1例下咽癌術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭病人的護(hù)理難點(diǎn)及對策

1例下咽癌術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭病人的護(hù)理難點(diǎn)及對策病案介紹病人周某某，男，77歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部包塊1+月”入院。病人有50年的吸煙飲酒史，戒煙戒酒1年。院外電子喉鏡檢查示，下咽部新生物。病理檢查示鱗狀細(xì)胞癌。人院診斷：下咽癌。查體：體溫36.（TC,心率86次/分鐘，呼吸20次/分鐘，血壓126/78niiiiHg。病人神志清楚，無氣緊，右側(cè)頸部觸及一包塊，質(zhì)硬，固定，無壓痛。完善術(shù)前檢查后，在全麻下行下咽惡性腫瘤切除術(shù)+氣管切開+游離皮瓣切取移植術(shù)+雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)+部分喉切除術(shù)。術(shù)后Cprini血栓危險(xiǎn)因素評分為5分（高危），Braden壓力性損傷危險(xiǎn)因素評分為13分（中危）。術(shù)后第3天，病人突感氣緊，遵醫(yī)囑予以氣管切開處面罩吸氧5L/min,安置床旁心電監(jiān)護(hù)示SP02波動在85%?92%之間。急查胸部增強(qiáng)CT示雙側(cè)胸膜腔少量積液，頸根部軟組織腫脹，內(nèi)少許積氣。急查血?dú)夥治鍪狙醴謮?0.4mmHg,二氧化碳分壓37.9mmHg。請ICU醫(yī)生會診后床旁安置呼吸機(jī)輔助呼吸，A/C模式，帶機(jī)順應(yīng)。術(shù)后第21天，復(fù)查血?dú)夥治鍪狙醴謮?2.9mniHg,二氧化碳分壓39.9mmHg。請呼吸治療師會診后順利脫機(jī)，病人自主呼吸狀態(tài)下生命體征穩(wěn)定,神志清楚，精神較好。術(shù)后28天，更換一次性塑料套管為金屬氣管套管，套管通暢在位，無呼吸困難，未發(fā)生壓力性損傷及深靜脈血栓，病人順利出院。護(hù)理重點(diǎn)重點(diǎn)1預(yù)防呼吸衰竭護(hù)理措施：.病人長期吸煙導(dǎo)致支氣管黏膜的纖毛運(yùn)動受損，使肺部排痰功能受損，術(shù)后容易導(dǎo)致肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。術(shù)前應(yīng)遵醫(yī)囑行肺功能檢測，了解病人肺功能受損情況。.維持溫暖濕潤的病房環(huán)境。病房溫度控制在20?22寸，濕度在50%?60%。.給予高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。.術(shù)后指導(dǎo)病人做深呼吸及咳嗽，使肺膨脹，預(yù)防肺部感染,促進(jìn)肺功能恢復(fù)。.適時拍背，通過胸壁振動氣道，使肺部痰液進(jìn)入主氣道,促進(jìn)痰液排出。方法：從下到上，從外到內(nèi)，避開脊柱，叩擊面積覆蓋前次面積的1/3,每次10?15分鐘，每分鐘120?180次。.遵醫(yī)囑予以霧化吸人，及時評估霧化的效果，并根據(jù)氣道濕化效果調(diào)整霧化的頻次。.做好液體管理，通過病人尿液的量及顏色、痰液的黏稠度調(diào)整液體輸入量。.責(zé)任護(hù)士做好病房巡視，按需吸痰。.肺功能較差的病人術(shù)后持續(xù)低流量吸氧，將氧飽和度維持在95%以上，如果達(dá)到呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)盡早使用呼吸機(jī)輔助通氣，避免呼吸衰竭加重。重點(diǎn)2肺功能鍛煉護(hù)理措施：.術(shù)前指導(dǎo)病人進(jìn)行縮唇呼吸鍛煉。縮唇呼吸配合胸式、腹式呼吸訓(xùn)練進(jìn)行，指導(dǎo)病人用鼻深吸氣后，憋氣約3秒，然后嘴唇縮成吹口哨狀，使氣體通過縮窄的口型緩緩呼出，吸氣與呼氣時間比為1：2或1：3,7?8次/分鐘，盡量做到吸氣深、呼氣慢，縮唇程度以不感費(fèi)力為宜，3?5次/天，10?20分鐘/次。.術(shù)前術(shù)后指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽排痰，取半坐臥位或坐位,身體稍向前傾，在吸氣末屏氣3秒，然后在呼氣的同時做爆發(fā)性咳嗽，讓氣流快速沖出氣道，3次/天，5?10分鐘/次。.術(shù)前術(shù)后指導(dǎo)病人進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，取半坐臥位，吸氣時腹部凸起，吐氣時腹部凹入，胸部盡量不起伏，3?5次/天，10?20分鐘/次。.術(shù)后指導(dǎo)病人盡早進(jìn)行活動，定時協(xié)助病人翻身、拍背、按摩、被動活動四肢。術(shù)后第1天，鼓勵病人床上活動（以四肢被動或主動活動為主），術(shù)后第2天鼓勵并協(xié)助病人下床活動，先坐立，再圍床欄步行，之后室內(nèi)慢走、室外慢走，循序漸進(jìn)，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。重點(diǎn)3呼吸機(jī)輔助呼吸時，維持有效通氣護(hù)理措施：.病人出現(xiàn)呼吸困難時，應(yīng)急查血?dú)夥治?，符合呼吸機(jī)輔助通氣標(biāo)準(zhǔn)時盡快使用呼吸機(jī)輔助通氣，改善低氧血癥，以免呼吸衰竭加重。.根據(jù)病人的意識、配合情況，選擇合適的呼吸機(jī)輔助呼吸模式及參數(shù)。.及時吸痰，清除呼吸道分泌物。.定時檢測氣管套管氣囊的壓力，防止輔助通氣時出現(xiàn)漏氣。.實(shí)現(xiàn)專人專護(hù)，觀察病人的神志情況、呼吸頻率、自主呼吸與呼吸機(jī)是否協(xié)調(diào)、氣道壓力變化與通氣量、血氧飽和度等的情況，在發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。.帶機(jī)的過程中病人出現(xiàn)血氧飽和度下降、呼吸機(jī)報(bào)警、煩躁不安等情況時，應(yīng)及時查找原因并處理。必要時聯(lián)系呼吸治療師處理。.定期監(jiān)測血?dú)夥治?，以便及時了解通氣效果，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及模式。重點(diǎn)4深靜脈血栓的預(yù)防護(hù)理措施：.使用Caprini血栓評估量表動態(tài)評估病人發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)程度，并根據(jù)結(jié)果制定預(yù)防措施。.向病人及家屬提供深靜脈血栓產(chǎn)生原因、癥狀、體征、預(yù)防方法、治療及預(yù)后的健康教育資料，使家屬參與深靜脈血栓的預(yù)防。.基本預(yù)防措施；術(shù)后返回病房即可指導(dǎo)病人床上活動，可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的跖屈和背伸運(yùn)動、足外展運(yùn)動、腿的抬高運(yùn)動等,增進(jìn)下肢血液循環(huán)。術(shù)后24小時鼓勵病人下床活動。.機(jī)械預(yù)防。(1)雙下肢穿加壓彈力襪，加快下肢靜脈血液回心，減少血液淤滯。(2)遵醫(yī)囑使用抗血栓壓力泵。抗血栓壓力泵的循環(huán)壓力和人體的血流速率相符，從而產(chǎn)生如同肌肉收縮和舒張的作用,加速局部血液回流，預(yù)防血栓的形成。.飲食指導(dǎo)。進(jìn)食清淡、易消化、富含維生素及低脂肪食物。.關(guān)注病人尿量及尿液的顏色，保證足夠的水分?jǐn)z入，避免出現(xiàn)血液黏稠。重點(diǎn)5壓力性損傷的預(yù)防護(hù)理對策：.向病人及家屬進(jìn)行預(yù)防壓力性損傷的健康宣教。.保持病人床單清潔、平整、無渣屑，減少其對局部的摩擦。.對于壓力性損傷高危病人，制訂翻身計(jì)劃，每隔1?2小時協(xié)助病人翻身一次，翻身時勿拖拽病人。.病人臥床時床頭抬高的角度不能超過30°,側(cè)臥時身體與床的夾角不能超過30°,以減輕受壓部位的壓力。.身體空隙加軟枕，以加大支撐面，減少骨隆突處及支撐區(qū)的壓力。.必要時對骨隆突處等容易發(fā)生壓力性損傷的部位予以水膠體敷料保護(hù)。.用溫水和中性清潔劑清潔皮膚，及時更換汗?jié)竦谋环３制つw清潔干燥。.保證充足的蛋白質(zhì)和適當(dāng)?shù)囊后w攝入。.避免皮膚過度潮濕或者干燥，干燥時可適當(dāng)涂擦保濕霜。護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與啟示下咽癌是耳鼻喉科常見的重癥疾病之一，一般多發(fā)于老年男性，病人有長期吸煙史，手術(shù)時間長，肺部基礎(chǔ)疾病多，病人術(shù)后痰多，易造成術(shù)后呼吸困難或呼吸衰竭。針對此類病人，術(shù)前應(yīng)完善肺部功能檢查，必要時請呼吸科醫(yī)生會診，進(jìn)行肺部功能鍛煉，術(shù)后評估病人疼痛分級，按級實(shí)施疼痛管理。鼓勵病人咳嗽及排痰，對咳嗽排痰困難者給予翻身拍背及氣道濕化。當(dāng)發(fā)生呼吸衰竭時，應(yīng)盡早使用呼吸機(jī)輔助通氣。當(dāng)病人發(fā)生呼吸衰竭使用呼吸機(jī)輔助通氣時，應(yīng)做好呼吸機(jī)的管理工作，根據(jù)病人的呼吸情況設(shè)置呼吸機(jī)的參數(shù)和通氣模