念珠菌感染的治療

12009年IDSA念珠菌病處理臨床實踐指南要點解讀精選課件2

最大改動：如何合理使用棘白菌素類和廣譜吡咯類抗真菌藥新指南主要包含：新近上市的抗真菌藥最近對念珠菌血癥、其他侵襲性念珠菌病和黏膜念珠菌病的一些研究結(jié)果高危新生兒和成人侵襲性念珠菌病的預(yù)防侵襲性念珠菌病的經(jīng)驗治療精選課件3

IDSA臨床指南推薦分級分級定義推薦強度A推薦使用或不使用的證據(jù)充足B推薦使用或不使用的證據(jù)中等C推薦使用或不使用的證據(jù)不足依據(jù)可靠性Ⅰ源于≥1個恰當(dāng)?shù)碾S機對照試驗Ⅱ源于≥1個設(shè)計良好的非隨機化臨床試驗;

隊列或病例對照研究(應(yīng)≥1個中心);

多時間序列;非對照試驗的戲劇性結(jié)果Ⅲ源于權(quán)威專家的臨床經(jīng)驗,或描述性研

究,或?qū)＜椅瘑T會報道精選課件4流行病學(xué)精選課件5ARTEMISChina（2002年）764株受試菌株構(gòu)成精選課件6念珠菌屬是侵襲性真菌感染

最常見的病原真菌

白色念珠菌---最常見輕者皮膚黏膜感染重者器官侵襲性感染病死率：40%精選課件7念珠菌感染最常見的危險因素有:使用廣譜抗菌藥物使用中心靜脈導(dǎo)管外周靜脈高營養(yǎng)ICU患者接受腎臟替代治療粒細(xì)胞缺乏植入人造裝置接受免疫抑制劑治療(包括糖皮質(zhì)激素、化療藥物和免疫調(diào)節(jié)劑)精選課件8棘白菌素類和廣譜唑類藥物的合理使用更新要點:一棘白菌素類：（β-1,3-葡聚糖合成酶抑制劑）

卡泊芬凈米卡芬凈阿尼芬凈

幾乎沒有毒性，是相當(dāng)安全的藥物組胺介導(dǎo)的輸注反應(yīng)

適應(yīng)癥：

對其他治療無效

或不能耐受的

精選課件9新指南對氟康唑做首選是條件限制的

病情相對而言不太危重近期未用過唑類藥物

唑類藥物之間交叉耐藥非常嚴(yán)重

如光滑念珠菌，除非藥敏敏感，否則不建議二精選課件10念珠菌血癥經(jīng)驗性治療

更新要點：三

無論有無

粒細(xì)胞缺乏棘白菌素類作為首選

--尤其中重度感染或

近期有唑類藥物暴露史精選課件11絕大部分念珠菌體外試驗對該類藥物敏感，而且近期臨床隨機研究認(rèn)為對于念珠菌血癥，棘白菌素優(yōu)于氟康唑，且與唑類藥物無交叉耐藥，僅對少數(shù)近平滑念珠菌耐藥。精選課件12

更新要點：四強調(diào)拔除中心靜脈導(dǎo)管2004版指南對粒細(xì)胞缺乏患者拔除靜脈導(dǎo)管有爭議尸檢發(fā)現(xiàn)感染源常位于胃腸道新指南---強烈支持拔除導(dǎo)管

尤其是對近平滑念珠菌，其導(dǎo)管相關(guān)性感染很常見。精選課件13首選:心內(nèi)膜炎、慢性播散性念珠菌病、念珠菌眼內(nèi)炎、食道念珠菌病、新生兒念珠菌病、孕婦感染（FDA妊娠B類）兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體--首選:中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病、念珠菌血癥、骨關(guān)節(jié)念珠菌病兩性霉素B不再作為首選腎毒性接近50%五精選課件14降階梯療法（stepdowntherapy）中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病、心血管系統(tǒng)念珠菌病，在兩性霉素B或棘白菌素起始治療后，如果培養(yǎng)的念珠菌對氟康唑敏感，氟康唑可以作為降階梯治療的藥物?？诜⒖颠蚩勺鳛榭巳崮钪榫?、氟康唑耐藥的念珠菌感染患者的降階梯治療。六精選課件15

在侵襲性念珠菌病高發(fā)的新生兒科病房，氟康唑作為的預(yù)防用藥僅限于有高危因素（出生體重＜1000g七精選課件16念珠菌血癥的患者必須早期治療。血培養(yǎng)陽性24h內(nèi)必須抗真菌治療隨后必須每日或隔日一次復(fù)查血培養(yǎng)，直至血培養(yǎng)結(jié)果陰性。

延期治療會增加死亡率。更新要點：八精選課件172009版指南念珠菌血癥的治療精選課件18

美國254例真菌血癥菌種分布48%20%11%7%2%2%精選課件19抗真菌藥的分類

多烯類抗生素類兩性霉素Ｂ、制霉菌素、克念霉素、帕曲霉素、灰黃霉吡咯類克霉唑、咪康唑、酮康唑//氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑等氟胞嘧啶5-氟胞嘧啶烯丙胺類萘替芬、特比萘芬、布特奈芬棘白菌素類（β-1,3-葡聚糖合成酶抑制劑）卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈 其它環(huán)吡酮胺、阿莫羅芬、利拉奈特精選課件20

抗真菌抗生素（3種）

卡泊芬凈（caspofungin)Cancidas MK-0991美國2001 Merck&Co酯肽 米卡芬凈（micafungin)Funguard FK-436 日本2002 藤澤藥品酯肽 阿尼芬凈（anidurafungin)Eraxis LY-303366美國2006 Pfizer/Vicuron酯肽 合成抗真菌藥（3種）

伏立康唑（voliconazole）VfendTM UK-109496 美國2002 Pfizer三唑 磷氟康（fosfluconazole）Prodif UK-292663 日本2003 Pfizer三唑 泊沙康唑（posaconazole)Noxafil SCH56592 德國2005Schering-Plough 三唑 2000年以后上市抗真菌藥精選課件21念珠菌對常用抗真菌藥的敏感性菌種氟康唑 伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑氟胞嘧啶兩性霉素B棘白菌素類白念珠菌SSSSSSS熱帶念珠菌SSSSSSS近平滑念珠菌SSSSSSS~R光滑念珠菌S-DD~RS-DD~RS-DD~RS-DD~RSS~IS克柔念珠菌RS-DD~RSSI~RS~IS葡萄牙念珠菌sSSSSS~RSI:中介R：耐藥S：敏感S-DD：劑量依賴性敏感精選課件22一、非粒細(xì)胞缺乏患者念珠菌血癥的治療氟康唑

首日800mg(12mg/kg)

以后400mg(6mg/kg)qd棘白菌素類

卡泊芬凈首日70mg,以后50mgqd;米卡芬凈每日100mg;

阿尼芬凈首日200mg,以后100mg)qd(A2-Ⅰ)念珠菌血癥治療精選課件23重度和重癥患者,或最近使用過吡咯類的患者,推薦使用棘白菌素類(A2Ⅲ)分離的念珠菌對氟康唑敏感或病情穩(wěn)定的,可以從棘白菌素類改為氟康唑繼續(xù)治療(A-Ⅱ)光滑念珠菌感染,建議使用棘白菌素類(B-Ⅲ)。除非藥敏試驗敏感,否則不建議

改為氟康唑或伏立康唑(B-Ⅲ)精選課件24伏立康唑治療念珠菌血癥(A-Ⅰ),但與氟康唑相比并無優(yōu)勢。強烈建議非粒細(xì)胞缺乏的念珠菌血癥患者拔除靜脈置管(A-Ⅱ)。精選課件25二、粒細(xì)胞缺乏患者念珠菌血癥的治療建議使用棘白菌素類卡泊芬凈首日70mg,以后50mg;米卡芬凈每日100mg阿尼芬凈首日200mg,以后100mg兩性霉素B含脂制劑

每日3～5mg/kg(A2Ⅱ)。念珠菌血癥治療精選課件26近平滑念珠菌感染，推薦使用氟康唑或兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體作為初始治療(B-Ⅲ)克柔念珠菌感染，可選用棘白菌素類、兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體或伏立康唑(B-Ⅲ)建議拔除靜脈置管(B2Ⅲ)。精選課件27呼吸道分泌物分離到的念珠菌很少提示侵襲性念珠菌感染,----不需要抗真菌治療(A-Ⅲ)精選課件28對實體器官移植的患者，侵襲性念珠菌病好發(fā)于肝、胰腺和小腸移植，以肝移植風(fēng)險最高。推薦在肝(A-Ⅰ)、胰腺(B-Ⅱ)和小腸移植(B-Ⅲ)術(shù)后預(yù)防性選用氟康唑或脂質(zhì)體兩性霉素B，至少治療7～14天。念珠菌病預(yù)防性用藥精選課件29真菌的相關(guān)知識精選課件30精選課件31Trichophyton發(fā)癬菌Microsporum小孢子菌Epidermophyton表皮癬菌Aspergillus曲菌Zygomytes結(jié)合菌Fusarium鐮刀菌Histoplasma組織胞漿菌Blastomycas芽生菌Sporothrix孢子絲菌Coccidioides球孢子菌Cryptococcus隱球菌Trichospore毛孢子菌Candida念珠菌Dermatophyte皮膚癬菌Mold霉菌Dimorphicfung雙相真菌Yeast酵母菌FUNGI真菌分類精選課件322008年IDSA曲霉病臨床實用指南要點解讀精選課件33黑曲霉

青霉精選課件34協(xié)和醫(yī)院67株曲霉的種類精選課件35侵襲性曲霉病最常見依次為：

煙曲霉—黃曲霉—黑曲霉—土曲霉土曲霉通常對AMB耐藥分為：侵襲性，慢性，腐生性，過敏性易發(fā)展為預(yù)后極差的致死性肺炎精選課件36中性粒細(xì)胞缺乏HIV感染遺傳性免