腹腔鏡直腸癌根治術(shù)并發(fā)癥的防范

腹腔鏡直腸癌手術(shù)(shǒushù)開展情況目前尚未被NCCN作為推薦的手術(shù)方式近十年來，在我國各大醫(yī)院普遍開展，甚至部分醫(yī)院取代(qǔdài)傳統(tǒng)手術(shù)方式，成為直腸癌根治術(shù)的標準手術(shù)方式，取得了與傳統(tǒng)手術(shù)方式相同的近期治療效果遠期療效尚待評估第二頁，共二十六頁。我院開展(kāizhǎn)情況2005年~2010年，在暨南大學(xué)王存川教授指導(dǎo)下，我院零星開展10余例，選擇病例為中年、體型消瘦、骨盆偏大的患者(huànzhě)。2011年至今，在武漢協(xié)和醫(yī)院陶凱雄教授指導(dǎo)和幫助下，我院胃腸腔鏡技術(shù)得到迅猛發(fā)展，現(xiàn)已常規(guī)開展腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)。我們的近期目標：力爭在2012年底開展總例數(shù)達到100例，達到2012年直腸癌根治手術(shù)總量的2/3。第三頁，共二十六頁。適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相同禁忌癥：腫瘤直徑﹥6cm，與周圍組織廣泛浸潤既往腹部手術(shù)史，腹腔嚴重(yánzhòng)粘連重度肥胖，骨盆狹窄合并梗阻、穿孔，腸道準備不充分全身情況差，心肺肝腎功能不能耐受第四頁，共二十六頁。并發(fā)癥副損傷相關(guān)并發(fā)癥造口相關(guān)并發(fā)癥吻合口漏麻醉相關(guān)并發(fā)癥神經(jīng)功能保護出血種植、轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)其他……..第五頁，共二十六頁。副損傷(sǔnshāng)相關(guān)并發(fā)癥氣腹針與Trocar穿刺損傷相關(guān)并發(fā)癥及防范：強調(diào)直視(zhíshì)下穿刺，避免血管及腸道損傷光源透視下盡量顯露并避開腹壁下動脈切實保證導(dǎo)尿管開放通暢，防止膀胱損傷預(yù)防皮下氣腫探查牽拉腸管，動作盡量輕柔，選用鈍頭器械第六頁，共二十六頁。副損傷(sǔnshāng)相關(guān)并發(fā)癥出血相關(guān)并發(fā)癥及防范：腸系膜下動靜脈出血：腸系膜下靜脈管壁(ɡuǎnbì)菲薄，在超聲刀徹底清除其根部淋巴脂肪組織，裸化血管，在根部結(jié)扎、離斷時，可能損傷。因而，手術(shù)中應(yīng)注意動作輕柔，毫米級前進，非工作面接觸血管。骶前靜脈叢損傷：遵循TME原則，腔鏡直視下盆筋膜臟壁兩層之間銳性分離，忌粗暴操作，可以避免損傷。第七頁，共二十六頁。第八頁，共二十六頁。第九頁，共二十六頁。第十頁，共二十六頁。副損傷(sǔnshāng)相關(guān)并發(fā)癥輸尿管損傷相關(guān)并發(fā)癥及防范：直視下顯露右側(cè)輸尿管，在右側(cè)輸尿管內(nèi)側(cè)切開乙狀結(jié)腸右側(cè)腹膜，忌大塊組織鉗夾，邊操作，邊顯露并加以保護(bǎohù)；紗條指示法顯露左側(cè)輸尿管：乙狀結(jié)腸及直腸后壁充分游離后，用白紗條置于乙狀結(jié)腸后方，再切開乙狀結(jié)腸系膜左側(cè)腹膜時兩側(cè)匯合，防止后方輸尿管損傷第十一頁，共二十六頁。第十二頁，共二十六頁。第十三頁，共二十六頁。副損傷(sǔnshāng)相關(guān)并發(fā)癥骨盆內(nèi)臟神經(jīng)損傷：排尿及性功能障礙腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢：1、腹腔鏡的放大效應(yīng)可以更準確的識別骨盆內(nèi)臟神經(jīng)；2、突破開腹手術(shù)盲區(qū)，到達狹小的小骨盆，使手術(shù)更精細化；3、出血明顯減少，避免盲目(mángmù)止血時骨盆自主神經(jīng)損傷第十四頁，共二十六頁。副損傷(sǔnshāng)相關(guān)并發(fā)癥陰道后壁、精囊腺損傷：向上牽拉、繃緊直腸，在腹膜反折線(zhéxiàn)上方0.5cm弧形切開腹膜，先切開腹膜反折左側(cè)較易找到Denonvilliers筋膜前間隙，當分離至中線時，再從右側(cè)切開腹膜反折與其匯合，即可進入準確的Denonvilliers前間隙平面，避免出血及副損傷。第十五頁，共二十六頁。第十六頁，共二十六頁。第十七頁，共二十六頁。造口相關(guān)(xiāngguān)并發(fā)癥內(nèi)疝的防范：腹膜外隧道法造口:乙狀結(jié)腸與側(cè)腹膜完全無間隙，避免內(nèi)疝形成；經(jīng)左側(cè)腹直肌偏內(nèi)側(cè)造口，預(yù)留乙狀結(jié)腸與側(cè)腹膜孔足夠大，不會導(dǎo)致內(nèi)疝形成造口壞死(huàisǐ)、感染、狹窄的預(yù)防：同傳統(tǒng)手術(shù)第十八頁，共二十六頁。盆底腹膜是否(shìfǒu)縫合觀念(guānniàn)不一，多主張不須縫合我們的觀點：縫合盆底腹膜1、小腸2/3位于盆腔，不關(guān)閉盆底腹膜會導(dǎo)致嚴重的放射性腸炎（術(shù)后放療）2、可能導(dǎo)致術(shù)后腸粘連3、若出現(xiàn)吻合口漏，關(guān)閉盆底腹膜可避免炎癥擴散，導(dǎo)致全腹腔感染，讓感染局限于腹膜外，便于沖洗引流第十九頁，共二十六頁。吻合(wěnhé)口漏充分的圍手術(shù)期處理：糾正貧血、低蛋白血癥，改善營養(yǎng)狀況，充分的腸道準備(zhǔnbèi)嚴格遵循腔內(nèi)直線切割縫合器與管型吻合器的使用方法，遠端直線切割封閉不滿意時，可用Hamlock加強封閉兩殘角，注意吻合口要正，無張力，裸化腸管要徹底。吻合前沖洗直腸殘端，放入管型吻合器時動作輕柔，避免頂破直腸封閉殘端。超低位吻合時自會陰部放置引流管，并留置肛管，必要時預(yù)防性橫結(jié)腸造口。第二十頁，共二十六頁。種植、轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)的預(yù)防盡量避免Trocar反復(fù)植入與取出，最好縫合固定術(shù)中探查由遠及近，先非腫瘤區(qū)，再腫瘤區(qū)，避免牽拉，擠壓對腫瘤的刺激蒸餾水及化療藥物沖洗盆腔內(nèi)鏡取物袋裝入標本后再取出，防止切口(qiēkǒu)種植關(guān)閉盆底腹膜能預(yù)防種植轉(zhuǎn)移？第二十一頁，共二十六頁。如何避免(bìmiǎn)切緣陽性絲線測量法：腫瘤較大時，用3cm絲線測量腫瘤下緣距切緣的距離；腫瘤體積小，漿膜(jiānɡm(xù)ó)面不易觸及時，可行直腸指診或術(shù)中直腸鏡確定腫瘤下緣第二十二頁，共二十六頁。術(shù)中高碳酸(tànsuān)血癥的防范與麻醉醫(yī)師配合，術(shù)前完善檢查：心臟超聲、肺功能、頭顱CT等；選擇合適病例；手術(shù)中密切監(jiān)測血氣，PCO2升高時，適當增加潮氣量，增加呼吸頻率(pínlǜ)，促進CO2排除；酌情糾酸。絕對避免皮下氣腫的發(fā)生，皮下氣腫是導(dǎo)致高碳酸血癥的高危因素。第二十三頁，共二十六頁。小結(jié)(xiǎojié)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)創(chuàng)傷小，出血少、恢復(fù)快，易為廣大患者所接受；并發(fā)癥的發(fā)生率并不比傳統(tǒng)手術(shù)高，是一種安全的手術(shù)方式；目前已在我國各大醫(yī)院甚至縣級醫(yī)院開展，近期(jìnqī)療效滿意；操作較復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線較長，要有開腹手術(shù)的經(jīng)驗，在專家指導(dǎo)下開展，選擇合適的病例具有廣闊的應(yīng)用前景，造福廣大患者第二十四頁，共二十六頁。謝謝第二十五頁，共二十六頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)常見

并發(fā)癥及防范。2011年至今(zhìjīn)，在武漢協(xié)和醫(yī)院陶凱雄教授指導(dǎo)和幫助下，我院胃腸腔鏡技術(shù)得到迅猛發(fā)展，現(xiàn)已常規(guī)開展腹