羊水教學(xué)講解課件

發(fā)生在手術(shù)室…

產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒取出后，產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn)，呼吸困難，BP：70/40mmHg至消失，心率快而弱，肺部聽(tīng)診有濕啰音，子宮出血不止……1發(fā)生在手術(shù)室…1羊水栓塞2羊水栓塞2教學(xué)目標(biāo)⑴了解羊水栓塞的病理生理改變⑵熟悉病因、預(yù)防、處理⑶掌握臨床表現(xiàn)和診斷⑴能識(shí)別和診斷羊水栓塞⑵具有初步的羊水栓塞的應(yīng)急處理能力知識(shí)目標(biāo)技能目標(biāo)3教學(xué)目標(biāo)⑴了解羊水栓

羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism):指在分娩過(guò)程中羊水突然進(jìn)入母血循環(huán)引起急性肺栓塞、過(guò)敏性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎功衰竭等一系列病理改變的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥。發(fā)病率：1：5000～1：8000產(chǎn)婦死亡率：60%核心問(wèn)題---過(guò)敏反應(yīng)---“妊娠過(guò)敏反應(yīng)綜合癥”

何謂羊水栓塞？4羊水栓塞（AmnioticFluidEmbo病因羊水栓塞是由羊水中的有形物質(zhì)進(jìn)入母血引起，與下列因素有關(guān)：子宮收縮過(guò)強(qiáng)(催產(chǎn)素應(yīng)用不當(dāng)):

使羊膜腔內(nèi)壓過(guò)高；

宮頸或子宮損傷處有開(kāi)放的靜脈或血竇存在：

胎盤(pán)早剝、剖宮產(chǎn)、子宮破裂、羊膜腔穿刺及鉗刮術(shù)。胎膜破裂后羊水由開(kāi)放的血管或血竇進(jìn)入母體血循環(huán)。5病因羊水栓塞是由羊水中的有形物質(zhì)進(jìn)入母血引起，5病理生理

肺動(dòng)脈高壓彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)過(guò)敏性休克急性腎功能衰竭6病理肺動(dòng)脈高壓彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)過(guò)敏性休克急羊水中有形物質(zhì)（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）進(jìn)入肺循環(huán)機(jī)械阻塞較小的肺血管羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì)血栓阻塞肺小血管啟動(dòng)凝血系統(tǒng)迷走神經(jīng)反射性興奮肺小血管痙攣加重肺動(dòng)脈高壓羊水內(nèi)致敏原Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)小支氣管痙攣支氣管分泌物↑肺通氣、換氣↓肺小血管痙攣反射性急性右心衰呼吸循環(huán)功能衰竭肺組織產(chǎn)生、釋放PGF2α、

PGE2

及5HT等血管活性物質(zhì)刺激1.肺動(dòng)脈高壓：7羊水中有形物質(zhì)（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）進(jìn)入肺循環(huán)2.過(guò)敏性休克

羊水中胎糞其它顆粒物質(zhì)作用于母體致敏原引起I型變態(tài)反應(yīng)血壓迅速下降或消失過(guò)敏性休克82.過(guò)敏性休克羊水中胎糞其它顆粒物質(zhì)作用于母體致敏原引羊水中纖溶酶纖溶亢進(jìn)激活纖溶系統(tǒng)羊水中有促凝物質(zhì)：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質(zhì)，胎便中胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶血液的外凝系統(tǒng)激活微血栓、消耗大量凝血因子纖維蛋白降解產(chǎn)物3.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

DIC9羊水中纖溶酶纖溶亢進(jìn)激活纖羊水中有促凝物質(zhì)：血小板聚集、使凝腎器質(zhì)性損害腎缺血、缺氧循環(huán)功能衰竭DIC血栓堵塞腎內(nèi)小血管4.急性腎功衰竭急性腎功衰竭10腎器質(zhì)性損害腎缺血、缺氧循環(huán)功能衰竭DIC血栓堵塞腎內(nèi)小血管

臨床表現(xiàn)典型羊水栓塞：①驟然血壓下降②組織缺氧③消耗性凝血病

經(jīng)過(guò)三個(gè)階段

11臨床表現(xiàn)典型羊水栓塞：11臨床表現(xiàn)羊水栓塞起病急驟、表現(xiàn)復(fù)雜是其特點(diǎn)

典型者以①驟然血壓下降②組織缺氧③消耗性凝血病為特征一般經(jīng)過(guò)三階段：不典型者可僅有大量陰道流血和休克呼吸循環(huán)衰竭和休克DIC引起的出血急性腎功能衰竭12臨床表現(xiàn)羊水栓塞起病急驟、表現(xiàn)復(fù)雜是其特點(diǎn)呼吸循環(huán)DIC急典型臨床表現(xiàn)三階段心肺功能衰竭、休克急性腎功能衰竭出血子宮出血切口及針眼大量滲血、皮膚、粘膜出血、消化道，泌尿道出血前驅(qū)癥狀：寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、煩躁不安，惡心、嘔吐呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、昏迷、心率增快，面色蒼白，血壓下降、肺底出現(xiàn)濕羅音少尿、無(wú)尿、尿毒癥13典型臨床表現(xiàn)三階段心肺功能衰竭、急性腎功能衰竭出血有些病情發(fā)病緩慢，癥狀隱匿。缺乏呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀或較輕，嗆咳或寒戰(zhàn)，幾小時(shí)后出現(xiàn)陰道流血、無(wú)凝血塊、醬油色血尿、休克癥狀。不典型臨床表現(xiàn)14有些病情發(fā)病緩慢，癥狀隱匿。缺乏呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀或較臨床表現(xiàn)和診斷

特點(diǎn)：起病急驟、復(fù)雜，多發(fā)生于分娩前后短時(shí)間內(nèi)，極少數(shù)病例發(fā)生在穿刺、外傷、羊膜腔注射過(guò)程，早診斷，早治療，是挽救患者的關(guān)鍵。15臨床表現(xiàn)和診斷特點(diǎn)：起病急驟、1616羊水栓塞治療抗過(guò)敏預(yù)防腎衰供氧面罩、氣管插管正壓給氧解除肺動(dòng)脈高壓阿托品

鹽酸罌粟堿氨茶堿酚妥拉明氫化可的松地塞米松抗休克治療補(bǔ)充血容量、應(yīng)用升壓藥、糾正心力衰竭、糾正酸中毒肝素鈉、補(bǔ)充凝血因子、抗纖溶藥物注意尿量、擴(kuò)張腎小球動(dòng)脈、透析防治DIC預(yù)防感染、產(chǎn)科處理17羊水栓塞治療抗過(guò)敏預(yù)防腎衰供氧面罩、氣管插管正壓給氧解除肺動(dòng)抗過(guò)敏治療氫化可的松

100～200mg加入5%～10%葡萄糖50～100ml靜脈注射。再用300～800mg5%～10%葡萄糖250～500ml靜脈滴注。日量可達(dá)500～1000mg

地塞米松20mg加入25%葡萄糖靜脈注射后，再20mg加入5%--10%葡萄糖液中靜滴。18抗過(guò)敏治療氫化可的松18解除肺動(dòng)脈高壓：改善肺血流低灌注，根本改善缺氧預(yù)防右心衰竭導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭。①鹽酸罌粟堿：首選藥物松弛平滑肌首量30～90mg緩慢靜推，每日量不過(guò)300mg，對(duì)心、腦、肺動(dòng)脈均有擴(kuò)張作用。與阿托品合用可阻斷迷走神經(jīng)反射，擴(kuò)張肺動(dòng)脈，為解除肺動(dòng)脈高壓首選藥。②阿托品：1mg，每15～30分鐘靜脈注射一次，直至面部潮紅，癥狀好轉(zhuǎn)為止。③氨茶堿：250mg靜脈注射，松弛支氣管平滑肌、解除肺血管痙攣。④酚妥拉明：5～10mg加入10%葡萄糖中0.3mg/min速度靜脈滴注，解除肺血管痙攣。19解除肺動(dòng)脈高壓：改善肺血流低灌注，根本改善缺氧預(yù)防右心衰竭導(dǎo)

羊水栓塞引起休克比較復(fù)雜，與過(guò)敏、肺源性、心源性及DIC等有關(guān)①補(bǔ)充血容量擴(kuò)容可用低分子右旋糖酐－４０，并補(bǔ)充新鮮血液和血漿，中心靜脈壓測(cè)定，指導(dǎo)輸液輸血量及速度，并可抽取血液檢查羊水有形成分。②升壓藥物

多巴胺20～40mg加入10%葡萄糖250ml靜脈滴注。

間羥胺20～80mg加入5%葡萄糖靜脈滴注③糾正酸中毒可用5%碳酸氫鈉液250ml靜滴。④糾正心衰常用西地蘭0.2～0.4mg加入10%葡萄糖液20ml靜脈注射或毒毛花苷K0.125mg～0.25mg加入10%葡萄糖液20ml靜脈注射。必要時(shí)4～6小時(shí)重復(fù)用藥。

抗休克20羊水栓塞引起休克比較復(fù)雜，與過(guò)敏、肺源性、心源性及DIC防治DIC①肝素鈉：早期高凝狀態(tài)，尤其發(fā)病10分鐘內(nèi)使用最佳。在纖溶亢進(jìn)期應(yīng)用應(yīng)與與抗纖溶劑及補(bǔ)充凝血因子的同時(shí)應(yīng)用。分娩后應(yīng)慎用，過(guò)量有出血傾向應(yīng)用魚(yú)精蛋白對(duì)抗。②補(bǔ)充凝血因子：及時(shí)輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原。③抗纖溶藥物：氨基乙酸（4～6g)、氨甲苯酸(0.1～0.3g)氨甲環(huán)酸（0.5～1.0g）加入100毫升生理鹽水或葡萄糖中靜點(diǎn)，抑制纖溶激活酶，補(bǔ)充纖維蛋白原2～4g每次，每1g可提高血漿纖維蛋0.5g/L。21防治DIC21防治腎衰當(dāng)休克糾正，循環(huán)血量補(bǔ)足時(shí)出現(xiàn)少尿，用呋塞米20～40mg靜推，利尿劑后尿量仍不增加者為腎功能衰竭，盡早采取透析等急救處理，多尿期應(yīng)注意電解質(zhì)紊亂。選用對(duì)腎臟損害小的廣譜抗生素防治感染。處理產(chǎn)科問(wèn)題，及早除去病因(1)第一產(chǎn)程發(fā)病者，行剖宮產(chǎn)終止妊娠去除病因。(2)第二產(chǎn)程發(fā)病者，及時(shí)助產(chǎn)娩出胎兒。(3)對(duì)無(wú)法控制的陰道流血患者，即使在休克狀態(tài)下，亦應(yīng)行全子宮切除術(shù)，以減少胎盤(pán)剝離面血竇大出血，且可阻斷羊水內(nèi)容物繼續(xù)進(jìn)入母血循環(huán)，進(jìn)一步導(dǎo)致病情惡化。22防治腎衰22羊水栓塞治療抗過(guò)敏預(yù)防腎衰供氧面罩、氣管插管正壓給氧解除肺動(dòng)脈高壓阿托品

鹽酸罌粟堿氨茶堿酚妥拉明氫化可的松地塞米松抗休克治療補(bǔ)充血容量、應(yīng)用升壓藥、糾正心力衰竭、糾正酸中毒肝素鈉、補(bǔ)充凝血因子、抗纖溶藥物注意尿量、擴(kuò)張腎小球動(dòng)脈、透析防治DIC預(yù)防感染、產(chǎn)科處理23羊水栓塞治療抗過(guò)敏預(yù)防腎衰供氧面罩、氣管插管正壓給氧解除肺動(dòng)1.嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)、剝膜、破膜、擴(kuò)張宮頸等手術(shù)的指征。人工破膜要在宮縮間歇時(shí)進(jìn)行。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，規(guī)范手術(shù)操作。防羊水由切口進(jìn)入開(kāi)放的血竇。先切后撕先吸再娩2.合理使用宮縮劑，防止宮縮過(guò)強(qiáng)，對(duì)死胎及胎膜早破者更應(yīng)謹(jǐn)慎。3.急產(chǎn)或產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)酌情用宮縮抑制劑。遇高張性宮縮時(shí)，在宮縮間歇時(shí)破膜，盡量放出羊水。4.避免創(chuàng)傷性陰道手術(shù)，如高中位產(chǎn)鉗術(shù)、困難的毀胎術(shù)。5.嚴(yán)格掌握羊膜腔穿刺術(shù)的指征，用細(xì)穿刺針，技術(shù)應(yīng)熟練準(zhǔn)確。避免反復(fù)穿刺。6.中期妊娠鉗刮術(shù)時(shí)，先破膜，等羊水流盡后再鉗刮。預(yù)防24預(yù)防24小結(jié)1.羊水栓塞定義:指在分娩過(guò)程中羊水突然進(jìn)入母血循環(huán)引起急性肺栓塞、過(guò)敏性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎功衰竭等一系列病理改變的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥的分娩嚴(yán)重并發(fā)癥。該病起病急，無(wú)先兆癥狀，發(fā)生率雖低，但死亡率高，也發(fā)生于足月妊娠和妊娠10-14周時(shí)產(chǎn)婦死亡率高達(dá)60%，近年研究認(rèn)為,羊水栓塞的核心問(wèn)題是過(guò)敏反應(yīng)，也稱(chēng)妊娠過(guò)敏反應(yīng)綜合征。2.羊水栓塞主要臨床表現(xiàn):

呼吸循環(huán)衰竭和休克,DIC引起的出血

,急性腎功能衰竭.3.處理:解除肺動(dòng)脈高壓，抗過(guò)敏，抗休克,預(yù)防DIC,防治腎衰及感染,正確處理產(chǎn)科問(wèn)題，及早除去病因.產(chǎn)婦多在臨產(chǎn)并羊膜破裂時(shí)先有短期煩燥不安、寒戰(zhàn)、咳嗽.氣急、紫紺、嘔吐等先驅(qū)癥狀－－常被誤認(rèn)為是宮縮過(guò)強(qiáng)，產(chǎn)婦心情緊張而引起－－故易被忽視,故重視誘因和前驅(qū)癥狀

邊治療邊診斷十分重要25小結(jié)1.羊水栓塞定義:指在分娩過(guò)程中羊水突然進(jìn)入母血循測(cè)試題1.羊水栓塞最早出現(xiàn)的癥狀是：A.急性右心衰竭B.急性肝功能衰竭C.急性腎功能衰竭D.急性呼吸衰竭E.急性DIC.√26測(cè)試題1.羊水栓塞最早出現(xiàn)的癥狀是：√262.下列哪項(xiàng)不屬羊水栓塞的病理生理過(guò)程？A肺動(dòng)脈高壓B過(guò)敏性休克C心衰D彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）E急性腎功衰竭3.羊水栓塞的發(fā)生與下列哪項(xiàng)因素?zé)o關(guān)？A宮縮過(guò)強(qiáng)(胎膜早破)B急產(chǎn)C子宮破裂D臀位助產(chǎn)E前置胎盤(pán)√√272.下列哪項(xiàng)不屬羊水栓塞的病理生理過(guò)程？√√274.控制DIC發(fā)展的關(guān)鍵是盡早應(yīng)用下列哪種藥物？A呋塞米B低分子右旋糖酐C多巴胺D羧基芐胺E肝素√284.控制DIC發(fā)展的關(guān)鍵是盡早應(yīng)用下列哪√28孕婦，35歲，胎膜早破，曾行過(guò)人工流產(chǎn)及孕6個(gè)月引產(chǎn)各一次，分娩過(guò)程中，由于活躍期延長(zhǎng)，經(jīng)診斷為繼發(fā)性宮縮乏力，靜脈點(diǎn)滴催產(chǎn)素加速產(chǎn)進(jìn)展，宮口開(kāi)全1小時(shí)(胎心130/min次，S+2)時(shí)，產(chǎn)婦突然尖叫一聲，伴有嗆咳，胸悶癥狀，測(cè)血60/30mmHg，P120/min，面色蒼白。5.此時(shí)該婦女最可能的診斷首先考慮的是：A妊娠合并心臟病B妊娠合并甲亢C妊娠合并癲癇D妊高征E羊水栓塞√29孕婦，35歲，胎膜早破，曾行過(guò)人工流產(chǎn)及孕6個(gè)月引產(chǎn)各一次，6.下