顱內(nèi)高壓癥的急救護(hù)理課件

顱內(nèi)高壓癥的急救護(hù)理

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院徐德保1顱內(nèi)高壓癥的急救護(hù)理

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院徐德保1概述顱內(nèi)壓(Intracranialpressure,ICP)

顱腔內(nèi)容物（腦組織、腦脊液、血液）使顱內(nèi)保持一定的壓力稱(chēng)顱內(nèi)壓。正常值:成人0.7～2.0kpa(70～200mmH2O)，兒童

0.5～1.0kpa(50～100mmH2O)顱內(nèi)壓增高(Intracranialhypertension)

顱腔內(nèi)容物的體積超過(guò)了顱腔可代償?shù)娜萘慷鸬呐R床病理綜合征，ICP＞2.0kpa（兒童ICP＞1.0kpa）2概述顱內(nèi)壓(Intracranialpressure,IC病因病理（EtiologyandPathology）

顱腔代償→ICP正常范圍顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)容物腦血流量增多→體積增加腦積水、腦水腫顱腔失代償→ICP↑↓

臨床病理綜合征3病因病理（EtiologyandPathology）44主要內(nèi)容病情監(jiān)測(cè)急救護(hù)理5主要內(nèi)容5

一、病情監(jiān)測(cè)66評(píng)估病因1．顱內(nèi)疾病腦組織體積增大腦水腫顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)空間相對(duì)變小顱內(nèi)血流量增加腦血管擴(kuò)張，腦血流量增加腦脊液量增多腦脊液吸收障礙及分泌過(guò)多顱腔容積縮小先天性狹顱癥、顱縫早閉、凹陷骨折等7評(píng)估病因72．顱外疾病全身性和系統(tǒng)性疾病中毒及代謝性疾病藥源性顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重腦缺氧82．顱外疾病8評(píng)估病情（密切監(jiān)測(cè)病情變化）1．顱內(nèi)壓增高“三主征”頭痛（headache）

顱內(nèi)壓增高最常見(jiàn)的癥狀之一嘔吐（vomit）迷走神經(jīng)及延髓嘔吐中樞受刺激所致視盤(pán)水腫（papilledma）

重要客觀體征顱內(nèi)壓增高“三主征”各自出現(xiàn)的時(shí)間并不一致，可以其中一項(xiàng)為首發(fā)癥狀。顱內(nèi)高壓還可引起一側(cè)或雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹和復(fù)視9評(píng)估病情（密切監(jiān)測(cè)病情變化）1．顱內(nèi)壓增高“三主征”92.意識(shí)障礙原因腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)通路阻斷表現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙（嗜睡、昏睡、昏迷）結(jié)果腦疝、死亡102.意識(shí)障礙10

意識(shí)狀態(tài)的分級(jí)

意識(shí)語(yǔ)言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)大小便自理配合檢查嗜睡醒后靈敏靈敏正常能能昏睡遲鈍不靈敏正常不能尚能淺昏迷無(wú)遲鈍正常不能不能昏迷無(wú)無(wú)防御減弱不能不能深昏迷無(wú)無(wú)無(wú)不能不能11

意識(shí)狀態(tài)的分級(jí)

GCS（Glasgowcomascale）昏迷指數(shù)評(píng)分法

睜眼反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑動(dòng)作6

呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4疼痛定位5

刺痛睜眼2吐詞不清3肢體回縮4

無(wú)反應(yīng)1有音無(wú)語(yǔ)2四肢屈曲3

無(wú)反應(yīng)1四肢伸直2

無(wú)反應(yīng)112123.瞳孔異常兩側(cè)瞼裂大小是否相等兩側(cè)瞳孔的形狀、大小及光反應(yīng)不同眼征提示顱內(nèi)相應(yīng)部位的病變分析藥物、外傷性散瞳（視神經(jīng)損傷、動(dòng)眼神經(jīng)損傷）

133.瞳孔異常134.生命體征改變cushing征（血壓升高，脈搏緩慢，呼吸淺慢、不規(guī)則、甚至停止）5.錐體束征

肢體的肌力、肌張力有無(wú)感覺(jué)障礙及病理反射144.生命體征改變146．輔助檢查結(jié)果頭顱X線CT掃描和MRI腰穿測(cè)壓？顱內(nèi)占位性病變而致的顱內(nèi)壓增高者有引發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn)156．輔助檢查結(jié)果157.及早發(fā)現(xiàn)和處理腦疝1616腦疝(brainherniation)是指顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增高時(shí),使腦組織由高壓區(qū)向阻力最小的區(qū)域移位,其中某一部分被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙,壓迫腦干,產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。腦疝是持續(xù)顱內(nèi)壓增高的必然和最嚴(yán)重后果,臨床上常見(jiàn)且危及病人生命的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。17腦疝(brainherniation)是指顱內(nèi)占位病變引起

腦疝幕上占位病變→患側(cè)大腦半球內(nèi)壓力↑→向?qū)?cè)

移位（受限）↓海馬回鉤回向下移位→腦干向?qū)?cè)移位↓腦干與小腦幕切跡緣之間的間隙增大

↓

小腦幕切跡疝

幕下占位病變→ICP↑→壓力向下傳導(dǎo)→小腦扁桃體受擠壓

↓

枕骨大孔疝

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腦疝幕上占位病變→患側(cè)大腦半球內(nèi)壓力↑→向?qū)?cè)移位（受限小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝）

進(jìn)行性意識(shí)障礙一側(cè)顳葉鉤回被推向內(nèi)下，越過(guò)小腦幕切跡，壓迫中腦，阻斷了腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的通路。

同側(cè)瞳孔散大顳葉鉤回下疝后，同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受到大腦后動(dòng)脈的嵌壓，該側(cè)瞳孔初期先有短暫縮小，繼而出現(xiàn)進(jìn)行性擴(kuò)大、光反應(yīng)消失，并伴上瞼下垂及眼球外斜。

對(duì)側(cè)肢體癱瘓鉤回直接壓迫大腦腳，錐體束受累后，對(duì)側(cè)肢體出漸次加重的上級(jí)神經(jīng)元癱瘓。19192020動(dòng)眼神經(jīng)受壓導(dǎo)致：同側(cè)瞳孔散大，上瞼下垂及眼外肌癱瘓錐體束受壓導(dǎo)致：對(duì)側(cè)肢體偏癱，肌張力增加，腿反射活躍，病理反射陽(yáng)性21動(dòng)眼神經(jīng)受壓導(dǎo)致：同側(cè)瞳孔散大，上瞼下垂及眼外肌癱瘓212222臨床上根據(jù)小腦幕切跡疝發(fā)展過(guò)程分為三期

(1)代償期

(2)失代償期

(3)中樞衰竭期23臨床上根據(jù)小腦幕切跡疝發(fā)展過(guò)程分為三期232424枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）

病情變化快

病人常只有進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)

Cushing征小腦扁桃體被推壓至枕骨大孔以下并疝入椎管時(shí)，嵌塞在枕骨大孔和延腦背側(cè)之間，病人出現(xiàn)典型的血壓驟升，脈搏遲緩而有力，且呼吸深慢。隨之出現(xiàn)呼吸淺快、不規(guī)則及至停止

意識(shí)障礙表現(xiàn)較晚

直到嚴(yán)重缺氧時(shí)始出現(xiàn)昏迷，個(gè)別病人甚至在呼吸驟停前數(shù)分鐘仍呼之能應(yīng)25枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）

25小腦幕切跡疝枕骨大孔疝主要病因幕上占位疾病幕下占位疾病臨床特點(diǎn)意識(shí)障礙早期出現(xiàn)晚期出現(xiàn)Cushing反應(yīng)較晚出現(xiàn)較早出現(xiàn)小腦幕切跡疝與枕骨大孔疝的臨床特點(diǎn)26小腦幕切跡疝枕骨大孔疝主要病因幕上占位疾病幕下占位疾

二、急救護(hù)理27271.急救措施

脫水降顱內(nèi)壓快速靜脈滴注20%甘露醇100—200ml輸氧立即輸氧，同時(shí)保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)防止分泌物、嘔吐物進(jìn)入呼吸道引起呼吸道梗阻。呼吸驟停者，立即開(kāi)通氣道，氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣協(xié)助腦室穿刺立即準(zhǔn)備穿刺用物并協(xié)助醫(yī)生穿刺，以快速引流腦脊液，迅速降低顱內(nèi)壓緊急術(shù)前準(zhǔn)備緊急行CT檢查，解除病因手術(shù)治療包括①病因治療，如顱內(nèi)血腫清除、顱內(nèi)腫瘤摘除術(shù)。②姑息性手術(shù)如腦積水分流術(shù)、顳肌下減壓術(shù)、枕下減壓術(shù)等動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情及時(shí)發(fā)現(xiàn)、判斷、報(bào)告、處理、記錄281.急救措施282．一般護(hù)理

臥床休息抬高床頭15°～30°控制液體攝入量成人補(bǔ)液量不超過(guò)2000ml/日，防止水、電解質(zhì)紊亂，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給予脫水劑等藥物，降低顱內(nèi)壓、改善腦供血供氧，控制腦水腫

準(zhǔn)確記錄24h出入水量生活護(hù)理292．一般護(hù)理293．避免顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高呼吸道管理心理安撫勸慰病人，避免情緒波動(dòng)避免劇烈咳嗽和用力排便預(yù)防癲癇發(fā)作有效降溫303．避免顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高304．腦室外引流管護(hù)理位置引流管開(kāi)口高于側(cè)腦室平面10~15cm控制引流每日引流量不宜超過(guò)500mL

保持引流通暢防止扭曲、折疊、脫出

觀察并記錄引流量和顏色拔管拔管前一日夾閉引流314．腦室外引流管護(hù)理315.創(chuàng)腔引流護(hù)理術(shù)后早期（24-48h），引流袋與頭部創(chuàng)腔一致位置術(shù)后48小時(shí)后，引流袋放低(10-15cm)觀察引流量、顏色、速度手術(shù)后3-4日拔除325.創(chuàng)腔引流護(hù)理326.

營(yíng)養(yǎng)支持

靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充胃腸營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充336.

營(yíng)養(yǎng)支持

靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充337.躁動(dòng)護(hù)理分析原因①顱內(nèi)高壓狀態(tài)②顱外因素