啉雙胍和抗病毒中成藥也可選用。第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。預(yù)防(yùfáng)堅(jiān)持有規(guī)律的適合個(gè)體的體育活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，是預(yù)防上呼吸道感染的最好方法(fāngfǎ)。注意上呼吸道感染患者的隔離，防止交叉感染。第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。風(fēng)寒(fēnghán)感冒 證 ：惡寒重，發(fā)熱(fārè)輕，無(wú)汗，肢體酸楚與鼻塞聲重、噴嚏與清涕，咽癢咳嗽并見(jiàn)，脈浮。法 ：辛溫解表。方： 荊防敗毒散加減。藥 ：荊芥防風(fēng)蘇葉白芷橘紅杏仁赤苓生姜蔥頭建曲加減 ：1、表實(shí)：發(fā)散風(fēng)寒、宣肺止咳，可加麻、桂。2、表虛：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，用桂枝湯3、夾濕（重悶呆膩濡）：羌活勝濕湯；兼氣滯：香蘇散；夾食滯則用保和丸。第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。風(fēng)熱感冒(gǎnmào)證 發(fā)熱較著，微惡風(fēng)，汗出不暢，頭脹痛，咳嗽痰粘而黃或黃白相間，口咽干燥或咽痛，鼻塞，鼻流濁涕；舌邊尖紅，脈浮數(shù)法 辛涼解表。方 銀翹散或蔥豉桔梗(jiégěng)湯加減。藥 蔥白豆豉薄荷連翹梔子竹葉桔梗甘草加減 風(fēng)熱可化燥傷津；風(fēng)熱上壅頭目；痰熱或里熱明顯；熱毒壅阻咽喉；風(fēng)寒外束，入里化熱之表寒里熱證----隨證加減不同。時(shí)行感冒治相同，但清熱解毒力需宏。證 身熱，微惡風(fēng)，汗少；鼻流濁涕，心煩口渴；肢體酸重或疼痛，頭昏重脹重，口中粘膩，渴不多飲，胸悶脘痞，泛惡，腹脹，大便或溏，小便短赤；舌苔薄黃而膩，脈濡數(shù)。法 清暑祛濕解表。方 新加香薷飲加減。藥 加減 1、暑重于濕：清暑為重。2、濕重：在表/藿香佩蘭等芳香化濕；阻中/平胃散或二陳湯等和中化濕；流下/六一散導(dǎo)赤散等清熱利濕。第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。暑濕感冒(gǎnmào)證 身熱，微惡風(fēng)，汗少；鼻流濁涕，心煩口渴；肢體酸重或疼痛，頭昏重脹重，口中粘膩，渴不多飲，胸悶脘痞，泛惡，腹脹，大便或溏，小便(xiǎobiàn)短赤；舌苔薄黃而膩，脈濡數(shù)。法 清暑祛濕解表。方 新加香薷飲加減。藥 加減 1、暑重于濕：清暑為重。2、濕重：在表/藿香佩蘭等芳香化濕；阻中/平胃散或二陳湯等和中化濕；流下/六一散導(dǎo)赤散等清熱利濕。第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。氣虛(qìxū)感冒證 風(fēng)寒束表證+氣虛證之平素神疲體弱，氣短懶言，稍不慎則致感冒(gǎnmào)，舌淡，脈浮無(wú)力等。