血液透析的并發(fā)癥及處理2014課件

血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理

血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理1并發(fā)癥分類急性并發(fā)癥遠(yuǎn)期并發(fā)癥并發(fā)癥分類急性并發(fā)癥遠(yuǎn)期并發(fā)癥2急性并發(fā)癥低血壓惡心、嘔吐肌肉痙攣頭痛胸背痛瘙癢發(fā)熱高血壓失衡綜合癥癲癇發(fā)作首次使用綜合癥心律失常急性左心衰出血空氣栓塞溶血電解質(zhì)紊亂急性并發(fā)癥低血壓失衡綜合癥3遠(yuǎn)期并發(fā)癥心血管系統(tǒng)腎性貧血腎性骨病營養(yǎng)不良淀粉樣變遠(yuǎn)期并發(fā)癥心血管系統(tǒng)4血液凈化雙腔導(dǎo)管置入術(shù)并發(fā)癥麻醉意外出血氣胸、血氣胸?fù)p傷臨近組織器官局部皮膚感染、導(dǎo)管源性感染導(dǎo)管破裂、堵塞其他血液凈化雙腔導(dǎo)管置入術(shù)并發(fā)癥麻醉意外5血管通路并發(fā)癥頸內(nèi)/股/鎖骨下靜脈雙腔導(dǎo)管

血栓形成、感染、出血等內(nèi)瘺假性動脈瘤、血栓形成、感染、出血直穿假性動脈瘤、血流量不足、出血、疼痛血管通路并發(fā)癥頸內(nèi)/股/鎖骨下靜脈雙腔導(dǎo)管6低血壓——原因有效血容量減少血管調(diào)節(jié)功能失常心源性及透析膜生物相容性差全身狀態(tài)不良

貧血、感染

低血壓——原因有效血容量減少7透析膜生物相容性生物相容性廣義上講，透析膜的生物相容性是指建立體外循環(huán)對患者直接引起的一系列反應(yīng)，其中血膜反應(yīng)是決定生物相容性的最重要方面。狹義上講，生物相容性指血液和透析膜間的相互作用，若反應(yīng)輕微，患者可耐受時，此膜材料為生物相容;若反應(yīng)嚴(yán)重，影響患者的健康或?qū)颊哂泻r，則為生物不相容。

透析膜生物相容性生物相容性廣義上講，透析膜的生物相容性是指建8低血壓——表現(xiàn)先驅(qū)：頭暈?zāi)垦?視物昏花或有黑蒙,心悸,脈數(shù),哈欠連連等癥狀。典型：冷汗、嘔吐重者：顏面蒼白,大汗,額頭冷汗,惡心嘔吐,腹痛,胸痛,抽撞甚至意識喪失低血壓——表現(xiàn)先驅(qū)：頭暈?zāi)垦?視物昏花或有黑蒙,心悸,脈9低血壓——處理采用去枕頭低腳高位,吸氧。減慢除水速度或停止除水減慢血流量生理鹽水

100~500mL,iV快速點滴;和(或)給予高滲液,如10%氯化鈉20mL,iv注射或50%葡萄糖100mL,iv注射。癥狀持續(xù)不緩解,血壓仍不恢復(fù),給予升壓藥。必要時考慮生理鹽水回血,停止血透。低血壓——處理采用去枕頭低腳高位,吸氧。10低血壓——預(yù)防初次血透或誘導(dǎo)期血透除水不宜過快。透析間期體重增加較多時(>5%)避免一次大量除水,可選用單純超濾。除水速度設(shè)定避免過快,參考患者基礎(chǔ)體重值。低血壓——預(yù)防初次血透或誘導(dǎo)期血透除水不宜過快。11低血壓——預(yù)防避免基礎(chǔ)體重以下的除水原則上透析前不服用降壓藥,或減量降壓藥。注意及時改善貧血。透析時避免突然坐起或站立,使血液下流,腦心缺血,血壓下降。

低血壓——預(yù)防避免基礎(chǔ)體重以下的除水12惡心嘔吐——原因1.透析過程中低血壓2.失衡綜合征。3.高血壓腦病。4.少數(shù)病人因透析液中毒,急性溶血,熱源反應(yīng)惡心嘔吐——原因1.透析過程中低血壓13惡心嘔吐—處理首先按低血壓處理(見上)對癥處理、止吐頭偏一側(cè)，防止誤吸惡心嘔吐—處理首先按低血壓處理(見上)14惡心嘔吐—預(yù)防避免低血壓嚴(yán)格處理透析液積極治療病因：治療高血壓、消化道疾患惡心嘔吐—預(yù)防避免低血壓15肌肉痙攣—原因低血壓低血容量超濾速度過快低鈉透析液電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)

例：低鎂、鈣、鉀血癥肌肉痙攣—原因低血壓電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)16肌肉痙攣—處理高滲液10%氯化鈉注射或50%葡萄糖注射補液,如生理鹽水局部熱敷、局部按摩肌肉痙攣—處理高滲液10%氯化鈉注射或50%葡萄糖注射17肌肉痙攣—預(yù)防控制體重增長適當(dāng)提高透析液鈉濃度鍛煉糾正電解質(zhì)肌肉痙攣—預(yù)防控制體重增長18頭痛—原因失衡綜合征高血壓使用低鈉或高鈉透析液,或醋酸鹽透析液等腦血管意外頭痛—原因失衡綜合征19頭痛—處理針對病因止痛對癥頭痛—處理針對病因20頭痛—預(yù)防低鈉透析早期降低血流速度頭痛—預(yù)防低鈉透析21胸背痛——原因心絞痛低血壓透析失衡綜合征溶血空氣栓塞心包炎胸背痛——原因心絞痛22胸背痛—處理對因治療對癥止痛胸背痛—處理對因治療23去除誘因、消除病因選擇生物相容性好的透析器加強觀察胸背痛—預(yù)防去除誘因、消除病因胸背痛—預(yù)防24瘙癢——病因1.藥物副作用如肝素、醋酸鹽透析液、透析材料、消毒藥(環(huán)氧乙燒)創(chuàng)可貼及其他藥物。2.尿毒癥毒素蓄積。3.汗腺功能萎縮,出汗減少。4.鈣代謝異常,鈣在皮膚沉著5.其他疾患,如皮炎、肝炎等。

瘙癢——病因1.藥物副作用如肝素、醋酸鹽透析液、透析材料、25瘙癢—處理對癥治療服用抗過敏藥外用含鎮(zhèn)靜劑藥物瘙癢—處理對癥治療服用抗過敏藥26瘙癢—預(yù)防選擇可以清除中分子、大分子物質(zhì)的透析器。使用碳酸氫鹽透析液。血液透析配合血液濾過(一月一次)。選擇高壓蒸氣或γ射線消毒的透析器。更換抗凝藥,使用小分子肝素,或其他抗凝方法。充分血液透析(一周三次,每次4h)。局部皮膚冷水清洗,避免使用刺激性香皂等。使用低溫透析液,有助于緩解透析中皮膚癌癢。瘙癢—預(yù)防選擇可以清除中分子、大分子物質(zhì)的透析器。27發(fā)熱——原因1.感染性發(fā)熱主要是由于透析器污染和透析液污染導(dǎo)致細(xì)菌、病毒等病原體感染。2.非感染性發(fā)熱比較常見。(1)殘余福爾馬林透析器或透析管道復(fù)用時,福爾馬林未沖洗干凈,導(dǎo)致血透開始一小時內(nèi),出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱。(2)變性蛋白透析器或透析管道內(nèi)殘留的纖維蛋白變性,引起發(fā)熱,一般透析開始一小時內(nèi)出現(xiàn)。(3)透析液溫度過高,也可以引起發(fā)熱。發(fā)熱——原因1.感染性發(fā)熱主要是由于透析器污染和透析液污染28發(fā)熱——原因(4)透析液溫度過低或單純超濾,特別是室內(nèi)氣溫較低時容易引起寒戰(zhàn)(5)透析誘導(dǎo)期也可有低熱(37~37.5℃)。(6)其他如過敏反應(yīng),輸血、輸?shù)鞍椎取?7)超濾過多也可以引起脫水熱。(8)透析液葡萄糖濃度過高發(fā)熱——原因(4)透析液溫度過低或單純超濾,特別是29發(fā)熱——處理1.對癥處理：給予腎上腺皮質(zhì)激素,或抗過敏藥,或解熱鎮(zhèn)痛藥2.對因治療

發(fā)熱——處理1.對癥處理：給予腎上腺皮質(zhì)激素,或抗過敏30發(fā)熱——預(yù)防加強水處理系統(tǒng)消毒和檢測，使用一次性管道和透析器護(hù)士嚴(yán)格無菌操作正確設(shè)定透析液的溫度

指導(dǎo)患者保持置管處敷料干燥和內(nèi)瘺肢體清潔發(fā)熱——預(yù)防加強水處理系統(tǒng)消毒和檢測，使用一次性管道和透析器31高血壓—病因1.透析間期水分和鹽分控制不良

2.腎素分泌過多

3.由于透析中鈉濃度高

4.精神因素5.EPO使用6.透析對降壓藥的清除7.硬水綜合征8.失衡綜合征腦水腫發(fā)生高血壓—病因1.透析間期水分和鹽分控制不良32高血壓—處理給予降壓藥心痛定

、開博通

癥狀顯著時(高腎素型)減慢除水量,降低血流量鎮(zhèn)靜劑調(diào)整EPO用量高血壓—處理給予降壓藥心痛定、開博通33高血壓—預(yù)防控制基礎(chǔ)血壓提高依從性控制干體重（也稱“目標(biāo)體重”，即水在正常平衡條件下的體重,表明患者既沒有水潴留,也沒有脫水時的體重,也就是血液透析結(jié)束時希望達(dá)到的體重）避免過多過快超濾采用低鈉透析避免血紅蛋白值增長過快高血壓—預(yù)防控制基礎(chǔ)血壓34失衡綜合征-定義失衡綜合征(Disequiliumsyndrone)是指血液透析治療中或終止后的數(shù)小時內(nèi),由于血液中的電解質(zhì)

Na+、BUN程度高,透析使血液中上述物質(zhì)清除快,腦細(xì)胞內(nèi)的上述物質(zhì)清除相對緩慢,導(dǎo)致血液與腦組織間的溶質(zhì)濃度差,水分進(jìn)入腦組織內(nèi),形成腦水腫、腦壓升高而出現(xiàn)的一時性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的癥候群。失衡綜合征-定義失衡綜合征(Disequiliu35失衡綜合征-原因

由于血透時,血液的晶體滲透壓迅速降低,腦實質(zhì)和腦脊液中尿素氮等尿毒癥毒素清除相對緩慢,滲透壓的急劇下降,導(dǎo)致腦血流緩慢,血液與腦組織中滲透壓的不平衡,水分移至腦組織內(nèi),產(chǎn)生腦水腫及腦脊液壓力偏高。多見于：首次透析、透前血肌酐和血尿素很高快速清除毒素(如高效透析)透析間隔時間太長失衡綜合征-原因由于血透時,血液的晶體滲透壓迅速降36失衡綜合征-臨床表現(xiàn)輕者頭痛,惡心嘔吐,煩躁不安,血壓升高。重者短時間視力模糊或視物不清,肌肉痊孿或撲翼樣震顫,定向力減弱,嗜睡危重者全身痙攣,意識障礙,昏迷,癲癇樣大發(fā)作,甚至危及生命。大多數(shù)失衡綜合征患者可以緩解,最遲透析結(jié)束后24h內(nèi)癥狀消失,不留有后遺癥是其特征之一。腦電圖顯示彌漫性慢波。

失衡綜合征-臨床表現(xiàn)輕者頭痛,惡心嘔吐,煩躁不安,血壓升高。37吸氧高糖推注滴入甘露醇嚴(yán)重者停止透析對癥，保持呼吸道通暢等搶救措施失衡綜合征-處理吸氧失衡綜合征-處理38失衡綜合征-預(yù)防日常預(yù)防透析間期嚴(yán)格限制水分和鹽分,控制體重增長早期透析合理充分誘導(dǎo)透析使用高鈉透析液控制血流量，由小到大失衡綜合征-預(yù)防日常預(yù)防透析間期嚴(yán)格限制水分和鹽分,控制39首次使用綜合征—定義首次使用綜合征是血透時使用新的透析器發(fā)生的一組癥候群?？煞譃檫^敏反應(yīng)型

首次使用綜合征非特異性型首次使用綜合征首次使用綜合征—定義首次使用綜合征是血透時使用新的40原因?qū)Νh(huán)氧乙皖或某些膜材料過敏臨床表現(xiàn)血透開始數(shù)分鐘,個別至30min內(nèi)突發(fā)呼吸困難，瀕死感、全身發(fā)熱、甚至心跳驟停。病情輕微者僅表現(xiàn)為皮膚痛癢、等麻摩、咳嗽、流涕、流淚,或腹痛腹瀉

過敏型首次使用綜合征原因?qū)Νh(huán)氧乙皖或某些膜材料過敏過敏型首次使用綜合征41過敏型首次使用綜合征—處理已經(jīng)發(fā)生過甲型反應(yīng)的血透患者,改用γ射線消毒的透析器緊急處理根據(jù)患者情況不同,輕者給予對癥治療,如給予抗組胺藥,腎上腺皮質(zhì)激素,同時繼續(xù)血透密切觀察呼吸、心率、血壓情況反應(yīng)嚴(yán)重者立即停止血透,體外循環(huán)的血液不再回輸,同時給予對癥治療過敏型首次使用綜合征—處理已經(jīng)發(fā)生過甲型反應(yīng)的血透患者,改用42非特異型首次使用綜合征原因不明臨床表現(xiàn)乙型比甲型血透時常見,但是不嚴(yán)重,主要表現(xiàn)為透析開始幾分鐘內(nèi)甚至一小時內(nèi)胸痛,伴或不伴背痛。非特異型首次使用綜合征43非特異型首次使用綜合征—處理吸氧預(yù)防心肌缺血一般不需要停止透析非特異型首次使用綜合征—處理吸氧44首次使用綜合征—預(yù)防初次使用透析器前,用生理鹽水充分沖洗透析器使用與機體生物相容性好的透析器控制血流速度加強水處理系統(tǒng)消毒與監(jiān)測首次使用綜合征—預(yù)防初次使用透析器前,用生理鹽水充分沖洗透析45心律失常-原因主要是由于血清鉀、鈣的變化其次是由于透析血壓下降，冠狀循環(huán)血流量減少所致在透析中特別是老年患者常出現(xiàn)心律紊亂。心律失常-原因主要是由于血清鉀、鈣的變化46心律失常-處理及預(yù)防①提高透析液鉀的濃度，減少其變動、糾正酸中毒；

②防止急速除水招致低血壓；

③對有動脈硬化的患者，應(yīng)給予擴張冠狀動脈藥物；

④正在使用洋地黃的病例，必須相對地提高透析液中鉀的濃度，同時注意洋地黃的體內(nèi)積蓄量和使用量，出現(xiàn)心律紊亂時必須根據(jù)發(fā)生的原因及時準(zhǔn)確地給予有效的處理。心律失常-處理及預(yù)防①提高透析液鉀的濃度，減少其變動47急性左心衰—原因動靜脈流量過大透析不充分水鈉控制不合理透析中低氧血癥貧血合并心臟器質(zhì)性疾病急性左心衰—原因動靜脈流量過大48急性左心衰—防治合理控制體重，調(diào)整干體重控制輸液量或增加透析次數(shù)控制鈉濃度積極糾正貧血加強健康教育急性左心衰—防治合理控制體重，調(diào)整干體重49出血—原因血小板質(zhì)量下降高血壓

透析中使用抗凝劑如肝素

出血—原因血小板質(zhì)量下降50出血—處理根據(jù)出血部位不同,采用不同止血方法。如果鼻腔出血,可令患者抬頭,鼻額間冷水敷,凡士林紗條或明膠海綿塞人鼻腔壓迫止血。出血—處理根據(jù)出血部位不同,采用不同止血方法。如果鼻腔51出血—預(yù)防具有出血傾向的病人,減少肝素用量

使用小分子肝素