醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)與逆向選擇省名師優(yōu)質(zhì)課賽課獲獎(jiǎng)?wù)n件市賽課一等獎(jiǎng)?wù)n件

醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)中逆向選擇

第三章醫(yī)療保險(xiǎn)中

道德風(fēng)險(xiǎn)與逆向選擇第1頁(yè)一、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)組成保險(xiǎn)人被保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)提供方政府“四方三角”關(guān)系。第一節(jié)

醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)第2頁(yè)政府醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)被保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)需求者醫(yī)療服務(wù)需求者（保險(xiǎn)協(xié)議）補(bǔ)貼稅收（治療協(xié)議）選擇服務(wù)提供服務(wù)補(bǔ)助補(bǔ)助確定服務(wù)項(xiàng)目支付費(fèi)用監(jiān)督質(zhì)量（保障協(xié)議）報(bào)銷保費(fèi)第3頁(yè)二、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中各方關(guān)系醫(yī)、患、保三方關(guān)系保險(xiǎn)協(xié)議關(guān)系（保-患關(guān)系）保障協(xié)議關(guān)系（醫(yī)-保關(guān)系）治療協(xié)議關(guān)系（醫(yī)-患關(guān)系）政府與醫(yī)、患、保關(guān)系（管理和控制關(guān)系）第4頁(yè)三、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)特點(diǎn)利益關(guān)系復(fù)雜性，各方相互博弈較嚴(yán)重信息不對(duì)稱性第三方付費(fèi)

第三方付費(fèi)：指投保人在取得醫(yī)療服務(wù)后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用支付制度。第5頁(yè)一、什么是道德風(fēng)險(xiǎn)（moralhazard）又稱“道德危害”、“敗德行為”，是源于保險(xiǎn)業(yè)術(shù)語(yǔ)，普通指在社會(huì)活動(dòng)中產(chǎn)生人為損害或危險(xiǎn)。定義：從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)人，在最大程度地促進(jìn)本身效用時(shí)，做出不利于他人行動(dòng)。引申到現(xiàn)實(shí)生活中很多領(lǐng)域，泛指市場(chǎng)交易中一方因?yàn)殡y于觀察或監(jiān)督另一方行動(dòng)而造成風(fēng)險(xiǎn)。第二節(jié)

醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)第6頁(yè)二、道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生根源人自利性：理性經(jīng)濟(jì)人，追求本身利益最大化機(jī)會(huì)主義傾向：借助不正當(dāng)伎倆謀取本身利益有限理性信息不對(duì)稱第7頁(yè)三、影響道德風(fēng)險(xiǎn)程度原因相關(guān)利益主體信息不對(duì)稱程度成本和收益在不一樣利益主體間轉(zhuǎn)移空間大小委托代理關(guān)系復(fù)雜性第8頁(yè)四、醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生原因

（一）信息不對(duì)稱

1.醫(yī)-患之間：供給誘導(dǎo)需求D1D2S1S2Q2Q1P2P1醫(yī)療服務(wù)量?jī)r(jià)格醫(yī)療費(fèi)用改變（1）P1×Q1（2）P2×Q2第9頁(yè)

2.醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息弱勢(shì)地位（二）疾病治療不確定性（三）第三方支付制度（四）按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)支付方式（五）“以藥養(yǎng)醫(yī)”賠償制度第10頁(yè)

醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)道德風(fēng)險(xiǎn)危害醫(yī)療費(fèi)用不合理增加醫(yī)療資源浪費(fèi)和不合理配置威脅醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全降低醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)效率

第11頁(yè)

五、醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)（一）供方道德風(fēng)險(xiǎn)案例1：掛床住院案例2：分解住院案例3：改病歷，換藥名（二）需方道德風(fēng)險(xiǎn)案例1：冒用社?？ò咐?：偽造急診處方單，騙取藥品

第12頁(yè)六、道德風(fēng)險(xiǎn)防范控制（一）需方道德風(fēng)險(xiǎn)控制

1.費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制：起付線+共保率+止付線，增強(qiáng)被保險(xiǎn)人成本意識(shí)。（1）起付線(deductible)：免賠額、扣除額（2）共保率(co-insurance)：賠償比、報(bào)銷比（3）止付線(ceiling-line)：封頂線、封頂額第13頁(yè)例：江西省新農(nóng)合住院賠償標(biāo)準(zhǔn)（年，余干縣和鄱陽(yáng)縣）

第14頁(yè)2.給付范圍（1）將道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率較高病種排除在外（2）設(shè)置單病種封頂線3.建立“守門人”制度守門人制度：指疾病預(yù)防和門診服務(wù)由小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（全科醫(yī)生，守門人）負(fù)擔(dān)，各類醫(yī)院提供專科服務(wù)制度。分級(jí)治療，雙向轉(zhuǎn)診“守門人”首診，轉(zhuǎn)診由“守門人”同意第15頁(yè)（二）對(duì)供方道德風(fēng)險(xiǎn)控制

重點(diǎn)：控制供方誘導(dǎo)需求行為。

1.完善醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（1）醫(yī)療保險(xiǎn)（經(jīng)辦）機(jī)構(gòu)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議：定點(diǎn)資格制度（2）醫(yī)療保險(xiǎn)（經(jīng)辦）機(jī)構(gòu)-被保險(xiǎn)人協(xié)議：不完全保險(xiǎn)協(xié)議制第16頁(yè)

2.優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用償付方式

——償付方式：支付方式，指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用方式。

——償付方式主要性：不一樣償付方式，會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者產(chǎn)生不一樣激勵(lì)約束作用。第17頁(yè)

償付方式分類：

——后付制：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。由保險(xiǎn)人在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生后，按被保險(xiǎn)人提交實(shí)際費(fèi)用額，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付。

——預(yù)付制：總額預(yù)算制、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按醫(yī)療服務(wù)發(fā)生前約定標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。第18頁(yè)

1.總額預(yù)算制

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按協(xié)定某一時(shí)期內(nèi)償付總額向醫(yī)療機(jī)構(gòu)償付。

固定成本年度預(yù)算總額

可變成本服務(wù)量費(fèi)用利潤(rùn)OX0Y0DEX2F第19頁(yè)2.按人頭付費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依據(jù)醫(yī)院或醫(yī)生提供服務(wù)被保險(xiǎn)者人數(shù)，定時(shí)向其支付一筆固定費(fèi)用。固定成本可變成本服務(wù)量費(fèi)用OX0Y1Y0X1ABCD第20頁(yè)3.按病種付費(fèi)（按疾病診療組付費(fèi)）將疾病按診療等原因分為若干組，每組再按嚴(yán)重程度分為若干級(jí)，對(duì)細(xì)分后每一級(jí)要求固定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)住院患者所屬組別和級(jí)別進(jìn)行支付。4.不一樣支付方式比較（1）預(yù)付制優(yōu)于后付制（2）各種預(yù)付制各有優(yōu)缺點(diǎn)第21頁(yè)（三）實(shí)施“管理式醫(yī)療保險(xiǎn)”管理式醫(yī)療：利用一定組織形式，將醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合為一體，共同向參保人群提供一套包含預(yù)防保健到臨床治療綜合性、連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)體系。通常由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)起將醫(yī)-保間委托-代理關(guān)系合二為一，利益一體化美國(guó)：健康維護(hù)組織（HMO）第22頁(yè)（四）醫(yī)藥衛(wèi)生體制配套改革醫(yī)藥分開，改革“藥品”加成制度醫(yī)生分配制度改革第23頁(yè)

逆向選擇醫(yī)療保險(xiǎn)中逆向選擇醫(yī)療保險(xiǎn)逆向選擇控制策略第三節(jié)

醫(yī)療保險(xiǎn)中逆向選擇第24頁(yè)

一、逆向選擇及原因（一）逆向選擇（adverseselection）

1.阿克洛夫（Akerlof，經(jīng)濟(jì)學(xué)諾獎(jiǎng)得主）：舊車市場(chǎng)模型（lemonsmodel,檸檬市場(chǎng)理論）信息經(jīng)濟(jì)學(xué)概念在達(dá)成契約前，一方利用信息優(yōu)勢(shì)誘使另一方簽署不利契約劣品驅(qū)逐良品市場(chǎng)失靈第25頁(yè)

2.逆向選擇發(fā)生原因信息不對(duì)稱事前機(jī)會(huì)主義有限理性（二）保險(xiǎn)市場(chǎng)逆向選擇情況較差投保人購(gòu)置保險(xiǎn)意愿高，而情況很好者購(gòu)置保險(xiǎn)意愿低。第26頁(yè)

二、醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)逆向選擇及原因（一）醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)逆向選擇逆向選擇（普通情形）：健康人群選擇不參保雙向“逆向選擇”（1）健康人群選擇不參保（2）保險(xiǎn)企業(yè)篩除健康情況不佳參保人第27頁(yè)第28頁(yè)（二）

醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)逆向選擇發(fā)生機(jī)制信息不對(duì)稱被保險(xiǎn)人（投保人、患者）比保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更了解本身健康情況保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依據(jù)參保人平均預(yù)期損失和平均患病風(fēng)險(xiǎn)確定保險(xiǎn)費(fèi)率高風(fēng)險(xiǎn)人群愿意購(gòu)置醫(yī)療保險(xiǎn)，而低風(fēng)險(xiǎn)人群將放棄購(gòu)置保險(xiǎn)假如保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提升保險(xiǎn)費(fèi)率，則更多健康人群將放棄參加保險(xiǎn)第29頁(yè)

三、醫(yī)療保險(xiǎn)逆向選擇控制策略加強(qiáng)信息披露對(duì)參加醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)助強(qiáng)制社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)團(tuán)體保險(xiǎn)第30頁(yè)

案例：新型農(nóng)村合作醫(yī)療逆向選擇與參保率一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療自愿參加標(biāo)準(zhǔn)——自愿性公立醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃參合意愿參合率第31頁(yè)

二、影響農(nóng)民參合意愿原因繳費(fèi)水平、農(nóng)民收入水平風(fēng)險(xiǎn)和共濟(jì)意識(shí)年紀(jì)健康情況對(duì)本身健康情況預(yù)期對(duì)合作醫(yī)療認(rèn)知程度合作醫(yī)療吸引力（保障水平、便利程度等）政府宣傳和動(dòng)員力度獲益農(nóng)民宣傳效應(yīng)第32頁(yè)

第33頁(yè)

三、提升農(nóng)民參合率策略農(nóng)民收入水平？風(fēng)險(xiǎn)和共濟(jì)意識(shí)？年紀(jì)？健康情況？對(duì)本身健康情況預(yù)期？對(duì)合作醫(yī)療認(rèn)知程度？合作醫(yī)療吸引力（保障水平、便利程度）？政府宣傳和動(dòng)員力度？獲益農(nóng)民宣傳效應(yīng)？第34頁(yè)

三、提升農(nóng)民參合率策略財(cái)政補(bǔ)助以家庭為單位參合提升合作醫(yī)療吸引力（保障水平、便利程度等）：如