楊氏運(yùn)用斂法治療難治病證驗(yàn)案二則

楊氏運(yùn)用斂法治療難治病證驗(yàn)案二則

中醫(yī)治療難治疾病的特點(diǎn)有一定的特點(diǎn)。在“久病多瘀”“久病多虛”“怪病多痰濕”的理論指導(dǎo)下,“祛瘀”“補(bǔ)虛”“蠲痰”等法已成為治療多種頑癥痼疾的幾項(xiàng)頗具力度的法則,一直相傳沿襲。筆者通過(guò)跟隨楊老臨床抄方,整理?xiàng)钍系膶W(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)和臨床揣摩,體會(huì)到斂法在許多經(jīng)久不愈的難治病證治療中,起到畫(huà)龍點(diǎn)睛的作用,現(xiàn)就楊氏運(yùn)用斂法治療難治病證的驗(yàn)案例舉一二,分述于后。1胃粘膜巨大典型合并癥皮某,男,62歲。于1991年7月26日來(lái)診。主訴:因下肢浮腫5年,加重3年,于1991年4月16日入院?；颊哂形鸽洳棵洔贿m及慢性泄瀉史40年,1979年曾患急性黃疸型肝炎,平時(shí)每日飲白酒150g,近5年出現(xiàn)下肢浮腫,先后在各級(jí)醫(yī)院住院治療,診為“肝硬化”“低蛋白血癥”,均予對(duì)癥處理。1990年下半年在上海某醫(yī)院住院診斷為低蛋白血癥:①蛋白丟失性胃腸病;②Menetrier病(巨大胃粘膜肥厚癥)。經(jīng)每周輸注1～2次白蛋白,支持療法及抑制胃液分泌藥物治療后浮腫有好轉(zhuǎn),來(lái)本院作中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)一步治療。入院后檢查:血清總蛋白31g/升(3.1g%),A/G為13g/18g,乙肝三系陰性,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶35單位/升。胃鏡檢查:整個(gè)胃腔粘液較多,粘膜皺襞粗大,胃液內(nèi)蛋白含量增高(8.2g%雙縮脲法),提示:十二指腸球部炎,慢性肥厚性胃炎。胃腸造影示:胃粘膜巨大肥厚癥。B超示:胃巨襞癥。經(jīng)應(yīng)用西藥法莫替丁、645—2和每周1～2次白蛋白輸注支持療法,以及中藥益氣養(yǎng)血滋陰利水劑等治療3月余,病情依然,而請(qǐng)會(huì)診。診查:面色蒼白輕浮,兩下肢浮腫至小腿部,口干欲飲。大便爛,日行2次;舌質(zhì)略紅,苔薄白,脈細(xì)。血清總蛋白27g/L。辨證:脾氣虛弱,中陽(yáng)不振。氣虛不能攝納,陽(yáng)虛不能化氣,氣不化水,水邪泛濫,水濕停滯,郁久化熱。中醫(yī)診斷:水腫(陰水),氣陰兩虛。西醫(yī)診斷:低蛋白血癥,胃腸蛋白丟失綜合征。治宜補(bǔ)氣益脾、斂固塞流,佐以清化。藥用黃芪20g,煨益智仁12g,懷山藥30g,煨訶子12g,赤石脂30g,煨肉果15g,烏賊骨30g,浙貝母30g,炒白芍15g,白及粉3g,川連3g,吳茱萸1g,蒲公英30g,川厚樸12g,焦楂曲9g。囑停服法莫替丁、654-2,停止輸注白蛋白及支鏈氨基酸、脂肪乳劑、能量合劑等。二診:服上藥14劑及停用西藥后,口干消除,大便成形,兩下肢仍浮腫。上方去焦楂曲、貝母,黃連改4g,加無(wú)花果12g,薏苡仁30g,豬苓15g,茯苓15g,廣木香9g。三診:續(xù)服上藥14劑后,納便均正常,兩下肢浮腫亦趨退,腫至踝上部,前方去蒲公英、木香、懷山藥,加甘草4g,生白術(shù)12g,丹參30g。四診:又續(xù)服14劑后,兩下肢腫至踝部,舌質(zhì)淡紅、苔薄,脈細(xì),前方去薏苡仁、煨肉果,加當(dāng)歸、黃明膠。藥用黃芪30g,炒當(dāng)歸9g,炒丹參30g,煨訶子12g,赤石脂30g,益智仁12g,豬茯苓15g,無(wú)花果15g,炒白芍12g,黃明膠(另包烊煎熬)12g,炒陳皮9g,厚樸12g,川連4g,白及粉(吞)3g,生楂肉15g。五診:續(xù)7劑,病情穩(wěn)定,但踝以下仍有水腫,未盡退,予加別直參另煎,每日3g,川桂枝6g,加強(qiáng)益氣溫通。六診:又續(xù)14劑,兩下肢浮腫盡消,前方去桂枝,繼服1個(gè)月,兩下肢未再浮腫。會(huì)診后共服藥2月余,使雙下肢浮腫已5載之頑疾,在停止輸注白蛋白等藥情況下告愈,出院時(shí)血清總蛋白40g/L(4.0g%),出院帶藥續(xù)進(jìn)緩圖,隨訪近1年,患者精神好轉(zhuǎn),面色漸紅潤(rùn),納便如常,兩下肢均無(wú)浮腫。按引起水腫之病因較多,但不外乎陽(yáng)水、陰水兩大類。本案雖屬陰水范疇,然與常見(jiàn)之陰水又有不同之處。楊氏善于審證求因,融會(huì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)認(rèn)識(shí)該罕見(jiàn)病的病理,將西醫(yī)之因胃粘膜過(guò)度增生,大量白蛋白自巨大肥厚的胃粘膜外漏丟失引起低蛋白血癥所導(dǎo)致的水腫,與中醫(yī)氣虛不能攝納之理論結(jié)合起來(lái),從局部微觀和整體宏觀上作統(tǒng)一綜合分析,以益氣斂塞之變法配合活血溫通藥治愈難治性水腫,這種廣開(kāi)思源、別具一格的辨證思路可為醫(yī)者所借鑒。2胃腸功能現(xiàn)行包某,女,79歲。患高血壓、冠心病20余年。近因記憶力障礙1周入院。住院期間并發(fā)肺部感染,較長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)用了大量廣譜抗生素,但當(dāng)肺部感染控制之時(shí),卻出現(xiàn)腹痛腹瀉、惡心嘔吐等癥。先后曾用香連丸、菌痢沖劑及苦寒清熱化濕之劑,病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn),大便每日4～5次,惡心嘔吐、水谷難入。診見(jiàn):患者精神萎靡,口干少津,唇舌糜爛,小便短赤;舌質(zhì)紅絳,光剝無(wú)苔;脈象細(xì)數(shù)無(wú)力。大便常規(guī)檢查:粘膜++,大便培養(yǎng)陰性。辨證:脾胃升降失司,氣陰兩傷。中醫(yī)診斷:泄瀉(脾虛陰傷)。西醫(yī)診斷:胃腸功能紊亂。治宜益氣養(yǎng)胃、和中健脾,兼以斂澀、清補(bǔ)并施。藥用太子參30g,川石斛24g,麥冬10g,葛根12g,炒扁豆衣12g,茯苓15g,川連5g,山楂炭24g,烏梅9g,淡竹葉12g。服藥3劑,大便次數(shù)減少,小便轉(zhuǎn)清,嘔吐止,胃氣漸蘇。5劑后瀉止納增,調(diào)整而愈。按上例系腸道菌群失調(diào)、胃腸功能紊亂所致泄瀉。楊氏根據(jù)其年高久病體虛的特點(diǎn),認(rèn)為該患者素體多病,復(fù)受外邪入侵,前用大量廣譜抗生素及服苦寒清熱之品,熱邪雖漸清,但已礙及脾胃、耗損氣陰,致中焦斡旋失司,清陽(yáng)不升、濁陰不降,故治療中宜重視益氣生津、清熱斂澀之劑本標(biāo)兼顧。因藥中肯綮,其效亦捷。3“胃不和則不和”以攝斂補(bǔ)虛治“病”朱某,男,70歲。因頑固性呃逆3年而入院。患者于3年前曾行近端胃大部切除術(shù),術(shù)后每日有呃逆發(fā)作,時(shí)輕時(shí)重,泛吐酸水,飲食減少,大便數(shù)日一行,體重逐漸下降。屢用和胃降逆、通腑下氣、辛開(kāi)苦降法治療,曾服半夏、厚樸、旋覆花、代赭石、左金丸及理中益胃、丁香柿蒂湯等無(wú)顯效,仍是呃逆頻頻、泛酸少食、形體消瘦、面色蒼白,舌紅,苔白,脈細(xì)。辨證:屬術(shù)后胃氣上逆、失于和降。中醫(yī)診斷:呃逆(胃失和降);西醫(yī)診斷:術(shù)后綜合征。治宜苦辛酸斂,調(diào)暢氣機(jī)。藥用川連3g,吳茱萸2g,烏梅12g,生白芍30g,制延胡索20g,川厚樸12g,炒枳殼12g,姜半夏12g,丹參30g,太子參30g,制大黃(后下)6g,炒刀豆子12g,生姜4片,紅棗10枚。服藥20余劑,呃逆止,惡心除,無(wú)噯氣,納食增加,調(diào)攝數(shù)月未作。按此例因胃切除術(shù)后,胃之形態(tài)在解部學(xué)上發(fā)生了改變,脾胃功能亦受影響,升降失司。又由于進(jìn)食少,吸收差,人體日趨消瘦。《景岳全書(shū)·呃逆篇》曰:“致呃之由,總由氣逆”。胃逆有氣上沖,予鎮(zhèn)逆降氣藥投之。其一,是增強(qiáng)其胃腸蠕動(dòng)功能;其二,是通調(diào)氣機(jī),前先予益氣健脾合降逆止呃藥物并進(jìn),扶正疏理尚屬正治,故亦能減輕緩解一些癥狀,但不能盡除。楊氏分析,患者呃逆、泛酸,除脾胃功能和降失常以外,與胃之上端失于括約亦相關(guān)聯(lián)。胃腸蠕動(dòng)中產(chǎn)生的氣體不能回降,總體量減少的胃酸反而上泛。故使用逆流回舟法,在前法基礎(chǔ)上予苦辛合酸斂,服后竟獲良效。楊氏用斂法佐治難治病癥的案例尚多,稍加注意不難看出,臨床上以攝斂之法輔佐治療的疾病所涉系統(tǒng)更廣。如病毒性心肌炎、冠心病導(dǎo)致心律失常之氣虛散不斂;慢性支氣管炎、肺心病所致喘息不寧之肺腎虛弱,失于攝納;消化性潰瘍致胃酸分泌過(guò)多之泛酸腹痛、脾胃虛寒;頑固性失眠中因腎水不足、真陰不升、心火獨(dú)亢而心悸多夢(mèng)、虛煩不得眠;以及淋證中勞淋、帶下中之脾虛、消渴中之腎虧,乃至慢性腎炎持續(xù)性蛋白尿,無(wú)不以加佐斂攝之品而增效。然應(yīng)注意的是,在運(yùn)用斂法所治之病中幾乎都有“虛”之特點(diǎn),且隱含有“因虛趨散趨脫”之因素。故而“補(bǔ)虛斂固”常成為與其相應(yīng)的有效治則。以治慢性腎炎持續(xù)大量蛋白尿?yàn)槔?治則中益氣健脾溫腎是為培本緩圖,而在此基礎(chǔ)上加佐的斂精固腎塞流則能起到推波助瀾、促使病情向好的方向加速轉(zhuǎn)化的作用。因此,凡在臨證