麻醉科質量控制課件

麻醉科質量控制

專家共識9/13/2023麻醉科質量控制專家共識1麻醉科質量控制

專家共識9/13/2023麻醉科質量控制專家共識2總體要求人員要求設備及耗材管理要求8/5/2023麻醉科質量控制專家共識2總體要求設立科室質量與安全工作小組，專人負責質控相關報表與登記，定期開展麻醉質量評估，將麻醉并發(fā)癥預防措施與控制指標作為科室質量安全管理與評價的重點內(nèi)容。建立麻醉信息系統(tǒng)并納入醫(yī)院信息網(wǎng)，建立月年統(tǒng)計檔案。涵蓋麻醉及其相關工作場所，門診/PACU/麻醉準備室等。9/13/2023麻醉科質量控制專家共識3（一）總體要求設立科室質量與安全工作小組，專人負責質控相關報表與登記，定期人員資質（資格/執(zhí)業(yè)/培訓/考核/分級授權制度/定期評價再授權）。技術力量配備（人數(shù)與開展業(yè)務/外科醫(yī)師/手術臺數(shù)/年手術量相適應；主治醫(yī)師與外科醫(yī)師之比不低于1/3）。崗位職責與人員培訓（崗前培訓/住院醫(yī)師/繼續(xù)教育/新藥使用/新設備使用培訓）。9/13/2023麻醉科質量控制專家共識4（二）人員要求人員資質（資格/執(zhí)業(yè)/培訓/考核/分級授權制度/定期評價再授專人或兼職負責麻醉科設備儀器檢查、保養(yǎng)、報修和消毒，貴重儀器應該建立檔案，包括購買時間、價格、驗收報告、啟用時間、使用說明書和維修記錄。所有儀器定時檢查，其中麻醉機、監(jiān)護儀每日麻醉前檢查并有記錄設備故障應有應急預案和措施。9/13/2023麻醉科質量控制專家共識5（三）設備及耗材管理要求專人或兼職負責麻醉科設備儀器檢查、保養(yǎng)、報修和消毒，貴重儀器9/13/2023麻醉科質量控制專家共識6麻醉科制度麻醉科技術規(guī)范流程管理重點環(huán)節(jié)控制8/5/2023麻醉科質量控制專家共識6麻醉科制度建立完善的制度并裝訂成冊，便于查閱。重點制度：麻醉醫(yī)師分級授權、三級醫(yī)師負責、術前訪視與討論、主麻醫(yī)師負責制、患者知情同意制度、麻醉前風險評估、麻醉前準備與檢查制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、麻醉管理制度、手術安全核查制度、死亡與疑難危重討論制度、麻醉科院內(nèi)感染管理制度、麻醉不良事件上報制度、危重患者搶救制度、臨床用血管理制度、人員培訓和準入制度、麻醉用具消毒和保管制度、藥械準入制度、新技術和新項目準入制度、藥品管理制度、交接班制度、麻醉后恢復室管理制度、疼痛治療管理制度建立科室突發(fā)事件處理流程、制度和預案。制定相應的逐級呼叫制度，包括醫(yī)療糾紛處理、群體傷搶救、火災、地震、爆炸、停電停水，定期對相關預案演練。9/13/2023麻醉科質量控制專家共識7（一）麻醉科制度建立完善的制度并裝訂成冊，便于查閱。8/5/2023麻醉科質應有相關操作的技術規(guī)范和管理規(guī)定。各級人員在技術規(guī)范指導下開展工作。建立技術規(guī)范的培訓制度并有記錄。不斷完善各項技術操作和臨床管理規(guī)范。9/13/2023麻醉科質量控制專家共識8（二）麻醉科技術規(guī)范應有相關操作的技術規(guī)范和管理規(guī)定。8/5/2023麻醉科質量建立麻醉科相關工作流程，包括門診流程、會診流程、暫停手術流程、接臺手術流程、急診手術流程、術后鎮(zhèn)痛管理流程。不斷完善各項流程。9/13/2023麻醉科質量控制專家共識9（三）流程管理建立麻醉科相關工作流程，包括門診流程、會診流程、暫停手術流程重點環(huán)節(jié)包括：麻醉誘導期、麻醉清醒期、送返患者、麻醉交接班、手術室外麻醉鎮(zhèn)痛。對重點環(huán)節(jié)加強管理和控制，降低麻醉風險。9/13/2023麻醉科質量控制專家共識10（四）重點環(huán)節(jié)控制重點環(huán)節(jié)包括：麻醉誘導期、麻醉清醒期、送返患者、麻醉交接班、9/13/2023麻醉科質量控制專家共識11麻醉安排麻醉前評估上報及討論制度麻醉前準備8/5/2023麻醉科質量控制專家共識11麻醉安排由專門負責的麻醉醫(yī)師根據(jù)麻醉醫(yī)師資質、手術種類、麻醉難易程度、患者狀況以及麻醉醫(yī)師的技術水平予以合理安排，必要時向科主任報告安排情況。9/13/2023麻醉科質量控制專家共識12（一）麻醉安排由專門負責的麻醉醫(yī)師根據(jù)麻醉醫(yī)師資質、手術種類、麻醉難易程度分析評估，分級，可能發(fā)生的問題，措施，麻醉方案，填寫訪視記錄。急診患者根據(jù)病情由有資質的麻醉醫(yī)師決定術前評估內(nèi)容和時間。對擇期的的疑難病例手術科室應提前請麻醉科會診或共同進行術前討論。麻醉醫(yī)師應與患者或家屬溝通，說明擬定的麻醉方案、監(jiān)測方法、有創(chuàng)操作、術后鎮(zhèn)痛方法、自費項目、可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外，以及所采取的預防措施和備選麻醉方案。指導患者如何配合麻醉，并告知禁飲食時間。9/13/2023麻醉科質量控制專家共識13（二）麻醉前評估分析評估，分級，可能發(fā)生的問題，措施，麻醉方案，填寫訪視記錄術前訪視發(fā)現(xiàn)特殊疑難情況，應及時上報上級醫(yī)師。對術前準備不充分，需要補充或者復查的項目，麻醉醫(yī)師向手術醫(yī)師提出建議，推遲或者暫停手術，完善術前準備。對高?；蛘呗樽硖幚硎謴碗s的病例，麻醉科應術前向醫(yī)教科報告，必要時由醫(yī)教科組織相關科室討論。9/13/2023麻醉科質量控制專家共識14（三）上報及討論制度術前訪視發(fā)現(xiàn)特殊疑難情況，應及時上報上級醫(yī)師。8/5/202（四）麻醉前準備9/13/2023麻醉科質量控制專家共識15麻醉前方案準備患者準備麻醉藥品與相關物品準備麻醉設備準備（四）麻醉前準備8/5/2023麻醉科質量控制專家共識15麻

?手術需要?患者情況?設備情況?患者權益?自身業(yè)務能力9/13/2023麻醉科質量控制專家共識161、麻醉前方案準備??禁飲食/停用或繼續(xù)服用治療藥物/控制感染?患者精神、情緒、睡眠質量?建立靜脈通路9/13/2023麻醉科質量控制專家共識172、患者準備?禁飲食?抽好的各種藥品應有正確的標記名稱/劑量/濃度/抽取時間/患者姓名，并集中放好。急救藥品應備好。?準備好相關的耗材和用品，面罩/喉鏡/吸引/喉罩/導管/管芯/通氣道/牙墊。9/13/2023麻醉科質量控制專家共識183、麻醉藥品與相關物品準備?抽好的各種藥品應有正確的標記名稱/劑量/濃?每一例麻醉均應檢查麻醉機/監(jiān)護儀/氧氣/吸引?檢查相應的電源/氣源?安全核查9/13/2023麻醉科質量控制專家共識194、麻醉設備準備?每一例9/13/2023麻醉科質量控制專家共識208/5/2023麻醉科質量控制專家共識20具有主治醫(yī)師以上技術職稱才能獨立實施麻醉，不具備主治醫(yī)師以上職稱者則在其指導下開展工作。嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和技術操作常規(guī)。任何情況下均應保持患者氣到通暢和有效通氣，包括自主呼吸和人工通氣，所有接受全身麻醉患者均需供氧。應按照術前擬定的方式實施麻醉，變更麻醉方式應有科學依據(jù)，并定期總結/回顧/持續(xù)改進。全程監(jiān)護SpO2/ECG/BP/或者有創(chuàng)血壓以及呼氣末二氧化碳。建立緊急搶救情況下使用的口頭醫(yī)囑的制度和流程。切實執(zhí)行術中用血的制度和流程。9/13/2023麻醉科質量控制專家共識21具有主治醫(yī)師以上技術職稱才能獨立實施麻醉，不具備主治醫(yī)師以上建立防范患者墜床的相關制度，尤其是特殊體位和患者蘇醒期。出現(xiàn)并發(fā)癥或意外情況，應按麻醉前準備的預案采取必要的救治措施，并馬上通知上級醫(yī)師，全力保證患者安全。按照病歷書寫規(guī)范填寫一切醫(yī)療文書。臨床科研項目中使用的醫(yī)療技術應嚴格按照相關制度并履行審批流程。使用新開展的技術/藥品，應嚴格執(zhí)行新技術管理規(guī)定，預先做好培訓，并有發(fā)生風險和并發(fā)癥的處理預案。9/13/2023麻醉科質量控制專家共識22建立防范患者墜床的相關制度，尤其是特殊體位和患者蘇醒期。8/9/13/2023麻醉科質量控制專家共識23恢復場所的選擇PACU管理患者轉入ICU注意事項術后隨訪術后鎮(zhèn)痛管理8/5/2023麻醉科質量控制專家共識23恢復場所的選擇所有患者麻醉后均應在適當場所進行恢復。危重患者或需要較長時間連續(xù)監(jiān)測生命體征的患者轉送至ICU恢復。其他患者麻醉后應在PACU恢復。部分非全身麻醉患者，手術結束后即達到出PACU標準，可直接送返病房觀察。9/13/2023麻醉科質量控制專家共識24（一）恢復場所的選擇所有患者麻醉后均應在適當場所進行恢復。8/5/2023麻醉科應按床位數(shù)配備有資質的麻醉醫(yī)師和經(jīng)過培訓的麻醉護士。建立健全各項規(guī)章制度，應有患者轉出轉入標準與流程。由負責麻醉的醫(yī)師向PACU人員交班，并對患者入室情況共同評估。交班內(nèi)容涉及：血壓/心率/脈搏氧飽和度/呼吸/意識；術中情況：手術方式/術中失血/補液情況/術中特殊情況/術中用藥/術后可能出現(xiàn)的情況及注意事項。PACU醫(yī)師和護士繼續(xù)對患者生命體征監(jiān)測。密切觀察患者，預防和處理相關并發(fā)癥。?？魄闆r可通知術者或?？漆t(yī)師會診?；颊唠x開PACU之前，應由麻醉醫(yī)師進行評估，符合離開PACU條件，由麻醉科相關人員負責送離手術室。記錄患者在術后恢復階段的生命體征，階段性評估情況以及進出PACU的時間，并作為病歷的一部分一同保存。9/13/2023麻醉科質量控制專家共識25（二）PACU管理應按床位數(shù)配備有資質的麻醉醫(yī)師和經(jīng)過培訓的麻醉護士。8/5/手術結束后由麻醉醫(yī)師根據(jù)患者情況與手術醫(yī)師協(xié)商決定是否進入ICU。轉入ICU的患者應由麻醉醫(yī)師/外科醫(yī)師/手術室護士共同轉送，轉送途中應連續(xù)監(jiān)測生命體征，一旦出現(xiàn)意外情況由麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師共同負責處理?；颊咂椒€(wěn)轉入ICU后，由麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師分別向ICU醫(yī)師和護士交班后，由ICU醫(yī)師和護士負責后續(xù)治療和恢復。9/13/2023麻醉科質量控制專家共識26（三）患者轉入ICU注意事項手術結束后由麻醉醫(yī)師根據(jù)患者情況與手術醫(yī)師協(xié)商決定是否進入I麻醉醫(yī)師根據(jù)不同情況對患者進行術后隨訪。隨訪的重點是關注麻醉恢復情況/鎮(zhèn)痛效果/并發(fā)癥。術后出現(xiàn)并發(fā)癥應及時有效處理，并執(zhí)行上報制度。填寫術后隨訪記錄，包括生命體征/麻醉恢復情況/鎮(zhèn)痛效果/并發(fā)癥處理情況。9/13/2023麻醉科質量控制專家共識27（四）術后隨訪麻醉醫(yī)師根據(jù)不同情況對患者進行術后隨訪。8/5/2023麻醉建立術后鎮(zhèn)痛相關制度和流程。應有專人實施術后鎮(zhèn)痛的麻醉醫(yī)師進行管理。術后鎮(zhèn)痛隨訪的重點是鎮(zhèn)痛效果及相關并發(fā)癥。及時調整藥物劑量，在確保效果的同時預防和處理相關并發(fā)癥。9/13/2023麻醉科質量控制專家共識28（五）術后鎮(zhèn)痛管理建立術后鎮(zhèn)痛相關制度和流程。8/5/2023麻醉科質量控制專六、妥善處理與麻醉相關的不良事件建立主動報告不良事件的制度與可執(zhí)行的工作流程。建立不良事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。麻醉科對不良事件報告制度知曉率達到100%。需持續(xù)改進不良事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。對嚴重不良事件需溯源分析并制定防范措施。9/13/2023麻醉科質量控制專家共識29六、妥善處理與麻醉相關的不良事件建立主動報告不良事件的制度與七、慢性疼痛治療/重癥監(jiān)測治療管理由麻醉科負責疼痛門診/病房時，應根據(jù)衛(wèi)生行政部門制定疼痛診療的相關制度并遵照執(zhí)行。由麻醉科負責重癥監(jiān)測治療時，應根據(jù)衛(wèi)生行政部門制定重癥監(jiān)測治療的相關制度并遵照執(zhí)行。9/13/2023麻醉科質量控制專家共識30七、慢性疼痛治療/重癥監(jiān)測治療管理由麻醉科負責疼痛門診/病房八、建立質量控制和改進管理制度科室應從麻醉工作量/麻醉質量/麻醉意外和并發(fā)癥方面入手，建立質量數(shù)據(jù)庫，設立若干質量監(jiān)控指標，日常收集數(shù)據(jù)，定期開展質量評估，實施持續(xù)質量改進?？剖覒袑Ｈ素撠熃M織實施持續(xù)質量改進項目，經(jīng)常性對科室管理相關制度/日常工作程序等進行質量管理。改進項目提交科室質控小組討論/組織/實施/總結/標準化，制定相應的工作制度規(guī)范。質量改進的基本模式是PDCA循環(huán)：Plan/Do/Check/Action(計劃/實施/檢查/處置)，科室管理應遵循PDCA的科學程序。每次的質量改進管理過程，都應記錄在案，并整理為“持續(xù)質量改進記錄表”歸檔，科室應有專人負責資料的整理收集工作。每年至少完成1項持續(xù)質量改進項目。9/13/2023麻醉科質量控制專家共識31八、建立質量控制和改進管理制度科室應從麻醉工作量/麻醉質量/質控存在的問題有組織無