醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理-院感科-年終述職課件

質(zhì)量管理部工作匯報(bào)匯報(bào)人：2019質(zhì)量管理部工作匯報(bào)匯報(bào)人：2019前言/PREFACE

伴隨著醫(yī)院前行的腳步，我們已邁入新的一年。辭舊迎新的時(shí)刻，總是會(huì)回望一下走過(guò)的路，盤點(diǎn)一下捧在手里的收獲。2018年對(duì)質(zhì)管部來(lái)說(shuō)是一個(gè)嶄新的起點(diǎn)，以一個(gè)新組建的職能部門開展工作，在院部及分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，在各部門的密切配合支持下，經(jīng)過(guò)全科人員共同努力，較好地完成本部門的工作任務(wù)，為我院三級(jí)醫(yī)院評(píng)審順利通過(guò)，添了一塊磚瓦?，F(xiàn)將一年來(lái)的工作匯報(bào)如下：前言/PREFACE伴隨著醫(yī)院前行的腳步，我們已邁入目錄/Contents0102030405質(zhì)量管理部年度工作概述2018年目標(biāo)任務(wù)完成情況工作存在不足之處2019年工作目標(biāo)計(jì)劃廉政工作目錄/Contents0102030405質(zhì)量管理部年度工作01質(zhì)量管理部工作內(nèi)容概述01質(zhì)量管理部工作內(nèi)容概述質(zhì)量管理部組成醫(yī)院感染管理質(zhì)量管理部醫(yī)療質(zhì)量管理病案統(tǒng)計(jì)管理質(zhì)量管理部組成醫(yī)院感染管理質(zhì)量管理部醫(yī)療質(zhì)量管理病案統(tǒng)計(jì)管理01醫(yī)療質(zhì)管工作01醫(yī)療質(zhì)管工作醫(yī)療質(zhì)管工作

成立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，明確人員、制度、職責(zé)，每季度召開委員會(huì)會(huì)議，對(duì)醫(yī)院的質(zhì)量管理方針進(jìn)行討論決策，履行委員會(huì)的職責(zé)成立以醫(yī)療護(hù)理院感等核心委員會(huì)為主的十一個(gè)分支委員會(huì)各科室成立質(zhì)量與安全管理小組，制定科室質(zhì)量與安全管理計(jì)劃方案的模板并在全院進(jìn)行推進(jìn)組織質(zhì)量管理工具的培訓(xùn)，提高數(shù)據(jù)的分析與使用能力，提升質(zhì)管的能力推動(dòng)科室制度建設(shè)、診療規(guī)范建設(shè)質(zhì)量管理體系得到了評(píng)審專家組的認(rèn)可，科室質(zhì)量管理工作更是作為一個(gè)亮點(diǎn)得到了專家組的高度好評(píng)點(diǎn)建立健全醫(yī)院質(zhì)量管理體系醫(yī)療質(zhì)管工作成立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，明確人員、制123456臨床推廣培訓(xùn)深入科室現(xiàn)場(chǎng)督察血栓防控在信息系統(tǒng)的應(yīng)用成立了靜脈血栓防控管理領(lǐng)導(dǎo)小組及專家組重點(diǎn)科室制定靜脈血栓防控方案制定血栓防控評(píng)分表患者血栓防控宣教建立健全醫(yī)院靜脈血栓防控體系深入科室現(xiàn)場(chǎng)督察123456臨床推廣培訓(xùn)深入科室現(xiàn)場(chǎng)督察血栓防控在信息系統(tǒng)的參與省綜合服務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)在我院的建設(shè)工作，組織專項(xiàng)會(huì)議對(duì)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)并至各科室現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行督查指導(dǎo)交流，及時(shí)解決上傳過(guò)程中遇到的問(wèn)題，按照要求及時(shí)完成上傳工作加強(qiáng)日常工作的病案質(zhì)量管理，定期分析上傳數(shù)據(jù)質(zhì)量，對(duì)其中的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行反饋，通過(guò)培訓(xùn)、監(jiān)管、信息控制等多種渠道改進(jìn)，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量制定病案首頁(yè)填寫項(xiàng)目的邏輯規(guī)則，提高上傳數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，減少以后病案首頁(yè)填寫中發(fā)生邏輯錯(cuò)誤機(jī)率，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)保質(zhì)保量完成了工作，我院的上傳數(shù)據(jù)的質(zhì)量在全省排在中上游，符合省衛(wèi)計(jì)委要求對(duì)上傳的2015年-2018年病案首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行校正，糾正錯(cuò)誤，提高首頁(yè)正確率省綜合服務(wù)監(jiān)管平臺(tái)的對(duì)接工作質(zhì)管工作參與省綜合服務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)在我院的建設(shè)工作，組織專項(xiàng)會(huì)議對(duì)醫(yī)生進(jìn)質(zhì)管工作今年醫(yī)院籌備成立胸痛中心，我擔(dān)任中心的行政總監(jiān)，負(fù)責(zé)中心創(chuàng)建的組織協(xié)調(diào)工作，協(xié)調(diào)醫(yī)院相關(guān)科室、職能部門及醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院參與配合創(chuàng)建，組織多層次培訓(xùn)，多次外出學(xué)習(xí)創(chuàng)建的過(guò)程，全過(guò)程的參與了中心的創(chuàng)建及評(píng)審，在今年9月份一次性順利通過(guò)國(guó)家胸痛中心的認(rèn)證。胸痛中心創(chuàng)建今年下半年籌備成立我院創(chuàng)傷中心，我擔(dān)任委員會(huì)副主任，主持制定我院創(chuàng)傷中心的運(yùn)行體系，制定建設(shè)方案、工作制度、工作流程，在醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會(huì)上進(jìn)行三次討論后定稿，在醫(yī)師大會(huì)上進(jìn)行培訓(xùn)，11月份試運(yùn)行成立創(chuàng)傷中心質(zhì)管工作今年醫(yī)院籌備成立胸痛中心，我擔(dān)任中心的行政總監(jiān)，負(fù)責(zé)質(zhì)管工作三級(jí)醫(yī)院評(píng)審第七章統(tǒng)計(jì)學(xué)報(bào)表全面負(fù)責(zé)三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建中第七章統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)的填報(bào)、評(píng)估、匯總、校驗(yàn)工作，想辦法解決信息系統(tǒng)無(wú)法抓取的數(shù)據(jù)，及時(shí)完成工作并上報(bào)省評(píng)審委員會(huì)，我院全部數(shù)據(jù)基本準(zhǔn)確無(wú)誤，能夠客觀真實(shí)的反應(yīng)我院的實(shí)際情況，符合省評(píng)審委員會(huì)要求，圓滿完成院部交辦的任務(wù)。評(píng)估填報(bào)匯總效驗(yàn)質(zhì)管工作三級(jí)醫(yī)院評(píng)審第七章統(tǒng)計(jì)學(xué)報(bào)表評(píng)估填報(bào)匯總效驗(yàn)質(zhì)管工作負(fù)責(zé)每月及時(shí)校驗(yàn)、上報(bào)市衛(wèi)計(jì)委我院的綜合運(yùn)行數(shù)據(jù)收集各科室省質(zhì)控平臺(tái)數(shù)據(jù)負(fù)責(zé)上報(bào)省衛(wèi)計(jì)委需要的數(shù)據(jù)負(fù)責(zé)上報(bào)國(guó)家需要上報(bào)的數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)上報(bào)質(zhì)管工作負(fù)責(zé)每月及時(shí)校驗(yàn)、上報(bào)市衛(wèi)計(jì)委我院的綜合運(yùn)行數(shù)據(jù)收集日常工作

負(fù)責(zé)急診、麻醉及影像檢查等8個(gè)科室的月度考核每月出刊質(zhì)管月報(bào)進(jìn)一步推動(dòng)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)的工作牽頭組織多部門協(xié)調(diào)會(huì)議組織質(zhì)量管理工具培訓(xùn)質(zhì)管工作日常工作負(fù)責(zé)急診、麻醉及影像檢查等8個(gè)科室的月度考核每月出01院感管理工作01院感管理工作清洗消毒滅菌管理手衛(wèi)生管理三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建目標(biāo)性監(jiān)測(cè)日常監(jiān)管院感工作清洗消毒滅菌管理手衛(wèi)生管理三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建目標(biāo)性監(jiān)測(cè)日常監(jiān)管院感院感工作112345開展神經(jīng)外科、新生兒室感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，每周2-3次到科室督導(dǎo)防控措施的執(zhí)行，針對(duì)監(jiān)測(cè)存在問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)反饋，限期落實(shí)整改重點(diǎn)跟蹤2017年醫(yī)院感染病例漏報(bào)較高科室，通過(guò)1年的跟蹤心胸外科、介入科、心內(nèi)科漏報(bào)率明顯降低開展醫(yī)院感染重癥疑難病例多學(xué)科診療4次，進(jìn)一步提高臨床防控能力強(qiáng)化醫(yī)技科室、門診治療室、眼科治療室及中醫(yī)科感染管理，特別是加強(qiáng)有創(chuàng)操作考核力度，杜絕醫(yī)源性感染事件發(fā)生醫(yī)院感染率、漏報(bào)率、無(wú)菌手術(shù)切口感染率等醫(yī)院感染質(zhì)量控制指標(biāo)符合國(guó)家規(guī)范要求規(guī)范開展醫(yī)院重點(diǎn)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)院感工作112345開展神經(jīng)外科、新生兒室感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，每規(guī)范內(nèi)鏡感染防控管理口腔感染防控消毒供應(yīng)中心去污流程改進(jìn)血透使用原液透析環(huán)境物表清潔消毒監(jiān)管加強(qiáng)清洗消毒滅菌管理眼科門診手術(shù)院感防控管理環(huán)境衛(wèi)生學(xué)滅菌效果監(jiān)測(cè)規(guī)范內(nèi)鏡感染防控管理口腔感染防控消毒供應(yīng)中心去污流程改進(jìn)血透基礎(chǔ)設(shè)施改進(jìn)手衛(wèi)生培訓(xùn)手術(shù)準(zhǔn)入考核現(xiàn)場(chǎng)手衛(wèi)生考核依從性調(diào)查強(qiáng)化手衛(wèi)生管理基礎(chǔ)設(shè)施改進(jìn)手衛(wèi)生培訓(xùn)手術(shù)準(zhǔn)入考核現(xiàn)場(chǎng)手衛(wèi)生考核依從性調(diào)查強(qiáng)院感工作對(duì)省、市、縣院感專項(xiàng)檢查存在問(wèn)題整改情況追蹤回查，落實(shí)持續(xù)改進(jìn)三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建檢查問(wèn)題改進(jìn)修訂制度流程條款分工軟件資料準(zhǔn)備內(nèi)審檢查院感暴發(fā)演練制訂演練腳本在ICU、血透中心、新生兒科組織醫(yī)院感染暴發(fā)演練，提高了醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急處置能力深入解析評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐一準(zhǔn)備支撐材料精心準(zhǔn)備評(píng)審項(xiàng)目的各類基礎(chǔ)資料圓滿完成三級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求對(duì)20個(gè)牽頭條款科內(nèi)予以分工，任務(wù)到人，責(zé)任到人修訂了醫(yī)院感染管理制度82項(xiàng)、流程131項(xiàng)、預(yù)案1項(xiàng)、職責(zé)3項(xiàng)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)10余項(xiàng)，下發(fā)科室學(xué)習(xí)采用追蹤法進(jìn)行全面內(nèi)審，每個(gè)科室、每個(gè)單元逐一過(guò)堂，不留盲區(qū)死角院感工作對(duì)省、市、縣院感專項(xiàng)檢查存在問(wèn)題整改情況追蹤回查，落每季度召開醫(yī)院感染管理委員、監(jiān)控員、多重耐藥菌管理及消毒隔離管理聯(lián)席會(huì)議，通報(bào)全院感染管理情況，討論存在問(wèn)題改進(jìn)方案，全年改進(jìn)重點(diǎn)問(wèn)題10項(xiàng)加強(qiáng)日常監(jiān)管每季度召開醫(yī)院感染管理委員、監(jiān)控員、多重耐藥菌管理及消毒隔離加強(qiáng)全員培訓(xùn)共計(jì)組織了2000余人次的培訓(xùn)。加強(qiáng)院感專職人員自身的培訓(xùn)院感三級(jí)考試參加上級(jí)衛(wèi)生行政部門的各項(xiàng)會(huì)議培訓(xùn)6人次主動(dòng)深入重點(diǎn)科室開展宣傳和培訓(xùn)，貼近臨床工作共有738人參加了考試，合格719人，合格率達(dá)98.1%改進(jìn)培訓(xùn)方式強(qiáng)化培訓(xùn)加強(qiáng)全員培訓(xùn)共計(jì)組織了2000余人次的培訓(xùn)。加強(qiáng)院感專職人員采樣監(jiān)測(cè)點(diǎn)采樣1191個(gè)標(biāo)本，合格率97.5%，不合格主要是工作人員手、物表、治療用水目標(biāo)監(jiān)測(cè)ICU住院病人445人，感染39人，感染率為4.73%，較去年基本相當(dāng)，位于全省P50,神經(jīng)外科開顱手術(shù)262臺(tái)次，發(fā)生感染18例，感染率6.9%。病例監(jiān)測(cè)全年全院監(jiān)測(cè)感染率1.47%，例次率1.54%。較上一年度下降0.4%，感染部位前三位分別為：呼吸道、泌尿系統(tǒng)，手術(shù)部位漏報(bào)調(diào)查漏報(bào)率7.46%，符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)≤10%的要求手術(shù)部位監(jiān)測(cè)I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率23.6%，感染率0.42%。耐藥菌監(jiān)測(cè)全年監(jiān)測(cè)耐藥菌株數(shù)260株,檢出率8.8%，較去年6.5%上升兩個(gè)百分點(diǎn)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)采樣監(jiān)測(cè)點(diǎn)采樣1191個(gè)標(biāo)本，合格率97.5%，不合格主要是01病案統(tǒng)計(jì)工作01病案統(tǒng)計(jì)工作病案室全年完成47510份出院病歷的收集、簽收、整理、裝訂、錄入、修改、病歷催交補(bǔ)足病案首頁(yè)缺項(xiàng)接待院內(nèi)外人員業(yè)務(wù)信息查詢檢索、清點(diǎn)、上架入庫(kù)及庫(kù)房管理和復(fù)印工作完成醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作、醫(yī)院核算數(shù)據(jù)的采集、有關(guān)信息網(wǎng)上的直報(bào)、各種業(yè)務(wù)報(bào)表的上報(bào)、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的審核容病案室的復(fù)印窗口平均每天接待復(fù)印的患者家屬三十份左右今年醫(yī)院重點(diǎn)?？圃u(píng)審、創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院期間病案室共抽調(diào)了2015年--2018年的大約二萬(wàn)份左右的病歷供各科室病歷回看及時(shí)提供醫(yī)保辦、考核辦醫(yī)務(wù)科所需資料。為臨床教學(xué)、科研公安司法、保險(xiǎn)提供真實(shí)有效的信息資料病案工作總量病案室全年完成47510份出院病歷的收集、簽收、整理、裝訂、病案工作質(zhì)量?jī)?yōu)化管理流程，全程監(jiān)管出院病案的流動(dòng)環(huán)節(jié)，每份病案從出院到歸檔都能夠做到逐份審核為保證臨床科研教學(xué)和國(guó)際疾病分類的規(guī)范，對(duì)每一個(gè)出院診斷進(jìn)行審查，不符合要求的一一修正為配合三級(jí)醫(yī)院管理要求，提高編碼員編碼的準(zhǔn)確性。科室每月抽調(diào)病歷進(jìn)行核查并整改通過(guò)病案示蹤系統(tǒng)，對(duì)全院各臨床科室的出院病歷進(jìn)行督促2018年后期出院病歷的三日歸檔率已經(jīng)符合三級(jí)醫(yī)院要求新增加了等級(jí)評(píng)審統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，對(duì)于各種統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)科室從源頭上進(jìn)行認(rèn)真把控、認(rèn)真審核病案工作質(zhì)量?jī)?yōu)化管理流程，全程監(jiān)管出院病案的流動(dòng)環(huán)節(jié)，每份病022018年工作目標(biāo)任務(wù)022018年工作目標(biāo)任務(wù)目標(biāo)任務(wù)

開展醫(yī)院感染重點(diǎn)部位目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，醫(yī)院感染率≤5%，醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10%，無(wú)菌切口感染率≤0.5%加強(qiáng)清洗滅菌管理，常規(guī)器械滅菌合格率100%，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率≥90%

進(jìn)一步加強(qiáng)手衛(wèi)生培訓(xùn)，培訓(xùn)覆蓋率100%完善院級(jí)層面質(zhì)量管理體系，醫(yī)院安全委員會(huì)及分支委員會(huì)按規(guī)定開展工作推動(dòng)科室層面的質(zhì)量與安全管理體系，醫(yī)院質(zhì)量與安全管理小組按照規(guī)定開展活動(dòng)質(zhì)管工作完善各科室質(zhì)控平臺(tái)數(shù)據(jù)上報(bào)。按照要求規(guī)范上報(bào)各種數(shù)據(jù)管理工具培訓(xùn)完成完成完成完成完成完成完成目標(biāo)任務(wù)開展醫(yī)院感染重點(diǎn)部位目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，醫(yī)院感染率≤5%，03工作存在不足之處03工作存在不足之處工作不足之處1科室質(zhì)管活動(dòng)各科室參差不齊5病案首頁(yè)質(zhì)量存在問(wèn)題較多，編碼員沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用3全院大質(zhì)控工作開展力度不夠4全院靜脈血栓防控工作仍然未達(dá)到規(guī)范要求2數(shù)據(jù)使用能力較差，管理工具運(yùn)用能力不夠，質(zhì)管內(nèi)涵不高工作不足之處1科室質(zhì)管活動(dòng)各科室參差不齊5病案首頁(yè)質(zhì)量存在問(wèn)工作不足之處6數(shù)據(jù)使用能力較差，管理工具運(yùn)用能力不夠，質(zhì)管內(nèi)涵不高10個(gè)別醫(yī)務(wù)人員感染防控意識(shí)不強(qiáng)，無(wú)菌操作不規(guī)范，職業(yè)防護(hù)不到位8醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各相關(guān)委員會(huì)的人員構(gòu)成不完全符合要求9醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性仍然有待進(jìn)一步提高7我院不良事件管理較為混亂，需要進(jìn)行規(guī)范管理工作不足之處6數(shù)據(jù)使用能力較差，管理工具運(yùn)用能力不夠，質(zhì)管內(nèi)042019年工作目標(biāo)計(jì)劃042019年工作目標(biāo)計(jì)劃2019年質(zhì)管計(jì)劃加強(qiáng)科室質(zhì)控強(qiáng)化靜脈血栓防控管理合理調(diào)整管理委員會(huì)人員結(jié)構(gòu)推動(dòng)全院多部門大質(zhì)控健全不良事件管理體系完善創(chuàng)傷中心的運(yùn)轉(zhuǎn)2345612019年質(zhì)管計(jì)劃加強(qiáng)科室質(zhì)控強(qiáng)化靜脈血栓防控管理合理調(diào)整管2019年病案計(jì)劃參加省培訓(xùn)，醫(yī)院內(nèi)督查，外出短期學(xué)習(xí)。提升自身業(yè)務(wù)水平平臺(tái)數(shù)據(jù)對(duì)接多部門聯(lián)合督查提升病案內(nèi)涵質(zhì)量提高編碼員編碼的準(zhǔn)確性，為盡早引入DRGS做好基礎(chǔ)工作聯(lián)合醫(yī)務(wù)、信息部督促提升臨床醫(yī)師的首頁(yè)填寫的合格率提高上報(bào)數(shù)據(jù)的質(zhì)量與準(zhǔn)確性，每月對(duì)上報(bào)數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分析編碼員培訓(xùn)編碼督查編碼填寫準(zhǔn)確性數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)2019年病案計(jì)劃參加省培訓(xùn)，醫(yī)院內(nèi)督查，外出短期學(xué)習(xí)。提升2019年院感計(jì)劃認(rèn)真落實(shí)評(píng)審整改意見，提高內(nèi)涵質(zhì)量規(guī)范手術(shù)室腔鏡清洗消毒滅菌管理配合醫(yī)務(wù)部加強(qiáng)感染性疾病科人才隊(duì)伍建設(shè)。配合醫(yī)務(wù)部加強(qiáng)微生物室建設(shè)推行科學(xué)防控措施，提高監(jiān)測(cè)內(nèi)涵強(qiáng)化目標(biāo)性監(jiān)測(cè)加強(qiáng)手術(shù)切口、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)開展現(xiàn)患率、漏報(bào)率調(diào)查重視環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及生物監(jiān)測(cè)組織醫(yī)院感染暴發(fā)演練強(qiáng)化質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全制訂2019年醫(yī)院感染控制方案，充分發(fā)揮院感三級(jí)管理組織監(jiān)管職能修訂2019年感染管理考核細(xì)則運(yùn)用質(zhì)量管理工具對(duì)質(zhì)量分析和評(píng)價(jià)強(qiáng)化院感風(fēng)險(xiǎn)管理，提升管理效能建立完善的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防機(jī)制與流程進(jìn)一步規(guī)范重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估加大對(duì)凈化設(shè)