粘膜相關(guān)淋巴瘤-課件

胃MALT淋巴瘤MALT(Mucosal-associatedlymphoidtissue,黏膜相關(guān)淋巴組織)的概念：由粘膜內(nèi)淋巴小結(jié)、淋巴細胞和漿細胞及上皮內(nèi)淋巴細胞組成。是免疫系統(tǒng)的組成部分，對胃腸粘膜表面起保護作用。MALT淋巴瘤：胃粘膜感染HP(Helicobacterpylori，幽門螺桿菌或幽門螺旋菌)后，粘膜中淋巴濾泡形成→MALT型淋巴樣組織在胃內(nèi)聚集（小細胞低度惡性淋巴瘤）臨床：消化不良、惡心、嘔吐內(nèi)鏡下胃粘膜充血或糜爛1大家好胃MALT淋巴瘤MALT(Mucosal-associate病理特點：粘膜內(nèi)瘤細胞彌漫浸潤。

中心細胞樣（CCL）瘤細胞--細胞中等大小、胞質(zhì)發(fā)白、核不規(guī)則；有多少不等的腫瘤性漿細胞淋巴細胞浸潤胃粘膜腺體（淋巴上皮病變）。Dutcher小體（由免疫球蛋白組成的核內(nèi)嗜酸性包涵體）2大家好病理特點：2大家好3大家好3大家好4大家好4大家好鑒別診斷旺熾性胃炎：固有層內(nèi)圍繞淋巴濾泡浸潤的主要是漿細胞

MALT淋巴瘤：

淋巴上皮病變、致密的淋巴細胞浸潤、輕度細胞不典型性、粘膜肌層被浸潤不能明確區(qū)分，則診斷“不確定本質(zhì)的不典型性淋巴浸潤”5大家好鑒別診斷5大家好免疫表型為CD20和CD79α、CD21、CD35陽性,向高惡轉(zhuǎn)化時c-Myc可陽性預(yù)后：多呈惰性經(jīng)過，預(yù)后相對較好，5年總體生存率在86-95％；部分病例可復(fù)發(fā)

10％的病例可向結(jié)外DLBCL(diffuselargeBcelllymphoma，彌漫性大B細胞淋巴瘤)轉(zhuǎn)化。6大家好免疫表型為CD20和CD79α、CD21、CD35陽性,胃腸道間質(zhì)腫瘤

(gastrointestinalstromaltumors,GIST)

由Mazur和Clark在1983年提出，以區(qū)分一組既不是平滑肌來源也不是神經(jīng)源性的消化道腫瘤。目前認為，GIST是一組起源于胃腸道Cajal細胞(intestinalcellofCajal，ICC)，以Kit或PDGFRA基因突變?yōu)橹饕l(fā)病機制，大部分細胞表達KIT(85％-95％)的梭形、上皮樣或混合細胞類型的腫瘤，是最常見的消化道間葉源性腫瘤7大家好胃腸道間質(zhì)腫瘤

(gastrointestinalstro發(fā)病率：

GIST的發(fā)病率約為1-2/10萬人部位：GIST胃最常見（60-70%），小腸（20-30%），結(jié)直腸和食管（總共﹤10%）8大家好發(fā)病率：8大家好臨床特點

男:女1.1:1

高峰年齡55-65歲，40歲以下少見良性、潛在惡性、惡性惡性病例手術(shù)切除后可能復(fù)發(fā)，腹腔內(nèi)擴散形成多發(fā)腫瘤結(jié)節(jié)或遠處轉(zhuǎn)移至肝、肺和骨9大家好臨床特點男:女1.1:19大家好臨床表現(xiàn)腫瘤小者無癥狀。常在體檢、X線、胃鏡檢查或其它手術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn)腫瘤大者出現(xiàn)癥狀食管：吞咽困難胃：不適、上消化道潰瘍、出血小腸：不適、腹塊、梗阻或出血結(jié)直腸：腰痛、便血或穿孔惡性腫瘤可有體重減輕、發(fā)熱、偶有腹腔播散和肝轉(zhuǎn)移癥狀10大家好臨床表現(xiàn)腫瘤小者無癥狀。常在體檢、X線、胃鏡檢查或其它手術(shù)時遺傳學(xué)

Kit和PDGFRA基因突變

c-kit和PDGFRA基因均位于染色體4q12著絲點旁，編碼相似的，高度同源的酪氨酸激酶蛋白受體，具有III型受體酪氨酸激酶家族的結(jié)構(gòu)特點。Kit(CD117)突變是GIST形成的主要機制，第11外顯子的突變最常見，第9，13,17外顯子的突變相對少見。11大家好遺傳學(xué)11大家好PDGFRA：與Kit均屬于酪氨酸激酶受體Ⅲ的同一個亞族。兩個基因可以通過相同的途徑，如JAK／STAT通路、Ras／ERK通路、PLC-通路、PDK和AKT通路等轉(zhuǎn)導(dǎo)信號刺激腫瘤的生成和發(fā)展。PDGFRA基因突變主要見于第18外顯子,突變方式有點突變和／或缺失。12大家好PDGFRA：與Kit均屬于酪氨酸激酶受體Ⅲ的同一個亞族。兩13大家好13大家好基因突變使酪氨酸激酶自身磷酸化，持續(xù)激活酪氨酸激酶信號通路，導(dǎo)致腫瘤細胞增生速度加快，凋亡速度減慢而不斷增殖。14大家好基因突變使酪氨酸激酶自身磷酸化，持續(xù)激活酪氨酸

其他基因突變：

DOG1基因(discoveredonGIST1)PDGFRA基因突變的GIST病例中，CD117常（-），DOG1（+）P16蛋白表達缺失

58%病例P16INK4A基因改變，是GIST預(yù)后不良的獨立影響因子15大家好其他基因突變：15大家好大體形態(tài)腫瘤大小不一，境界清楚，但無包膜多位于肌壁間（66%），少數(shù)位于漿膜層（26%）向外突起，或位于粘膜下（8%）向腔內(nèi)突起呈息肉狀良性腫瘤通?！?cm，結(jié)節(jié)狀，質(zhì)堅實，切面灰白色，均一惡性腫瘤通常＞5cm，可浸潤周圍組織或粘連，粘膜潰瘍形成，質(zhì)較軟，切面灰白，灰紅或暗褐色，可見出血、壞死和囊性變16大家好大體形態(tài)腫瘤大小不一，境界清楚，但無包膜16大家好17大家好17大家好粘膜下結(jié)節(jié)18大家好粘膜下結(jié)節(jié)18大家好肌壁間結(jié)節(jié)19大家好肌壁間結(jié)節(jié)19大家好肌壁間結(jié)節(jié)20大家好肌壁間結(jié)節(jié)20大家好漿膜外結(jié)節(jié)腸管21大家好漿膜外結(jié)節(jié)腸管21大家好腹腔播散22大家好腹腔播散22大家好GIST肝轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)23大家好GIST肝轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)23大家好鏡下：

梭形細胞（60-70%）細胞排列成編織狀或魚骨狀，核形呈桿狀，兩端稍鈍，胞漿輕中度嗜伊紅性。上皮細胞（30-40%）呈卵圓形、星狀或多極性，核圓形、胞漿透亮、核周形成亮區(qū)，甚至形成印戒樣細胞，核周空亮區(qū)為人工假象，在充分固定的組織中表現(xiàn)為弱嗜酸性。24大家好鏡下：24大家好梭形細胞25大家好梭形細胞25大家好上皮樣細胞26大家好上皮樣細胞26大家好上皮樣細胞變型：印戒樣細胞27大家好上皮樣細胞27大家好組織形態(tài)：排列方式常見：束狀彌漫性生長少見：柵欄狀旋渦狀小巢狀花瓣狀或假菊形團樣器官樣（副神經(jīng)節(jié)瘤樣）血管外皮瘤樣血管周簇狀生長

28大家好組織形態(tài)：排列方式常見：束狀28大家好

交叉束狀常見排列結(jié)構(gòu)29大家好交叉束狀常見排列結(jié)構(gòu)29大家好彌漫片狀30大家好彌漫片狀30大家好

少見排列結(jié)構(gòu)柵欄狀血管外皮瘤樣花瓣樣片巢狀條索狀器官樣大菊形團樣簇狀31大家好少見排列結(jié)構(gòu)柵欄狀血管外皮瘤樣花瓣樣片巢狀條索狀器官樣

免疫組織化學(xué)特點

C-kit／CD117彌漫陽性，CD34常陽性，DOG-1陽性。SMA局灶陽性，Actin有時陽性，

Desmin幾乎陰性，

S-100蛋白陰性或局部陽性，

NSE有時陽性32大家好免疫組織化學(xué)特點C-kit／CD117彌漫陽性，CD34C-kit/CD117陽性33大家好C-kit/CD117陽性33大家好GIST中CD117的表達梭形細胞上皮樣細胞花瓣狀排列印戒樣細胞柵欄狀排列34大家好GIST中CD117的表達梭形細胞上皮樣細胞花瓣狀排列印戒樣GIST中CD34的表達梭形細胞上皮樣細胞柵欄狀排列印戒樣細胞核端空泡細胞片巢狀排列35大家好GIST中CD34的表達梭形細胞上皮樣細胞柵欄狀排列印戒樣細GIST中α-SMA的表達狀況腫瘤陰性，內(nèi)對照陽性局灶弱偶爾強36大家好GIST中α-SMA的表達狀況腫瘤陰性，內(nèi)對照陽性局灶弱偶爾GIST中S-100的陰性37大家好GIST中S-100的陰性37大家好小腸GIST除高表達KIT外，其它標記物的表達與胃和結(jié)直腸有明顯差異，即CD34表達低，而α-SMA、S-100等表達高，提示不同部位GIST可能由不同表型瘤細胞亞型構(gòu)成38大家好小腸GIST除高表達KIT外，其它標記物的表達與胃和結(jié)直腸有胃腸道外間質(zhì)瘤腹腔軟組織（如網(wǎng)膜、腸系膜和腹膜后）等處可發(fā)生與GIST形態(tài)學(xué)、免疫表型和分子遺傳學(xué)特征相同的腫瘤，稱為胃腸道外間質(zhì)瘤（extra-gastrointestinalstromaltumor，EGIST），少見，約占GIST的3-4%，以潛在惡性和惡性病例多見，發(fā)生在網(wǎng)膜和腸系膜者多于腹膜后者39大家好胃腸道外間質(zhì)瘤腹腔軟組織（如網(wǎng)膜、腸系膜和腹膜后）等處可發(fā)生超微結(jié)構(gòu)瘤細胞內(nèi)含豐富線粒體、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、游離核糖體和中間微絲質(zhì)膜上少量不規(guī)則微飲泡質(zhì)膜密斑樣結(jié)構(gòu)質(zhì)膜外不連續(xù)的基板間質(zhì)內(nèi)膠原和團絲樣纖維40大家好超微結(jié)構(gòu)40大家好評估GIST的病理形態(tài)學(xué)指針：

--原發(fā)部位

--最大直徑

--核分裂像41大家好評估GIST的病理形態(tài)學(xué)指針：41大家好作為指導(dǎo)評價GIST生物學(xué)行為的腫瘤大小和核分裂數(shù)可能良性腸：最大直徑≤2cm和核分裂數(shù)≤5/50HPF胃：最大直徑≤5cm和核分裂數(shù)≤5/50HPF惡性腸：最大直徑＞5cm或核分裂數(shù)＞5/50HPF胃：最大直徑＞10cm或核分裂數(shù)＞5/50HPF具有不確定惡性潛能腸：最大直徑2-5cm和核分裂≤5/50HPF胃：最大直徑5-10cm和核分裂數(shù)≤5/50HPF42大家好作為指導(dǎo)評價GIST生物學(xué)行為的腫瘤大小和核分裂數(shù)可能良性4惡性指征腹膜播散和肝轉(zhuǎn)移肌層、粘膜和/或周圍組織浸潤脈管浸潤或瘤栓形成腫瘤性壞死最大直徑＞10cm核分裂數(shù)＞10/50HPF細胞密集、明顯異型瘤細胞圍繞血管簇狀分布43大家好惡性指征腹膜播散和肝轉(zhuǎn)移43大家好良性指征最大直徑＜2cm腫瘤境界清楚細胞欠豐富核分裂不易找見往往其它手術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn)44大家好良性指征最大直徑＜2cm44大家好具有不確定惡性潛能與周圍組織粘連最大直徑≥5cm，但＜10cm核分裂數(shù)＜10/50HPF45大家好具有不確定惡性潛能與周圍組織粘連45大家好GIST的治療

外科治療局限性的GIST，首選手術(shù)切除手術(shù)原則是完整切除腫瘤，強調(diào)切緣陰性。局限于胃或小腸的GIST，可行胃楔形切除或小腸部分切除。切除體積較大的GIST時，應(yīng)注意避免腫瘤破裂。手術(shù)中除非有明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)，一般不進行常規(guī)的淋巴結(jié)清掃。46大家好GIST的治療外科治療46大家好分子靶向治療格列衛(wèi)（甲磺酸伊馬替尼）的作用機制酪氨酸激酶抑制劑，酪氨酸激酶包括KIT，BCR-ABL，PDGFR等。通過與ATP競爭結(jié)合酪氨酸激酶催化部位的核苷酸結(jié)合位點→激酶不能發(fā)揮催化活性→

底物的酪氨酸殘基不能被磷酸從而不能與下游的效應(yīng)分子進一步作用→細胞增殖受抑制，誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡。47大家好分子靶向治療47大家好格列衛(wèi)治療GIST的現(xiàn)狀應(yīng)用格列衛(wèi)治療晚期GIST(包括轉(zhuǎn)移和無法切除的GIST)