內(nèi)科學(xué)肝硬化

內(nèi)科學(xué)1精選課件肝硬化

2精選課件廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷；再生結(jié)節(jié)形成：殘留的肝細(xì)胞不沿支架排列、形成不規(guī)則結(jié)節(jié)的肝細(xì)胞團(tuán)；自匯管區(qū)和肝包膜有大量纖維結(jié)締組織增生，形成假小葉；肝內(nèi)血循環(huán)紊亂：血管床縮小、閉塞、扭曲、受壓；肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈和肝動脈之間出現(xiàn)交通吻合支，---門脈高壓。肝炎脂肪肝肝纖維化肝硬化3精選課件肝功能減退+門脈高壓肝硬化臨床診斷肝硬化病理影像4精選課件肝功能減退--失代償期癥狀

消化不良、乏力、消瘦出血傾向和貧血月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕睪丸萎縮、性機(jī)能不全5精選課件肝功能減退體征肝病面容黃疸肝掌、蜘蛛痣下肢浮腫6精選課件肝功能減退肝細(xì)胞壞死，細(xì)胞膜破裂

ALT/AST

1(100~200u)

ALT&ASTnormal肝合成功能降低

ALBPTCHO膽汁淤積TBIBDB肝功的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)

7精選課件門脈高壓

脾大、脾功能亢進(jìn)

側(cè)支循環(huán)開放

食道和胃底靜脈曲張

腹壁靜脈曲張痔靜脈擴(kuò)張腹膜后吻合支曲張

腹水門靜脈壓正常值13～24cm水柱

門靜脈壓力＞25cm水柱8精選課件9精選課件10精選課件肝硬化并發(fā)癥---腹水

60%代償期肝硬化患者在10年內(nèi)將出現(xiàn)腹水產(chǎn)生腹水的病理生理門脈高壓（沒有門脈高壓，沒有腹水）低蛋白血癥

淋巴液生成增多繼發(fā)性醛固酮增多：致腎鈉重吸收增多抗利尿激素增多11精選課件

腹水發(fā)生的病理生理門脈高壓

肝竇壓力↑，肝動脈灌注

↓

內(nèi)臟血管擴(kuò)張---各種血管擴(kuò)張因子↑

內(nèi)臟高動力循環(huán)，容量↑，門脈阻力高，靜水壓↑，肝淋巴回流受阻

門脈擴(kuò)張，血液淤積

體循環(huán)容量↓，神經(jīng)反射，水鈉潴留腎血管收縮

glucagonVIPSP…12精選課件乙肝肝癌肝硬化酒精藥物丙肝膽源性NASH自身免疫靜脈曲張出血

腹水SBPHepatorenalHPS肝性腦病肝功能減退+門脈高壓+病理13精選課件確診肝硬化后，應(yīng)重視對病因的搜尋病毒感染的證據(jù)血抗原、抗體……酒精藥物膽道梗阻影像學(xué)NASH血糖心源性UKG自身免疫ANA……代謝性疾病銅藍(lán)蛋白，組織鐵沉積血吸蟲疫水接觸史、影像學(xué)、皮試……病史、生活史、藥物史……14精選課件評估肝功狀態(tài)---Child-Pugh評分123腹水無少量多總膽紅素

mol/L<34.234.2~51.3>51.3白蛋白,g/L>3528~35<28PT（>對照秒）<44~6>6INR<1.71.7~2.3>2.3肝性腦病無1-2期3-4期分級評分1~2年存活率（%）A5-6100~85B7-980~60C10-1545~3515精選課件乙肝肝癌肝硬化酒精藥物丙肝膽源性NASH自身免疫靜脈曲張出血

腹水SBPHepatorenalHPS肝性腦病肝功能減退+門脈高壓+病理16精選課件肝硬化并發(fā)癥---上消化道出血原因食道胃底靜脈曲張破裂

門脈高壓胃病消化性潰瘍常見，25~40%死亡率高，30%（沒有現(xiàn)代治療）17精選課件肝硬化并發(fā)癥---自發(fā)性腹膜炎

（Spontaneousbacterialperitonitis,SBP）肝硬化病人無腹腔臟器穿孔的腹膜急性炎癥致病菌多為Gram--

桿菌表現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)燒、腹水迅速增加輕重不等的腹膜炎體征腹水：滲出液，滲、漏出液之間18精選課件肝硬化并發(fā)癥---肝腎綜合征

（Hepatorenalsyndrome,HRS

）肝硬化的終末期大量腹水，肝功能差，體循環(huán)血量不足，腎灌注不足少尿、無尿、氮質(zhì)血癥稀釋性低鈉血癥、低尿鈉腎實(shí)質(zhì)無重要病理改變19精選課件肝硬化并發(fā)癥---肝肺綜合征

（hepatopulmonarysyndrome,HPS

）嚴(yán)重的肝病肺內(nèi)血管擴(kuò)張低氧血癥其它肺部并發(fā)癥肝性胸水門肺高壓20精選課件肝硬化并發(fā)癥---門靜脈血栓形成

（Portalveinthrombosis）10%肝硬化病人門靜脈血流緩慢、門靜脈硬化、門靜脈內(nèi)膜炎完全性梗阻→可以致劇烈腹痛、腹脹、便血、嘔血、休克21精選課件肝硬化并發(fā)癥

---肝癌

（Hepatocellularcarcinoma,HCC）HBV、HCV及血色病肝硬化易發(fā)展為HCC肝功儲備大，HCC早期癥狀不明顯當(dāng)肝功由代償轉(zhuǎn)為失代償時，應(yīng)警惕癥狀：肝區(qū)疼痛、黃疸、肝區(qū)捫及包塊癌結(jié)節(jié)破裂，血性腹水22精選課件肝硬化并發(fā)癥

---肝癌

（Hepatocellularcarcinoma,HCC）滿足下列三項中的任一項，即可診斷：具有兩種典型影像學(xué)（超聲、增強(qiáng)CT、MRI或DSA）表現(xiàn)，病灶>2cm一項典型的影像學(xué)表現(xiàn)，病灶>2cm，AFP>400ng/ml肝臟活檢陽性23精選課件肝硬化并發(fā)癥

---電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鈉血癥低鉀、低氯血癥和代謝性堿中毒24精選課件肝硬化并發(fā)癥

---肝性腦病

(hepaticencephalopathy,HE)嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)可逆的腦功能損傷綜合征代謝性腦病腦萎縮腦水腫臨床表現(xiàn)輕者----輕微的智力減退嚴(yán)重----意識障礙、行為失常和昏迷25精選課件常見肝性腦病的誘因

藥物抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧門體分流腸源性氨進(jìn)入體循環(huán)苯二氮類、麻醉劑、酒精手術(shù)或自然分流低血容量腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增高血管阻塞

腸源性氨進(jìn)入體循環(huán)利尿、腹瀉、嘔吐、出血門靜脈血栓大量放胸腹水肝靜脈血栓增加氨的產(chǎn)生、吸收及進(jìn)入大腦原發(fā)性肝癌

蛋白食物攝入過多肝臟對氨的代謝能力明顯減退消化道出血、感染、便秘低鉀導(dǎo)致代謝性堿中毒26精選課件鑒別診斷表現(xiàn)為肝大的疾病鑒別:慢性肝炎肝癌血吸蟲病、肝吸蟲病27精選課件鑒別診斷引起腹水及腹部腫大的疾病鑒別心、腎疾病結(jié)核性腹膜炎腹腔腫瘤卵巢腫瘤等28精選課件鑒別診斷肝硬化并發(fā)癥鑒別

上消化道出血:潰瘍、糜爛、炎癥、腫瘤肝性腦病:低血糖、尿毒癥、酮癥酸中毒肝腎綜合征:慢性腎小球腎炎29精選課件總體治療策略停止或延緩肝病的進(jìn)程

防止其他因素對肝臟的損傷

預(yù)防和治療并發(fā)癥

決定恰當(dāng)?shù)母我浦矔r機(jī)30精選課件停止或延緩肝病的進(jìn)程HBV---抗病毒治療

Adefovir，Lamivudine，Entecavir禁用InterferonHCV---Interferon酒精---禁酒藥物---停用損傷肝臟的藥物自身免疫---熊去氧膽酸，強(qiáng)的松，免疫抑制劑31精選課件防止其他因素對肝臟的損傷避免使用任何有損肝臟的藥物、保健品……OTC藥物（感冒藥、止痛藥……）醫(yī)生處方應(yīng)謹(jǐn)慎

禁酒避免過度勞累防止感染---肺炎、HAV、HBV疫苗生活環(huán)境的衛(wèi)生32精選課件食道胃底靜脈曲張破裂出血搶救禁食、靜臥、監(jiān)護(hù)補(bǔ)充血容量:保證有效的腎臟灌注即可，不宜過度輸液止血藥物：PPI、生長抑素、垂體后葉素及其衍生物特利加壓素三腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡：硬化劑注射、靜脈套扎

TIPS手術(shù)治療33精選課件預(yù)防和治療并發(fā)癥食道胃底靜脈曲張破裂出血

一級預(yù)防

減少門脈血流propranololsomatostatin避免進(jìn)食粗糙、堅硬食物

PPI二級預(yù)防（分流+斷流+限流）內(nèi)鏡治療---EVL

血管介入---TIPS(transjugularintrahepaticportosystemicshunts,經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)

)

開腹手術(shù)34精選課件Anesthesiology1999;90:42.肝硬化患者圍術(shù)期死亡率11.6%，并發(fā)癥發(fā)生率30%

---733肝硬化患者回顧性研究與麻醉劑的毒性有關(guān)與肝功儲備能力有關(guān)與手術(shù)方式有關(guān)開腹手術(shù)較腹外手